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取三明治之象解讀寒熱“分層”

三明治是一種食品,用兩層面包夾着中間的肉和菜制成。三明治這個“象”有兩個要點:1.分層;2.内外兩層一緻,中間層不同。

對于複雜疾病,我們要知道所有層面的症狀都是真的,是機體真實的自我表達,複雜疾病的病機應從整體思考。筆者常将複雜疾病的病機分為三層:“上和表”、中、“下和裡”。臨床多見表裡兩層寒夾着中間一層熱,對于不同層面同時進行治療的方法,我們稱之為“三明治治法”。下面舉一則案例加以說明。

患者劉某某,女,68歲,患銀屑病4年餘。患者4年前無明顯原因頭部出現黃豆大小鮮紅色斑丘疹,伴有瘙癢,無鱗屑及滲液,于當地中醫診所服用中藥(具體不詳)後皮損消退。一周前患者因飲食不當,出現全身散在大面積斑片狀斑丘疹,色紅,較密集分布在胸腹部及四肢,身上皮損較厚,上布白色片狀鱗屑,瘙癢明顯,間有抓痕,脈左關細弦,右關細弦滑,舌尖紅,舌苔白膩,舌下淡凝。除皮損外,該患者還存在以下問題:怕冷,不易出汗;口幹口苦,大便1~2天1次,偏幹不暢;腹部及下肢涼。

該患者症狀較為複雜,對其病機進行分層:最表層為寒濕郁于肌表,腠理閉塞,故怕冷、汗不得出;中間層為飲食不當使代謝産物堆積,郁而化熱,郁熱不能及時、順利外洩,故口幹口苦、便幹不暢;最裡層為寒邪内侵髒腑損傷陽氣,不能溫煦、運化,故腹部及雙下肢涼。辨證為表閉熱郁、運化不足,且表裡兩層寒較輕,中間層郁熱明顯。用三明治治法進行治療,方選麻黃附子細辛湯三藥各3g,加滑石30~60g、生石膏30~60g。針對表層的寒,用麻黃、細辛開腠理、散寒;針對中間層的郁熱,予滑石、石膏清郁熱、散郁結;針對最裡層的寒,以附子溫運助陽。運用三明治治法,使方機與病機絲絲入扣。治療一段時間後,患者病情好轉:怕冷減輕,出汗可控;口幹口苦好轉,大便可;腹部及下肢較前溫熱,皮損也明顯變薄、消退,無瘙癢。

除此之外,臨床也見表裡兩層寒較重、中間層熱較輕的情況,常用小青龍加石膏湯治療。藥物組成:麻黃3g,半夏3g,赤芍3g,幹姜3g,甘草3g,桂枝3g,五味子3g,細辛3g,石膏2g。其中麻黃、桂枝、細辛針對表層的寒,赤芍、石膏針對中間層郁熱,幹姜、半夏、五味子、甘草針對裡層的寒。臨證有很多複雜方劑都是兼顧兩層或三層之法。

綜上,關于複雜疾病治療的象與三明治相類有兩個要點:1.分層——“上和表”、中、“下和裡”;2.表裡兩層一緻——偏寒,中間層不同——郁熱。對于複雜疾病的治療,需察機用藥,将其病機細分為多個層面,針對不同層面進行分析,進行“全層次辨症”,治療要着眼全局“全方位治療、瞄準點突破、目标法用藥”。“三明治治法”隻是“全層次辨症、全方位治療、瞄準點突破、目标法用藥”的一種初步嘗試,目前在臨床上已取得滿意效果,希望為臨床複雜疾病的治療提供新思路。(楊婉...)

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