醫院安全隐患報告制度

為加強醫院安全管理，預防重大事故對醫院和患者造成的傷害，不斷提升醫院的醫療質量和管理水平，增強醫務人員的風險防範意識，鼓勵醫院全體員工參與病人的安全管理，不斷提高醫院管理質量，特制訂此制度，請遵照執行。

一、目的

1．增強風險防範意識，提高風險防範能力，最終實現保障在院患者的健康和安全。

2．通過鼓勵報告醫院的安全隐患，鼓勵全體員工參與病人安全管理，不斷提升醫院的醫療質量和管理水平。

3．收集安全隐患事件的信息，進行趨勢分析和個案分析，發布警示信息，提出整改建議，通過持續質量改進，實現醫院的安全目标。

二、原則

建立安全隐患報告制度要堅持行業性、義務性、保密性、鼓勵性、真實性和公開性的原則。

1．行業性：是僅限于醫院内與患者安全有關的部門，如臨床、醫技、護理、院感、後勤保障、和安全生産等相關責任部門。

2．義務性：醫院各科室、部門和個人有參與的義務，提供信息報告是各臨床醫技科室和報告人的義務行為。

3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，各受理部門和管理人員将嚴格保密。

4． 非懲罰性：報告内容不作為對報告人及其科室或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

5．真實性：保證信息的可靠性。

6.公開性：安全信息在院内相關部門公開和公式，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的内容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

三、安全隐患定義與範圍

1．安全隐患是指在醫院範圍内發現任何可能引發不安全的事件。

2．安全隐患内容涵蓋醫療、護理、醫院感染、藥品、醫療器械和醫療設備、公共設施、後勤保障、治安和其他事件。

四、報告程序和處理流程

1．當發現安全隐患後，由報告人或科室填寫書面安全隐患報告，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等内容，重大事件、情況緊急者應在處理的同時及時上報相關職能部門。

2．醫療有關内容報告醫務科，護理有關内容報告護理部，醫院感染有關内容報告醫院感染辦，藥品不良反應報告藥劑科，醫療器械和醫療設備有關内容報設備科，公共設施有關内容報告總務處，治安消防有關内容報告保衛科。

3．職能部門接到報告後主動與報告人聯系，了解情況，作出初步分析，必要時組織專家論證會，提出改進建議，然後反饋給報告人或科室。立即調查分析事件發生的原因、影響因素并制定改進措施。

4．各相關職能部門每月将接到的安全隐患報告彙總後上報給分管院領導，并提出整改建議，整改落實情況列入科室綜合目标管理考核和年終的科主任考評内容。

5．如遇大型設備停機、重大醫療糾紛、重大突發公共衛生事件由當事科室負責人及職能部門直報院長、書記。

五、獎勵機制

每年由醫院對安全隐患報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報院長辦公會通過。

1．對收集到的安全隐患信息進行分析，提出好的建議被醫院采納的，給與表揚與獎勵。

2．對及時整改和持續改進的部門和個人給予表揚與獎勵。

醫療風險防範及應急處理預案

為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，适應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展，并根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》 ，制定醫療風險防範及應急預案。我院各醫療及相關醫技科室必須嚴格執行。

防範預案

一、總則

1.醫療.醫技及相關科室必須圍繞醫療質量保障工作建立.完善并落實各項規章制度。

2.各種搶救器械設備要處于備用狀态，可随時投人使用。根據資源共享.特殊急救設備共用的原則，醫務處有權根據臨床急救需要進行調配。

3.全體醫務人員要有大局意識，科室之間.醫護之間.臨床醫技之間.門診與急診之間.門急診與病房之間應相互配合。

4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁诽謗他人，擡高自己的不符合醫療道德的行為．

5.禁止在診療過程中.手術中談論無關或不利于醫療過程的話題．

6.嚴格執行首診負責制，嚴禁推诿病人。

7.任何情況下，進修及實習醫師均不得獨自參加各種會診。

二.加強對下列重點病人的關注與溝通：

1.低收入階層的患者。

2.孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

3.自費患者。

4.在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者．

5.預計手術等治療效果不佳或預後難以預料者。

6.本人對治療期望值過高者。

7.交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。

8.發生院内感染者。

9.病情複雜，可能發生糾紛者。

10.住院預交金不足者。

11 .已經産生醫療欠費者。

12.需使用貴重自費藥品或材料者。

13.由于交通事故有可能推诿責任者。

14.經他人介紹者。

15.患者或家屬具有一定醫學知識者。

16.艾滋病患者。

三、常規要求

1．已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得随意解釋病情。

2．所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預計醫療費用，要留有充分的餘地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。

3．各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預後有重要指導意義的各項檢查及化驗，包括陽性結果及有鑒别診斷意義的陰性結果，應認真分析，所有資料需妥善保管。

4．合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預防性使用。

5．重視院内感染的預防和控制工作，充分發揮各科院内感染監控小組的作用，對于已經發生的院内感染及時報卡，不得隐瞞，服從專業人員的技術指導。

6．輸血時必須進行HIV、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血後的血袋交由輸血科統一保管七天後方可銷毀。

7．各醫技科室在關鍵部位，必須配備搶救設備，并保證随時可用；在接到急診檢查申請後必須盡快安排。急診化驗必須在接到标本後30 分鐘内出具結果（個别檢查項目除外）。急診患者床旁X 線檢查20 分鐘到位，30 分鐘出（口頭）報告。急診患者床旁B超檢查20 分鐘到位，10 分鐘出報告。

8．藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

四、特殊要求

1．流産手術前必須進行B 超檢查，對疑似異位妊娠、不全流産更應提高警惕做相應檢查。

2．兒科對于顱内出血及早産兒必須向家屬交待今後生存質量問題。

3．各手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術适應症．禁忌症，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。

4．介人治療使用一次性貴重耗材，醫師護士雙方簽字，并将一份條形碼貼到病曆中，一份導管室保留。

5．凡我院新開展的手術和項目，必須書面向醫務科申報，批準後用于病人。

6．涉外醫療或邀請非本院醫師必須履行正當手續。

五、病曆書寫

嚴格按照《 醫療事故處理條例》 、《 中華人民共 和國執業 醫師法》 、《 病曆書寫規範》的要求進行書寫，嚴禁塗改、僞造、隐匿和銷毀病曆。

（一）住院病曆

1．病曆首頁的填寫必須按照衛生部有關規定及我院的實施細則進行填寫。病曆質控醫師以及病曆質控護士必須及時檢查病曆質量。

2．科主任對病曆終末質量負責，病房主治醫師對運行病曆質量負責。

3．病曆書寫者必須認真對待病案室簽反饋的信息，及時對病曆進行完善。

4．住院病曆必須在24 小時之内完成，首次病程必須在8 小時内完成。

5．主治醫師必須在48 小時内對新入院病人進行查房，并在病曆中體現查房意見。

6．急診病人入院3 天之内．門診入院病人7 天之内必須有副主任醫師查房，并在病曆中體現。

7．住院病曆的其他内容參照我院其他有關規定執行。

8．主治醫師對終末病曆的簽字必須在病人出院的同時完成。

9．科主任的終末病曆簽字必須在病曆出院上架之前完成。

10．死亡病曆讨論必須在一周之内完成。

11．手術後首次病程必須在手術後即時完成，手術記錄在術後24 小時由術者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者應審閱記錄并簽字。

12．搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結束後6 小時内據實補記，并加以注明。

13．各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

14．避免患者及親屬接觸、翻閱病曆，以免造成丢失和塗改以緻責任不清。

（二）門診病曆

包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等内容。

1．保證“三次确診率”，對于兩次就診不能明确診斷的患者，必須請專科專家會診。

2．處方書寫必須符合規定。

3．門診病曆及檢查．圖像資料由病人保管。

4．節假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。

六、收治病人

1．病人實行急診優先．專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

2．對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發點，不得以各自借口拒收病人。

3．凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。

4．病人在辦理住院手續時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人履行在院期間的知情權及選擇權。

七、三級查房及會診：

1．查房制度是保證醫療安全，防範醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行“三級醫師查房制度”。

2．對于普通病人，住院醫師每日查房兩次，主治醫師每日查房一次，主任（副主任）醫師每周查房1-2次。

3．對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。

4．杜絕重術前、術中，輕術後的現象，對于術後病人，主刀醫生應及時查房巡視。

5 ．對于危重病人和病情複雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織全院會診。

6．急會診必須在15分鐘内到位。

7．涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療産生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫務科或院總值班的協調。

八、術前讨論

1．2類以上住院擇期手術必須經過術前讨論，病曆中要有詳細記錄，術者必須參加。

2．禁止以術前讨論代替三級查房。

3．非計劃再次手術或兩科以上同時上台的術前讨論必要時要通知醫務科參加。

九、病人的知情同意内容如下：

l．目前的診斷、拟實施的檢查、治療措施、預後、并發症、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。

2．檢查治療有可能産生的不良後果以及為矯正不良後果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

3．手術中需留置體内材料。

4．醫療費用的情況。

5．手術、麻醉及其他非護理性有創作性操作的實施。

6．手術過程中發現與術前診斷不一緻的病竈。

7．術中需切除術前未向患者及家屬交代的器官組織時。

8．分娩方式的選擇。

9．對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序對生殖功能影響者。

10．危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

11．輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。

12．新生兒顱内出血、早産兒今後生存質量。

13．其它需患者或家屬了解的内容均應有文字記以及患者或受權人簽字。應急處理預案。

一、發生醫療事故争議時，啟動本預案。

二、一旦發生醫療事故争議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫務科，夜間為總值班，不得隐瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導緻的醫療事故争議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

三、由醫務科會同科主任共同查找原因。

四、由醫務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級别醫生。

五、科主任與醫務科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

六、由醫務科根據患者或家屬的要求決定封存《 醫療事故處理條例》 所規定的病曆内容。

七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良後果，醫務科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院指定相關部門保管。

八、如患者死亡，如對死亡原因有争議的，應建議患者家屬在48小時内屍檢，病曆上應有記錄。

九、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

十、當事科室須在24 小時内就事實經過寫出書面報告上報至醫務科，并根據要求拿出初步處理意見。

十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

十二、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚衆鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

本預案自公布之日起試行，由醫務科負責解釋。

本預案法律及部門規章依據：

1．《 中華人民共和國執業醫師法》

2．國務院《 醫療機構管理條例》

3．國務院《 醫療事故處理條例》

4．衛生部《 病曆書寫暫行規定》

5．衛生部《 醫療機構病曆管理暫行規定》