老中醫臨床醫案彙集

劉茂才 1937年10月生，廣東興甯人，全國名中醫、廣東省名中醫，主任醫師 、教授、博士生導師。享受國務院特殊津貼，兼任中華中醫藥學會腦病分會終身名譽主任委員等，是國家人事部、衛生部、國家中醫藥管理局确定的第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。擅長中醫藥診治神經内科及其他内科疾病，如中風（腦梗塞、腦出血等）、眩暈、頭痛、癡呆、癫痫、顫證、失眠、郁證等。

補氣血益肝腎滌痰活血治療癡呆案 【基本資料】

羅某某，男，61歲，籍貫：廣州蘿崗。

【發病過程】

患者羅某某，近事遺忘6月餘，神疲乏力，反應遲鈍，言語不利，生活起居不能自理，未予系統治療。近期加重，伴頭暈頭痛、痰多難咯、下肢浮腫等症，故而來診。

腦出血病史。

【首診證候】 初診（2014.09.24）： 記憶力下降，反應遲鈍，言語含糊，頭暈頭痛，喉間有痰難咯，口幹飲水多，無飲水咳嗆，雙下肢浮腫、乏力，納差眠可，小便黃，大便次數多，量少，時爛時硬，舌淡暗，苔少，脈弦細。
【辨證論治】
本證主要為精、血、氣虧損不足，使髓海失充、腦失所養，諸邪内阻，上擾清竅，終緻神明失用，癡呆遂生。 以氣血虧虛、肝腎不足為根本，痰瘀阻滞清竅為标，因此治以補氣血、益肝腎，滌痰活血。 四診合參，當為癡呆，證屬氣血不足、痰瘀阻竅，以補氣血、益肝腎，滌痰活血為法 ，拟方如下： 黃芪45g，黨參20g，天麻10g，鈎藤20g， 杜仲20g，牛膝15g，法半夏15g，生山萸肉15g， 三七片10g，茯苓15g，芡實15g，山藥15g。 水煎内服，共14劑。 另：益腦康口服液1支 口服 每日3次，共14天。
【随診過程】
二診（2014.10.08） 現患者精神較前好轉，反應及活動較前稍靈活，食欲漸開，餘症狀同前。 慮其中土漸實，故前方去三七片、茯苓、芡實、山藥，加石菖蒲、制遠志、巴戟天以增滌痰醒腦開竅之力，繼服七劑。 同時改益腦康口服液為癡複康口服液。
三診（2014.10.22） 患者經治逾月，現精神好轉，雖仍有記憶力下降，但頭暈頭痛消失，雙下肢未再有浮腫，納眠可，二便基本正常。 效不更方，囑繼以上方（或制為蜜丸）長期服用，定期門診複診。
【按語】 癡呆多見于老年人，《本草備要》： “人之記性，皆在腦中。小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也。” 人之老年，多有不同程度的氣血虧虛和精氣不足，這正是中風後癡呆發病的主要内因。氣、血、精虧損不足，使髓海失充、腦失所養及風、火、痰、瘀諸邪内阻，上擾清竅，清竅受蒙乃其主要病機。氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血行滞澀；脾運不健，聚濕生痰，痰濁内停，又可反過來阻滞氣機，緻氣血運行不暢，痰瘀互生，迷蒙清竅；腎精不足，陰陽失調，精虧于下，而陽浮于上，或精血虧少，水不涵木，風陽内動，緻體内風、火、痰、瘀相互為患，激動氣血上逆于腦，腦絡為之不利，加之腎精不足，髓海空虛，清竅失養，終緻神明失用而靈機記憶皆失，出現神思遲鈍、遇事善忘等癡呆症狀。
劉教授往往在治療此病時善于抓住老年體衰，氣血虧虛，腦髓失養，腎虛髓空為本，痰瘀留滞腦髓，迷蒙清竅為标這一特 點，治療上重在補氣血、益肝腎，滌痰活血為主。擅用廣東省中醫院研制的癡複康口服液，内有北芪、邊條參、當歸、紫河車、巴戟天等配制而成，在臨證過程中，又往往抓住大補氣血，兼以滌痰活血通絡的大方向，重用北芪以大補氣血，同時配用杜仲、牛膝、女貞子、菟絲子、山茱萸等以填益精髓，予半夏、石葛蒲、遠志等以加強滌痰通絡開竅之力度，屢收良效。■
補養肝腎養心安神治療不寐案

【基本資料】

楊某某，女，69歲，籍貫 廣州。 【發病過程】

患者楊某某，反複失眠5年餘，每晚入睡3-4小時，早醒，持續門診中藥湯劑及西藥治療，症狀有所反複。現精神疲倦，脾氣急躁，納一般，便溏，進食油膩食物後尤甚。

【首診證候】

初診（2013.10.16）：失眠 ，精神疲倦，脾氣急躁，口幹口苦，納一般，無腹脹痛，無暖氣，便溏，進食油膩食物後尤甚，小便可，舌暗紅，苔薄白微黃，脈弦細。

【辨證論治】

四診合參，當診為不寐（肝脾腎不足），以健脾養肝腎、清心安神為法，予口服益智健脾膠囊，另拟方如下：

太子參15g，茯苓15g，蓮子15g，芡實15g，白芍15g，首烏藤30g，糯稻根15g，麥冬10g，生山萸肉10g，合歡花10g，丹參10g，甘草5g。水煎内服，日一劑，共14劑。

【随診過程】

二診（2014.11.6） 藥後精神狀态好轉，仍眠差，入睡3-4小時，早醒，無心悸氣促，平素脾氣急躁，易緊張，無口幹口苦，納可，無嗳氣，無腹脹痛，大便爛，稀水樣，小便可，舌暗紅，苔白，脈弦細。

中藥處方中，太子參改為北沙參，茯苓改為茯神，去蓮子、白芍、首烏藤、生山萸肉、丹參、甘草，加有瓜石斛、酸棗仁、制遠志、百合、女貞子，去清熱之力而增滋陰養肝、甯心安神之效，加薏苡仁、山藥以健脾滲濕止瀉。

三診（2013.11.27）

藥後睡眠狀況未見改善，難入睡，精神狀态一般，偶有咽痛不适，稍口幹不欲飲，無口苦，二便調，舌暗紅，苔白，脈弦數。

中藥處方改回初診首方，并加大丹參用量，改糯稻根為浮小麥，去茯苓、芡實、首烏藤、甘草，加五味子、龍齒、百合、有瓜石斛，增加清熱滋陰、潛鎮安神之效。

四診（2013.12.11） 服藥後睡眠狀況明顯改善，入睡時間增加，每晚入睡5-7小時，早醒，精神狀态一般，餘症同前，舌暗紅，苔薄白，脈弦數。

繼續予上方加減繼服兩周，睡眠改善，諸症向好。

【按語】 不寐在《内經》稱為“不得卧”、“目不瞑”，認為是邪氣客于髒腑，衛氣行于陽，不能入陰所得。《類證治裁·不寐》雲：“ 陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也 。” 不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。 一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。 其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關。 因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。 而陰陽氣穴之來源，有水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養； 受藏于肝，則肝體柔和； 統攝于脾，而生化不息； 調節有度，化而為精，内藏于腎，腎精上奉于心，心氣下交于腎，則神志安甯。 明·戴元禮在《證治要訣·虛損門》中提出 “年高人陽衰不寐” 之論；清代《馮氏錦囊·卷十二》亦提出 “壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知。” 本例患者，年邁體虛，年過七七，太沖脈衰少，肝腎虧虛，心神失養，以本虛為主，故治以補養肝腎、養心安神為法，收效良好。

方中生山萸肉、芡實、白芍、麥冬補養肝腎、滋陰養血甯心，太子參、茯苓、甘草健脾益氣甯心，首烏藤、合歡皮甯心安神，佐以蓮子、糯稻根、丹參以清心除煩。對于此類長期頑固性不寐患者，臨床多方治療效果不佳，伴有舌質偏暗，劉茂才依據古訓“頑疾多瘀血”的觀點，可在方中少佐祛瘀之品，共奏活血化瘀、通絡甯神之效。■

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肝陽暴漲，風火相煽型頭痛案 【基本資料 】

胡某某，女，46歲。

0 1 【發病過程】

以“頭痛2周”為主訴就診，述兩周前晨起左側枕部脹痛，連及同側頸項，時伴有牽拉感，并未在意。第二日晨起頭疼加劇，由枕部向同側頂颞部波及，呈脹痛。遂到社區醫院門診就診，予查頸椎片以頸椎病診治，經治療後效果不明顯，當天頭痛繼續加重，整個頭部脹痛，如爆炸樣，兩太陽呈跳動感，伴有惡心，甚至嘔吐，繼續于當地社區醫院門診靜點對症處理，經全面常規檢查，排除顱内器質性病變，診斷“偏頭痛”。

連續一周治療頭痛并未緩解，遂至我院就診。

0 2 【首診證候】
初診： 頭痛如爆，呈麻脹感，以兩側枕颞部為着，伴有搏動感。目脹如脫，視物昏蒙，心煩惡心欲吐，徹夜難眠，平素無所苦。舌質淡紅，苔薄，脈沉緩。
0 3 【辨證論治】

中醫診斷為頭痛，初診辯證為肝陽暴漲，風火相煽。考慮腦為清空之府，依據症狀當屬肝陽暴漲，風火相煽，擾及清空所緻。以重鎮平肝潛陽，柔肝熄風和胃為要，予以鎮肝熄風湯加減：

代赭石30g，懷牛膝20g，白芍30g，生龍骨30g（先煎），生牡蛎3g克（先煎），茵陳10g，川楝15g，麥冬20g，半夏15g，茯苓20g，夏枯草30g，九節茶20g，延胡15g，甘草5g。3劑，水煎服。并予以二十五味珊瑚丸口服。

予以鎮肝熄風湯加減後痛勢不減。
0 4 【随診過程】

二診

3劑後頭痛如初，無效，經反複詢問病人患病之初感冒兩次，近一周除頭痛系列症狀外，主要是眼脹如脫，頭昏眩，口苦甚，泛惡，每日狀若感冒，但無發熱惡寒，舌脈如前。

此為少陽證。治以和解少陽，舒肝和胃之法。予以小柴胡湯加減：

柴胡15g，黃芩15g，半夏15g，黨參15g，白芍15g，青皮15g，陳皮10g，川楝15g，延胡15g，炙甘草10g，生姜3片（自備），大棗2枚，7劑，水煎服。

《傷寒論》263條“少陽之為病，口苦，咽幹，目眩也”，當知其為太陽少陽傳變，故辯證為少陽證，治以和解少陽，舒肝和胃之法。予以小柴胡湯加減。7劑愈。

三診

頭痛眼脹已緩解，頭部昏沉感已好轉，仍口苦，二目仍有脹之象。考慮藥已中病，再守原方7劑。藥後諸症盡釋，如常人。
0 5 【按語】

偏頭痛不屬于疑難病，但是難治病。中醫藥對此病确可突出特色，彰顯優勢。通過對本醫案的回顧有兩點可資借鑒。

1、臨證不可先入為主，偏執一證。西學東漸，中醫受現代醫學的影響，尤其中西醫結合思維的人士更是臨證時多從西醫病名入手，某某病某某證用某某方，一線貫穿，當今教材莫不如此。導緻中醫辯證論治特色在褪色。臨床遇病憑多年經驗往往先入為主，偏執一證。

該醫案患者發病突然，頭脹痛如爆，以兩側枕颞部為着，目脹如脫，視物昏蒙，心煩惡心欲吐，舌質淡紅，苔薄，脈沉緩。單憑上述症狀很容易認定為肝陽上亢，擾及清空。以此法，鎮肝熄風湯藥後無效。經詳細詢問方知遺漏了重要的佐證：病初感冒兩次，頭痛伴有頭昏眩，口苦，泛惡等症。此為少陽證，以此再進小柴胡湯則愈。由此，望聞問切四診合參不可偏廢。尤其問診，患者大多不能很準确的把病情描述清楚，醫者臨證時圍繞主症多問一句要比少問一句為好。此教訓值得銘記！

2、 抓主症，細斟酌，參悟經典。 該患者的臨床主症是頭脹痛如爆，以兩側枕颞部為着，目脹如脫， 頭昏眩，口苦，泛惡等症。 《傷寒論》263條“少陽之為病，口苦，咽幹，目眩也。” 又 96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，…… 小柴胡湯主之。” 依據上述兩條不過口苦、目眩、喜嘔三症狀。盡管有“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”之說，但尚缺乏充分說辭，如何斷得少陽證？根據兩點：一方面，從六經傳變規律來判定。少陽證是居于太陽陽明之間的半表半裡證，多由太陽病不解轉屬而來，當然也可少陽本經自病。該患病初有兩次感冒，先是頸項拘急疼痛，最後波及全頭脹痛。由此可知，此少陽證當為太陽傳變而來。另一方面，從病勢分析。少陽居于太陽陽明之間。少陽經外則太陽，内則陽明，在兩經的夾層之間，若邪居少陽，不能外達太陽内入陽明，隻能循少陽經層面向上湧動。該患發病突然，傳變快，邪氣盛，病勢強，加之頭為清空之府，無處宣洩，所以主要表現為頭痛如爆，脹痛不已，目脹如脫，頭昏蒙等症。因此辨證準，方能起效，寥寥幾味而愈大症。辨證準，經方才可治大病。■

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滋補肝腎，益氣養血法治療眩暈 【基本資料】 周某某，女，69歲，籍貫江西上饒，2012年10月17日來診。
【發病過程】
反複頭暈30年。 【首診證候】 刻下見： 頭暈，伴耳鳴、多汗、心慌、乏力，遇寒可誘發。遇風、陰雨天可出現皮膚水腫，易發口瘡、牙痛，納可，寐差，二便調，舌淡紅，苔薄黃膩。未詢及高血壓病史。 【辨證論治】
四診合參，診為眩暈，證屬肝腎氣血虧虛。以滋補肝腎，益氣養血為法。 拟方如下： 黃芪（北芪）45g，黨參（熟黨參）20g，天麻15g， 生山萸肉15g，石菖蒲15g，白術10g， 竹茹15g，茯苓（雲苓）15g，芡實15g， 制何首烏15g，女貞子（鹽女貞子）15g，麥冬10g。 水煎内服，共7劑。

另：複方北芪口服液1支，每日3次；銀杏葉滴丸5丸，每日3次。

【随診過程】
二診（2012.10.24） 上方服7劑，藥後心慌好轉，仍頭暈，但較前減輕，口微幹，納可，寐可，大便可，小便調。 舌淡紅，少許齒印，苔黃白膩，脈弦細。 調方如下： 患者舌苔由黃轉白，熱象較前減輕，可去麥冬、竹茹、芡實，加川芎、巴戟天、淫羊藿以期陽中求陰，陰陽并補，增強腎中動力以助氣血之生化。
三診（2012.10.30） 服藥14劑，患者頭暈緩解明顯，現頭部少許昏沉感，晨起明顯，無耳鳴，雙耳無堵塞感，無聽力減退，無頭痛，睡眠較前好轉,多汗畏寒，納可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。 調方如下： 患者現畏寒汗出明顯，可在上方基礎上易女貞子為益智仁，并加用鹿角霜、浮小麥以助陽實衛斂汗。
四診（2012.11.07）

頭暈、畏寒汗出、睡眠等好轉明顯，近期有口瘡，去鹿角霜，加麥冬滋陰清熱，餘無不适，獲效守方繼服14劑，鞏固療效。

中成藥補中益氣丸、複方北芪口服液可長期服用，随訪數月眩暈未再發作。

【按語】 近年來，随着生活水平的提高，生活方式的改變，工作壓力的加大，眩暈的發病率逐年增加。 中醫文獻中對其的病因病機、治法方藥有着非常豐富的論述，古代醫家對其的論治不外以下幾個方面： 1. 從痰論治，代表人物當屬朱丹溪，其在《丹溪心法·頭眩》中有雲： “頭眩，痰挾氣虛并火，無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。” 2. 從痰瘀論治，由于津血同源必然緻痰瘀相關，張仲景雲： “血不利則為水。 ”痰瘀常伴随出現，治痰不忘瘀是論治眩暈的重要方法。 3. 從風論治，《素問·至真要大論》就提出 “諸風掉眩，皆屬于肝。” 引起眩暈的風，既可以從外感受的風邪，更多的是由于氣血陰陽失調而引動的内風。 4. 從火熱論治，頭為諸陽之會，火性炎上，同氣相求則易上擾清竅，肝陽上亢，風火生眩也是非常常見的。

5.從虛論治，臨床上眩暈多與虛有關，張景嶽最早提出“無虛不作眩”，并認為眩暈因虛所緻者十有八九，尤其是老年人肝脾腎三髒功能逐漸衰退，非補不能從根本上治眩。

劉老也認為老年人腦病的發生多與肝脾腎虧虛，腦髓漸空相關，故多以補立法，在此基礎上根據兼夾的不同病理産物佐以熄風、滌痰、活血通絡之藥，用之臨床多有良效。 本案患者表現出陰陽兩虛之象，痰瘀象不顯，初診時舌苔少許黃膩，考慮此時尚存在虛熱之邪，患者平素易發口瘡、牙痛也說明患者易生虛熱之邪，故組以山萸肉、女貞子、制首烏、芡實滋補肝腎之陰為先，并稍加竹茹、菖蒲清熱化濕開竅，待至二、三、四診時，患者舌苔轉白，熱象已除，此時兼顧患者陽虛之本，加用淫羊藿、鹿角霜、巴戟天等暖腎之品以陽中求陰，陰中求陽，陰陽并補； 用黨參、白術、茯苓等取四君子之意補養後天以助氣血生化，并重用黃芪益氣升提載氣血上達腦竅。 先後之本得補，病本得除，佐以天麻、川芎等治眩暈之要藥則面面兼顧，療效确切。 ■

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補氣活血化痰通絡治療中風

【基本資料】

張某某，男，55歲，廣東人。

【發病過程】

患者張某某，既往腦出血恢複期病史，現遺留左側肢體拘急癱瘓，曾多方治療效果欠佳。

【首診證候】

2013年12月4日初診： 證見左側肢體拘急癱瘓，口角時有流涎，神疲乏力，偶有頭暈，昏沉不适，無口幹，納眠可，二便調，舌紅，苔薄白，脈弦細。

【辨證論治】

西醫診斷為腦出血恢複期；中醫診斷為中風—肝腎虧虛，痰瘀阻絡。

對于本病的診療，劉茂才教授認為，中風發病不外乎本虛标實，本虛多為肝腎虧虛，氣血不足，标實主要表現為“風、火、痰、瘀”。“邪之所湊，其氣必虛”，疾病纏綿不愈，表明正不能勝邪，故強調“久病屬虛”。

另外，中風病後多呈現一系列陽亢、血瘀、痰盛等“邪實”現象，整個過程貫穿着“本虛邪實”。其關鍵在于補虛瀉實，調整陰陽。治療立法上則應遵循“急則治其标，緩則治其本”，祛邪安正，益氣活血，化痰通絡。

此患者四診合參，診為中風（肝腎虧虛，痰瘀阻絡），以補益肝腎，益氣活血，化痰通絡為法，拟方如下：

黃芪45g，太子參20g，生山萸肉15g，女貞子15g，益母草15g，赤芍15g，牡丹皮15g，法半夏10g，膽南星10g，土鼈蟲10g，寬筋藤20g，甘草5g。水煎内服，共7劑。

【随診過程】

二診（2013-12-11）

肢體拘急不适感較前減輕,舌淡紅，苔薄白，脈弦。加重黃芪用量繼續加強補氣之效，加丹參以加強活血化瘀之力，加伸筋草以舒筋活絡，通行血脈。繼服14劑。

三診（2013-12-25）

肢體拘急不适感較前明顯好轉，晨起偶有口幹，無口苦，納眠可，小便調，大便幹。舌紅，苔白，脈弦。加北沙參以滋陰清熱，加火麻仁潤腸通便，并求上病下取，利于醒腦通脈。繼服14劑。

【按語】

劉教授認為，中風之發病多為老年人，病理基礎多為肝腎虧虛。因肝腎虧虛，則肝陽易于上亢，複加飲食起居不當，情志刺激或感受外邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻。本患者中風後遺留左側肢體拘急不适，為風痰橫竄經絡，血脈瘀阻，氣血不能濡養機體之征。病機關鍵在于肝腎虧虛，氣血失調，痰瘀為患。痰、瘀是髒腑功能失調的病理産物，其産生之後，又可阻滞脈絡，壅閉腦竅，誘發和加重病情。故而補益肝腎，痰瘀同治則應貫穿始終。本方以北芪、太子參等大補元氣之虧虛，以山萸肉、女貞子等補益肝腎，益母草、丹參、赤芍、牡丹皮等以活血化瘀，法半夏、膽南星等祛風化痰，伸筋草、寬筋藤等疏通肢體經絡。另本方中劉教授用土鼈蟲以袪瘀通絡，是考慮到蟲類藥為血肉之質，具有動躍攻沖之性，體陰用陽，能深入髓路，直至肢體經脈旋轉陽動之氣，攻剔痼疾結之瘀積。諸藥同用，共助補益肝腎，益氣活血，化痰通絡之效。

本案肝腎虧虛為病之本，痰瘀互阻為病之标。久病氣虛血瘀，痰瘀阻滞腦竅、肢體經絡，故治以益氣化痰，活血通絡，收效甚佳。■