學習和運用李貴明老師柴胡四逆湯的一點心得體會（群内分享專用）
尊敬的李貴明老師，各位同道：
大家好！自從寶利主任拉我入群至今已經快一個月了，在群裡李貴明老師的柴胡四逆湯和麻附辛組合治療經驗很受大家推崇。我個人對經方理解比較粗淺，之前在臨床上也用的不多，但受到大家的啟發，思考之後覺得這些方法很符合中醫原理和臨床實際，于是決定大膽嘗試。由于個人水平比較差，加上沒有老師親自指點，全靠自己摸索，經過一個月來幾十例患者的治療實踐，有效有不效，思考後再嘗試，不斷修正不斷理解，小有體會，請李老師和各位同道指正。
柴胡四逆湯是李老師的獨特經驗，是将小柴胡湯和四逆湯進行對接，這種對接是經方中沒有的，嘗試是大膽的，效果是很好的。
柴胡四逆湯開拓了上熱下寒治療的新局面，有必要把柴胡四逆從方上升到法的層面去領悟。柴胡四逆湯本來是小柴胡湯和四逆湯的合方，而李老師在用方時并不是完全合用，但最基本的藥物組合是柴胡、黃芩、甘草、幹姜、附子。也就是說柴胡四逆的基本病機是少陽轉樞不利+少陰虛寒，二者可以是因果關系也可以不是。李老師在文章中論述：“上熱下寒和裡寒外熱證分為兩種：腎為坎水，二陰夾一陽，其中的一陽乃人身立命之真火種，火為陽，陽本乎上。子時（冬至）一陽生，坎中真陽發動上升的同時攜帶着真水一起上升，相交于心（離卦，二陽夾一陰），補充離中之水，使離火不至于太旺；水為陰，陰本乎下，午時（夏至）一陰生，離中之真陰下降的同時攜帶離火一起下降，相交于坎，補充坎中之陽，使坎水不至于太寒。此即所謂的心腎相交，坎離交媾。也就是内經言“地氣上為雲，天氣下為雨”，一升一降往來不斷，性命立焉。坎離二火上下熏蒸化生中氣，二火皆能生土。上者生凡土，即胃，下者生真土，即脾。二火化生中土，先後互相依賴，脾胃得此二火之溫化，則能腐熟水谷。如果腎水太盛則成寒水，一則寒水太盛可以逼迫坎中之陽上出或者說水升一尺，龍升一尺，水升一丈，龍升一丈。從而形成虛火上炎之勢或者虛陽外越之勢。二則寒水不能涵木，則肝火上炎。兩種寄于肝腎，本該藏而不露的相火（養人之火），此時則成了外露有害的所謂虛火、陰火、假火、龍雷之火。”
這種上熱下寒或裡寒外熱證我們學過很多，比如金匮腎氣、潛陽丹、四逆輩都有這種表現，而柴胡四逆是臨床上真是存在，而又是我們往往忽視或不願意接受的一類。
我認為柴胡四逆的核心就是肝熱是真實存在的，陽虛也是真是存在的。我剛才說二者可以有因果關系，是指李老師說的“寒水不能涵木，則肝火上炎”，而臨床上也完全可以沒有因果關系，也就是說這人素體就肝熱脾腎陽虛，或者素體就肝熱，陽虛是後來有的，肝熱不是标陽虛不是本（女性更年期階段比較多見）。這樣認識就大大拓展了柴胡四逆法的應用範圍。
柴胡四逆法并不一定治療上熱下寒，肝熱陽虛，我更傾向于理解成少陽轉樞不利+少陰虛寒，這樣肝熱的症狀也可以忽略，也就是“靜也可治，躁也可治”。受到肝多熱、多實的觀念影響，使我們忽視或不願意承認柴胡四逆證，也許是埋沒了這一法的主要原因。其實這一用方組合很多人包括我自己原來在臨床上也用，隻是沒有深入思考其中法理，隻是當用。其實肝中寒、和肝虛冷證早就有，王旭高治肝三十法裡也有，暖肝煎和羽翼一貫煎的一氣湯，都是溫肝的，肝寒就是不避姜附。
按照少陽轉樞不利+少陰虛寒這個機制去探讨柴胡四逆法的變化使用，我最近做了如下嘗試：
第一、少陽、太陽、不得舒伸，少陰虛寒：情緒不穩定，面色白，手腳涼，用柴胡、黃芩、桂枝、芍藥、炙甘草、幹姜、附子為基本方，過敏性鼻炎的（或者說打噴嚏的，怕涼怕風的）加細辛、生姜、大棗。兼見手厥冷、青紫的重用當歸加桂加細辛，桂枝的量要倍與芍藥甘草，用30克以上。例如下面這個病例：
患者乙肝、丙肝、慢腎衰，雷諾氏征明顯，不管她肝病和腎病是否在裡面有濕熱毒邪，現在當務之急開通是必要的，不解決寒凝血瘀的問題，即使裡面有熱毒也清不掉。這個患者我當年用的是黃芪桂枝五物湯，現在回想起來，也許用柴胡四逆更為貼切。
如果睡眠障礙可以用柴胡、黃芩、桂枝、炙甘草、幹姜、附子、龍骨牡蛎，如見形瘦、脈細，舌裂、面色蒼黑，慮其陰不足可加山茱萸30克以上。如果像我這樣初用此法，辨證沒有把握的，可以結合觸診，摸摸腳涼不涼，看看下肢循環好不好，摸摸臍周、腰背部是否有冷感，來進一步明确診斷。
如果患者自述燥熱、小便短少而赤，可以在上方基礎上加砂仁、龜闆，少佐黃柏6克，既取潛陽丹意，又用滋腎通關丸逆用之法也非常有效，對女性泌尿系問題及男性前列腺問題等一切由此引發的問題都十分有效。以上類型都以純虛為多見，夾實的少，所以歸為一類。
第二類：這一類我總結為夾痰夾飲。夾痰濕的，可見舌苔厚膩，出現肝脾、肝胃受阻的一系列疾病，用柴胡四逆，要去棗，用柴芩溫膽湯和四逆湯對接。
如果夾飲的在我們腎病中就更常見了，舌體胖淡，水腫，在四肢顔面的，脈沉不起的，起始方可用柴胡四逆加麻黃細辛。下肢及腹水的可以用柴胡、黃芩、桂枝、茯苓、白術、澤瀉、桂枝、生姜、幹姜、炙甘草、黑附子，大家可能覺得這方子已經不再是柴胡四逆湯了，說他想五苓散、苓桂術甘湯或者真武湯，其實都無所謂，都是通陽化氣行水，該用啥用啥，之所以放在這裡說，就是因為在陽虛不化飲的基礎上合上了一個“少陽轉樞不利”。我最近用此法，消水腫、降血糖，效果好到我自己都難以置信，把原來吃五種降糖藥的患者，減到兩種，不忌口随便吃，上周還發生了一次低血糖。
因為時間比較倉促，很多病例還沒能系統整理出來，等我以後專門總結一下此法的病案再分享給大家。柴胡四逆是法，要高度重視，和西醫對疾病從神經、體液機制調控去認識的思路相似，能解決的問題是相當廣泛的，對精神類疾患、代謝類基本、甲狀腺、乳腺、婦科等疾病都有很好的指導意義。李貴明老師很少講病例也很少講方子，并不是因為保守，因為在對法的認識不足的前提下去追求方藥是沒有太多意義的，而且不知道法去模拟量，在經方的使用中也是容易出問題的。方有限而意無窮，師仲景之心法而不泥其方，真得仲景所傳。
在此感恩素未謀面的李老師，個人水平有限，有未盡之處和錯漏還請各位同道指正。
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