四逆湯應用的四個原則
四逆湯應用的四個原則
1、堅持辨證，有是證用是方
方從法出、法随證立。辨證準确是最關鍵的。附子屬于溫陽法，針對的是陰證。假若在陽證的時候用了附子，自然會變證百出，被誤認為附子中毒、藥物不良反應，其實不在于藥物，而在于辨證錯誤。因此有句俗語：大黃救人無功，人參殺人無過。人參用錯了，也是毒藥。你給張飛吃附子，肯定要出不良反應或中毒的。因此，用附子的第一個大原則就是，辨别陰陽，陰證才考慮用附子，陽證不能用附子。因為，“桂枝下咽、陽盛則斃”，同樣道理附子下咽也可陽盛則斃。正如扶陽學派開山祖師鄭欽安說“醫學一途，不難于用藥，而難于識證。亦不難于識證，而難于識陰陽。”
2、附子劑量據證應用，以知為度，不盲目大劑量
四逆湯中附子一枚，強人可大附子一枚。據有學者測算，正常附子一枚，約15g左右，而且是分溫再服。實際上一次劑量并不大。若強人，就是體質強壯高大者，可大附子一枚，約30g左右。表面上看起來，要辨體質，實際臨床辨證，其實已經包含了辨體質。三因制宜的因人、因時、因地制宜，都是要辨别的。
附子的臨床用量還是從小劑量起，以知為度。根據體質的強弱不等決定藥物的劑量，更重要的是根據證來确定藥物的劑量。但我們臨床當中還是從小劑量緩慢加起，以知為度，中病即止，不要盲目地加大劑量。能用附子10g解決問題的，為何要用20g呢？就像之前講麻黃解表一樣，能用10g麻黃解表發汗，就不用20g麻黃去發汗。比如林黛玉出現了下利清谷、手足厥逆、脈細欲絕的時候，附子劑量大。若症狀不急迫的情況下，少火生氣，劑量小一些就行。
3、注意配伍。要理解附子、幹姜為何加入甘草
四逆湯中甘草雖然不是溫陽的，但甘草味甘性緩，駕馭附子、幹姜的辛溫辛熱，辛甘化陽，緩慢釋放，從而起到溫陽作用。若無甘草的甘緩，則幹姜附子湯勢大力猛。類似于十棗湯中的大棗，統領駕馭甘遂、芫花、大戟。
在四逆湯中，附子一枚、幹姜一兩半、炙甘草二兩，我們發現甘草用量明顯大于幹姜和附子的量，這就是利用甘草來佐制附子的毒性，辛甘化陽，臨床上運用四逆湯時，一定要注意甘草的劑量，不能比附子、幹姜的量小。炙甘草的作用不容忽視，這就是為什麼有甘草幹姜湯、桂枝甘草湯、甘草附子湯，體現了辛甘化陽的作用，把附子、幹姜的熱轉化為人體需要的陽氣。
4、陰證的時候，劑量小劑量加起
陽證的時候，正氣不虛，側重于祛邪。陰證的時候，正氣虛，側重于扶正。“壯火食氣，少火生氣”，治療應該溫火去化，而不是大火急攻。冰凍三尺非一日之寒，所以對于慢性病的溫陽也要慢慢溫。就像我們煲粥一樣，小火慢炖煮出來才香。因此對于陰證，病情急迫，則大劑量、頻服以救逆。若病情不急迫的時候，可以用小劑量的四逆湯來溫陽。這樣患者服藥後也比較舒服一些。否則欲速則不達，适速行天下。
通過四逆湯的條文，可以發現，高頻詞出現的症狀是下利清谷、四肢厥逆、脈微欲絕，大家不要認為見到下利清谷、四肢厥逆、脈細欲絕的時候才是四逆湯證。你平常也見不到四肢厥逆、脈細欲絕的休克患者，多在ICU ，見到了讓你治療效果也不好，半死半生。因此，隻要确定了是陰證，就有姜桂附、四逆湯的應用可能。四逆湯可以看做是溫陽法的基本代表方劑，無非是病情重急迫的時候四逆湯劑量大一點，病情穩定或不急迫的時候，小劑量的四逆湯同樣可以應用。臨床中，常常采用附子、幹姜、炙甘草各6g，或小劑量四逆湯合當歸芍藥散來溫中補虛、扶助正氣。
臨床中會有附子中毒事件，怎麼樣避免附子中毒呢？所謂的附子中毒，首先的原因就是可能是辨證不準确，錯誤應用附子導緻的不良反應，卻讓附子背了黑鍋。其次是配伍不恰當，比如沒有合入甘緩的炙甘草，再者就是藥物劑量過大，煎煮時間不夠長。附子15g以上要先煎至少半小時，30g以上先煎2小時。隻要做到以上幾點，都能夠妥善避免附子中毒事件的發生。
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