何任，脾胃學說述略
脾胃學說述略
明代徐春圃對脾胃學說非常重視，他曾感慨地說：“古醫十四科中有脾胃科，而今亡之矣。”誠然，脾胃學說是中醫理論中一個重要部分，調治脾胃是中醫臨床上一個重要方法。創立脾胃學說的代表人物為李杲。
李杲（字東垣）繼承了張元素（字潔古）重視五髒虛實補瀉方法的醫學理論和臨床經驗，并有所發展(《元史》載“呆好醫藥，時易水張元素以醫名燕趙間，呆捐千金從之學”)。張元素提出過“古今異軌，古方新病不相能”的見解，李也受張氏此說的一定影響。李杲以自己豐富的實踐經驗，聯系到他生活在金元時代各族混戰、中原擾鑲、兵荒馬亂、疾病流行的當時，百姓所患多為饑飽失調、勞累過度所緻的病，醫生診治，失誤甚多。李氏鑒于這種現實，悉心探讨百姓患病的原因是憂愁恐懼、寒溫失節，饑餓勞累造成内傷病。用治傷寒外邪的方法反而重損胃氣，加重病患。從而體驗出“飲食失節，寒熱不适，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐、損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝乘其土位，此所以病也”這一頗有見地的理論，并創制了很多升陽氣補脾胃的新治法新方劑。李氏既提出飲食、勞倦傷，又辨析了内外傷。他在《脾胃論》裡，從脾胃虛實傳變、脾胃勝衰、飲食勞倦所傷始為熱中，脾胃虛則九竅不通，胃虛元氣不足諸病所生，陰陽升降等篇到調理脾胃的方法，治驗和脾胃将理法都闡述得非常詳盡。
李杲學說雖受易水張潔古髒腑病機學說、重視“養胃氣”的影響，但脾胃學說所本的還是以《内經》“土常以生”、“胃氣為本”、“得谷者昌，失谷者亡”、“五髒六腑皆禀氣于胃”等理論為基礎的。
李杲的主要學術見解是“人以胃氣為本”。他總結前人和自己的經驗，認為“内傷脾胃百病由生”。治療中強調調理脾胃，自制補中益氣湯等方劑。世稱“補土派”，對後世影響很大。他的著作有《脾胃論》、《内外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》、《東垣試效方》、《傷寒治法舉要》等。他的脾胃學說主要反映在前兩種著作中，他認為人生的正常和疾病都由脾胃而來。他說：“脾胃一傷，五亂互作（任注：'五亂’指亂于心、肺、腸胃、臂胫、頭，見《靈樞·五亂篇》)，其始病，遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠為此，人以胃氣為本。粗工不解，妄意施用，本以活人，反以害人。”李氏從“内傷”立論，以區别于“外感”，不使兩者混治。
李氏在脾胃與元氣的關系方面，十分重視“氣”。曆代醫家“精、氣、神”為人身三寶，而李氏特别重視“氣”。他說：“氣者，精神之根蒂也，大矣哉”，“積氣以成精，積精以全神”。認為精神為陽氣積聚的産物。從病機上看首先立足于氣傷，其次才是陽傷。“陽損及陰”則是李氏脾胃學說的特色。他把元氣、人身所有之氣（指胃氣、營氣、運氣、生氣、清氣、衛氣、陽氣等等)統一為胃氣。人以胃氣為本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則諸病所由生。
李氏在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》裡指出脾胃在升降運動中的作用。他認為“飲食人胃，化生元氣”。“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺…以滋養周身，乃清氣為天者也，升已而下輸膀胱…為傳化槽粕轉味而出，乃濁陰為地者也”。這裡既指出水谷消化轉運的元氣升，也指出消化後糟粕水液推出的升已而降。脾胃元氣的升是主要的，即所謂“胃氣升則壽”，“胃氣降則天”。故而全身氣血的周榮、髒腑循序的升降，皆取決于脾胃的升降。如果“胃氣下溜”，那麼“五髒氣皆亂了”。他又進而談了升胃氣與降陰火，胃氣的升發，既有利于陰火的潛降，而陰火的潛降，又有助于胃氣升發。所謂陰火就是指的脾胃虛陷而形成的一種郁火，又是陽損及陰，時時妄動的一種亢陽。
李氏的脾胃學說，大體是以這幾個觀點為主。他的内傷病學說實質上與脾胃學說是一體的。他認為五賊所傷則胃氣不行，勞役飲食不節則脾胃乃傷，兩者結合即成“元氣乃傷”。元氣與陰火的關系失調，升降失常，陰火熾盛而形成内傷病。
李氏除上面的創造性論述外，他在治療特點與用藥法度上也是多有發明的。甘溫除熱是李氏在治法上的一大貢獻：所謂甘溫除熱，包含着補中（補脾胃)、升陽（解決元氣下陷）、瀉火（平降陰火）三者結合起來的方法。故他都選用有補中作用的性味甘溫的參、芪、術、草、棗、饴糖等；并選用升麻、柴胡、羌、獨、防等藥來完成升陽的任務；而選生地、知母、芩、柏等來平降陰火。李氏用方藥都是組合運用，而以補中升陽為主要方面。往往在多種甘溫升補藥中用酸苦以導火下行，或用寒藥在甘藥之中。李氏清除“陰火”，絕不脫離甘溫的方法而孤立地用苦寒之品。不然的話，就會傷伐胃氣，而犯了“陰火大忌苦寒”之戒。
曆代醫家對《脾胃論》的評價是極高的，如明代的王肯堂、張介賓、李時珍等人都推崇李氏的學說。認為李氏善用補法，為“醫之王道”。李氏的脾胃學說為中醫理論體系中的一個重要内容。至清·葉天士則又進而脾胃分論，認為：脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安。脾喜剛燥，胃喜柔潤。仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾。又說：五髒以守為補，六腑以通為補。其論卓然有見。葉氏養胃陰之法，對脾陽不虧，胃有燥火者，用之得當，效如桴鼓。确能補李氏脾胃論之不足。
李氏所創治清陽不升、中氣下陷的代表方補中益氣湯，曆來用為益氣升陽，調補脾胃。
我于臨床用對某些慢性病，确有調整體質的作用。如内髒下垂，包括脫肛、子宮脫垂，以及小便失禁、婦女崩漏之屬于氣不攝血者，都有明顯療效。
醫案舉例
(1)子宮垂脫：謝某某，女，45歲，1971年8月31日初診。子宮脫垂，為時已久，腰疲有下墜感，以益氣升提為治。黃芪12g,白術9g,陳皮4.5g,黨參12g,甘草6g,升麻4.5g,歸身9g,柴胡4.5g,枳殼6g。5劑。【加枳殼，效果好。】
子宮垂脫（陰挺）系沖任虛弱不能固攝，源于氣虛下陷所緻，故以李氏補中益氣湯加枳殼（本味系據各地經驗參考加用）。藥後宮脫即收，甚驗。
(2)耳聾：陳某某，男，54歲，1963年5月29日初診。中氣不足，清陽不升，耳不聰目不明矣。蔓荊子9g,生黃芪9g,升麻4.5g,黨參9g,葛根9g,川黃柏9g,石菖蒲1.5g,炙甘草3g,白芍6g。6劑。
本方服3劑即見效。李氏益氣聰明湯之特點以補氣為主，升散藥為輔，以治頭面諸疾。适用于中氣不足之患者，由于氣虛不能升陽，風熱乘客頭部，出現頭痛、頭脹、頭暈、齒痛、耳聾等症，本例用李氏原方酌加石菖蒲之芳香通竅，收效亦捷。
(3)脘腹脹（胃下垂）：唐某某，男，47歲，1972年11月4日初診。
脘腹脹滞，食後甚，自覺按之有堅實感，大便欠調，或難下或溏洩，苔厚，脈澀。宜健脾胃消脹滿。枳實12g,土炒白術9g,補中益氣丸15g(包煎)。10劑。11月15日複診：謂上方服用3帖即感脘腹脹滞減輕，大便日下已成形。服完10帖後甚感輕舒。驗不變法，原方再續7劑。該病例确診為胃下垂，胃腸功能紊亂，脈證反映氣虛氣滞，而成痞證。《金匮要略·水氣篇》有”心下堅大如盤一枳術湯主之”之法。此例顔似。故用本方合補中益氣丸以健脾消痞。李氏《腫胃論》有枳術丸“治痞，消食強胃”。用枳實1兩，白術2兩研末為丸。按李氏得此方于張元素，張元素此丸系據《金匮要略》枳術湯意化裁而來。
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