民醫講湯液經法第9講：肺髒病方
日期：10.10.02
肺髒病大小補瀉四方
赤腳民醫(404993129)19:22:28
大家晚上好。今天是周末，繼續向大家彙報一下學習湯液經法的體會。
今天彙報的内容是肺髒病方治。
赤腳民醫(404993129)19:25:27
小瀉肺湯：主咳喘上氣，胸中迫滿，不可卧者。方：葶苈子，大黃，芍藥各三兩。以水三升煮取二升，分二服。喘定止後服。
這個是治肺實的基礎方。
第一層，組方結構。葶苈味鹹，屬火。大黃味鹹，屬火。芍藥味酸，屬金。是二火一金結構，二火以瀉肺，一金補肺，二瀉一補，瀉中有補，是名瀉肺湯。
第二層，方證藥證。本方所列證，即是方證，同時主要都是葶苈的藥證。葶苈為君，大黃為臣，芍藥為使，無佐藥。主病者為君，所以這個方證主要是葶苈這個君藥的藥證。
因為迫滿，有急迫，輕度的急迫，可以用芍藥，嚴重的，就得用甘草了。這裡還不是很重的迫滿，範圍還小，所以用芍藥。
同時，這個方證有或見證，文中省略了。就是大便堅，腸腑不通。肺與大腸為表裡，在這個肺邪實的病中，往往會兼見大便硬。這個胸中迫滿，不是陰氣上逆的迫滿，是痰水之邪充實于胸肺區域的迫滿。所以，不禁芍藥。用芍藥在防止葶苈大黃瀉之太過，在瀉中寓補，斂一下肺。
一般的輕證來說，咳者，是幹姜五味細辛這個鐵三角證。
喘是厚樸杏仁證。這裡因為是有迫塞的現象了，有形的實邪了。氣道阻塞不通了，所以用葶苈這個峻藥通利一下。
這條條隻是講了一個證象，在臨床上，什麼樣的時候會見到呢？不管什麼病，隻要有這種情況，确實很實很重的，就有用的時候。
如肺癰，往往就表現為胸中迫滿的證候。在治療的時候，往往要用這個方子先打開通道，氣道不利的情況解決了。然後再用桔梗甘草湯，或千金葦莖湯。
服此方之後，會大下痰水混濁之物。不管是否有便秘，大黃都可以用，隻是量上調整一下。
因為肺與大腸為表裡，裡病表治，通腑氣以為肺邪打開出路。所以用大黃。
以前在臨床上，治療肺癰往往是用葶苈大棗瀉肺湯開路，服一二劑後，再服桔梗甘草湯或葦莖湯。現在看一下，這個方子更好一些。
現代用量，葶苈的量一般是10克，重的15克。
大黃是同煎，不可後下。這個煎的時間不是很長，隻是三升煮取二升。
畢竟這是個峻猛的方子。所以說，喘定止後服。餘證未除的，可改用桔梗甘草湯。等。
第三層，病因病機，這是時方理論，可以參看各家注釋。此處從略。
下面一個方子，大瀉肺湯：主胸中有痰涎，喘不得卧，大小便閉，身面腫迫滿，欲得氣利者。方：葶苈子，大黃，芍藥各三兩，炙草，黃芩，幹姜各一兩。以水五升煮取二升，分再服。
這個大方，是在前面基礎方上，又多出了一些見證，所以是加味而成。還是那個規律，在基礎方中加大黃甘草芍藥幹姜黃芩這五味藥。重複的不再加。這是示例。
這個證候比較複雜了。痰水郁解過久，郁而化熱，肺系有熱了，這個證沒有明确示出，從加黃芩可以看出。同時胃系有中寒，所以見涎出，這是清涎，當以溫藥和之。
這個迫滿的範圍也大了，不隻是胸中，而且是身面腫，腫脹而滿，皮膚很緊。
同時氣道更為不通利，呼息不暢。這個本是杏仁證，或杏仁厚樸合證。但是這個是痰實所結而阻塞氣息之通道，一般用杏仁也難以解決問題了，所以用峻藥葶苈。這個是葶苈證。
這個方子也不是長服方，服幾副，急迫證緩解了。可以續服茯苓杏仁甘草湯。再随兼證加幾味就可以了。如吐涎沫，加幹姜，清涎發涼的，再加細辛，或合吳萸等。這隻是示人以法。臨床在于随證活變。
這裡的大小便閉證。是二個證，一個是大便秘，這是大黃證。另一個是小便閉，是點滴不通，不是一般的小便不利。或是小便不利，那是茯苓證，或澤瀉等。
這個小便閉，是水道堵塞不通了。肺主通調水道，主治節嘛。通調水道者，葶苈之能。所以，這個小便閉是葶苈證。同時，我們看到，黃芩在這裡也發生着助葶苈的作用。黃芩主逐水、下血痹。這是黃芩的體，不是其用。是本經裡講的。本經講體嘛。要實現這個用，就有給他一個條件。或者是與其它藥配伍，或用特殊制法。等。
黃芩與葶苈配伍，主逐水。與芍藥配伍，可以下血痹。沒有這個配伍條件，單純使用黃芩，并沒有這個效能。
喘不得卧，這個不得卧，是痰水為患的提示。因為卧時則痰水就湧向肺了。立坐時，痰會被控在下面，證狀得以緩解。我們看小青龍湯等證，都有這個情況。甚到腎氣丸證都會出現這種情況。不得卧提示有水。
這個湯液經法裡處處都是用具體的見證來表達用藥法式，而不是象後世那樣用抽象的所謂病機來分析。分析一大通之後呢，才想到用藥，一個一般病機對應着無數的藥，選哪一個呢？往往蒙的成分要多了。把古人千百年總結的用藥經驗置之不用。
因為很多原則性的東西在前幾講中都介紹過了，所以不再重複，這樣可以快一些講。關于經法法系的有關内容，自行參看前幾講。
小肺補肺：主汗出，口渴，少氣不足息，胸中痛，脈虛者。方：麥門冬，五味子，旋覆花各三兩，細辛一兩。以水八升煮取三升，日三服。
第一層，組方結構。這個以五味子為君主，麥門冬為臣輔，旋覆花為佐監禦使，細辛為使役卒徒。
五味子酸屬金，麥門冬味酸屬金，旋覆花味鹹屬火，細辛味辛屬木。二金以補肺，補中有瀉，旋覆之鹹以瀉肺。君藥之所克者為役使之徒，細辛為使。
這裡需要說明一個地方，在諸書中把麥門冬誤做屬土了，與山藥的位置弄錯位了。這裡明确一下。山藥味甘屬土，不是金。
第二層，方證藥證。
汗出，口渴，少氣，這三個證是五味子證。五味子證：汗出口渴少氣，面翕然如醉狀，沖氣盛者。
麥門冬證：其人蠃瘦，枯瘦如柴，咽喉不利（合半夏），咳而有血者。
旋覆花證：氣噫，咽中介介塞者，胸中結痛，咳痰不利，呃聲不止，善悲，時悲泣，脈結者。
細辛證：胸中悶痛，涎多者，咳逆，頭苦痛，手足冷而脈細者，下有陳寒者。禁煩熱，煩渴，眩冒等。
我們根據這四味藥的藥證來看一下這個方證，就一目了然了。這就是經法法系的特色：從具體藥證來分析拆解方證。而不是從抽象的病機出發搞那些騰雲駕霧的東西。
方證中的胸中痛，這個顯然就是指的悶痛，所以這是細辛證。這裡隻有五味子證和細辛證。麥門冬做為臣藥輔助五味子，主汗出口渴少氣。這二味藥加人參就是生脈散，生脈散的主證裡也必然地包含了這二味藥的藥證。所以，從藥證入手，就可以順着找出方證。這是抓主證的一個方法。很多老中醫看病速度很快，就是這個秘密。沒時間去做抽象的病機分析，直接抓主證，就是從藥證入手，集藥證而成方證，或提示出方證。
旋覆花的藥證，在條文中是應當有的，因為不突出，省略了。不然在後面的加減方中，就不會倍量了。所以，本方證中隐藏了一個咳痰不利這個證。如果咳痰不利，比較突出，脈結者，則倍加旋覆花為五兩。有的書上臆測地改為六兩，那是錯誤的。要是六兩，就與麥味平量了，就無所謂補肺湯了。量變到一定程度會引起質變。古方這個量變引起質變的關節點把握得很好。後世亂蒙一氣亂改一通，給改亂了。
一提到這個旋覆花，主脈結。我們馬上就會想到仲景用到的還有一味藥，主脈結。就是麻子仁。這兩味藥有些相似，我們比較一下有利于理解。炙甘草湯中，脈結代或結促，心律不齊。這個結脈主要是麻子仁脈。這個麻子仁所主脈道不滑利，不通利。通利滑利一下脈道，就不再結澀了。像潤滑油的作用一樣。
但是他所主的通利隻是體現在潤上，并不清除脈道中的垃圾。所以作用有限。而且在脈道之外的管道中，主要是潤腸道，對于胸中肺中的作用很少或忽略。而旋覆花所主之結脈。是以其鹹而濡之，同時清掃出脈道中的垃圾，主要是痰水，與血藥相合也清除瘀着之物。如與茜草相配時就是這樣。它所主的部位要比麻子仁高，主要在上部，胸膈間痰涎水飲，及瘀着滞澀。麻仁入腸腑，旋覆入肺髒。一裡一外。旋覆花下氣最速，麻仁下行之勢緩。這是區别。
在加減方面。胸中煩熱，去細辛，加海蛤一分。一分就是一份，可以當做一兩計。
胸中悶痛較重者，雖然有胸中煩熱，仍然要用細辛，就是海蛤與細辛同用。這是經法用藥的一個特點。後世有人非議之為寒熱混雜并用，我們不去管他們。苦眩冒者，去細辛，加澤瀉一分。這個不隻是頭眩，還有冒狀，昏冒，頭腦不清，如物外裹然，其發甚則不識人。就是水氣的作用，在仲景的方中也有這個類似的方，就是澤瀉湯，用白術澤瀉二味藥。白術證：頭苦眩。澤瀉證：苦眩且冒。咳而有血者，這正是前面介紹過的麥門冬證，就照例加麥冬二兩，成五兩。
苦煩渴者，去細辛，加粳米。這個煩渴與白虎湯證的煩渴一樣，煩渴更重的，可以再加人參，西洋參更好。如果是貧家之人，可以用茅蘆根代替。涎多者，雖然有前證，仍然用細辛。并加半夏，主要是逐中焦水氣。半夏證我們最熟悉了，仲景用得非常多。突出的作用是通脾之液道，從脾橫出五寸那一段。食物不走動，脾氣虛，心下痞的，加人參益脾氣的同時，要再加生半夏，以滑通脾之液道，則食物精微就可以走過去了。
細辛的多涎與幹姜的涎相差不多。幹姜主要是中寒引起的涎多，吐涎沫。細辛并主久寒，沉寒，細辛的脈是細脈，幹姜的脈是沉或遲。
理中湯的涎多，有幹姜，但是加半夏也更好些。不隻是細辛合半夏。幹姜合半夏也一樣。但如果清涎太多，就要加茯苓。半夏與茯苓相合，起接勵賽的作用，這個前面幾講中講過了。不再重複。
下面，大補肺湯：主煩熱汗出，少氣不足息，口苦幹渴，耳聾，脈虛而快者。方：麥冬，五味，旋覆各三兩，細辛，地黃，竹葉，甘草各一兩。
第一層，組方結構。這是在小補肺湯基礎上，加上小補腎湯，去掉補腎的使藥，是一個合方。在組方五法中，叫做串法。因為去掉了一味，所以不是合，是串。
第二層，方證藥證。這裡隻講補出的幾味藥證。
多了一個煩熱，有了煩熱的汗出就是竹味證了。竹葉證：煩熱汗出，心中虛煩。
地黃證：熟地黃，主苦遺精，臍下不仁。生地黃，主虛勞失精，骨蒸羸瘦，腰痛，骨痿不可行走，耳聾，足下熱，夜半咽中幹痛，脈快者。
甘草證以前講過了。所以，這個條文多出的幾個證，正是生地黃的證。如果是遺精突出，就改為熟地黃。
口苦幹渴，有的版本做口幹，這就失去意義了。因為小補肺湯中有口渴，這裡應當同時包括口渴，隻加一個口幹，把渴反省去了，不合文法。
赤腳民醫(404993129)20:55:09
還有一些内容，因為與腎髒方的内容有重複，這裡因為時間關系不講了。到腎髒方的時候再講。
時間到了，謝謝大家。晚安。
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