第101篇 桂枝麻黃湯
如前文我們了解到，桂枝湯是用來治療風邪入侵導緻皮膚毛孔“疏松”出現流汗不止的症狀，而麻黃湯是用來治療寒邪入侵束縛收縮皮膚毛孔發燒導緻。
所謂的桂枝麻黃湯就是将桂枝湯和麻黃湯組合起來使用，在《傷寒論》中出現過3次，即23條出現的“桂枝麻黃各半湯”，第25條出現的“桂枝二麻黃一湯”，第27條出現的“枝二越婢一湯”。
人體的皮膚肌肉裡流動的津血，用來滋養皮膚的稱作“營氣”，在體表系統起着合開毛孔，守護人體的無形的能量稱作“衛氣”。風邪破壞的是人體的“衛氣”令毛孔疏松張開而流汗，而寒邪入侵的是人體皮膚表面的血脈，寒邪收縮皮膚毛孔導緻脈絡收縮而發燒疼痛。
當寒邪束表收縮肌膚毛孔時，通常使用麻黃湯來辛溫解表散寒。麻黃湯在解表的過程中會消耗人體的能量和津血，如果病患身體素來不夠強壯，體表肌膚的津血能量不夠充足，在使用麻黃湯解表後表系統的防衛能力通常不是很強壯，很容易再次遭受風邪和寒邪，出現二次感冒。
還有一種可能的情況是，病患在遭遇風寒束表時，風寒束表會導緻肺系統内積熱，身體肺系統的積熱本身也有散寒的作用，但不足以徹底将風寒束表的問題解決；另外，人體氣血運行按照每天的時間變化呈規律性運行，清晨到中午，人體的氣血從體内向體外運行，體表系統運行的津血和能量較強，體表抵抗力強，下午到子夜，人體的氣血從外向内運行，體表系統運行的津血和能量較弱，抵抗力較弱。因此，在生活中我們經常有見到很多持續好多天的少兒感冒，一到晚上就開始發燒，到了後半夜就會退燒。
《傷寒論》第23條說：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”組方為：桂枝一兩十六铢、芍藥、生姜、炙甘草、麻黃各一兩、大棗四枚、杏仁二十四枚。
本條文的意思是：風寒束表導緻太陽病後，病患的表現症狀一會兒發熱，一會兒怕冷，交替出現，如果熱多寒少，說明身體正氣還比較充足，病人可能會自愈，脈象如果出現微而緩，是疾病變好的象征。微說明風寒束表的情況已經恢複，脈象沒有浮緊，人體在出汗以後能量和津血損失後會出現脈微，通常數表明寒邪束表化為内熱，現在脈象緩是内熱已經散掉沒有寒邪束表的情況。如果病患脈微而怕冷，微而怕冷揭示的是體質正氣不足，表證還在的情況，和上面的不怕冷，脈微的情況不同，這種情況是病患的體質較弱，陰陽皆不足，不可以采取發汗的方式，因為發汗流失津液和能量會導緻身體進一步虛弱，更不能使用下法（瀉下之法）和吐法，這兩種方法也會導緻能量和津液流失令陰陽更虛。如果病患的面色發紅發熱，說明體内的正氣還比較充足，也是在朝向好的方向發展，如果不能自己出汗，累積的熱量通過呼吸就會郁結在皮膚表面而令人發癢，這時可采用桂枝麻黃湯各半的思路來處理。
桂枝麻黃湯各半的劑量比單純的麻黃湯要小，辛溫解表的力量也比單純的麻黃湯要弱，由于加入了桂枝湯，有典型補益滋養表系統的功能，可廣泛的使用使用麻黃湯後再次“打擺子”發燒的狀況。也可以使用病患表系統虛弱，寒邪入侵不嚴重的情況，用桂枝湯來補益表系統，用麻黃湯來辛溫解表。
《傷寒論》第25條說：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”組方為：桂枝一兩十七铢、芍藥一兩六铢、麻黃十六铢、生姜一兩六铢、杏仁十六個、炙甘草一兩二铢、大棗五枚。
本條文的意思是：服用桂枝湯導緻大汗出會産生不良的結果，《傷寒論》在12條中提到，服用桂枝湯微微出汗即可（“遍身漐漐微似有汗者益佳”），“不可令如水流漓，病必不除”。這一條原則适用于中醫的很多養生原理，即微微出汗即可，為什麼要微微出汗而不能出大汗呢？桂枝湯對治的問題是皮膚毛孔疏松容易出汗，采用桂枝湯辛溫發散并滋補津液的方式來加強和修複表系統，微微出汗證明桂枝湯的宣發力量正好可以到達體表，如果出大汗，就會導緻陽氣和津液外洩導緻表系統更虛，所以在本條文中，仲景認為如果出大汗，津液外洩陽氣外越會出現脈洪大，這時可繼續采用桂枝湯的方式來固表。如果表系統虛弱，則很容易受到外界寒邪的襲擊，出現一會兒類似桂枝湯的發熱症狀，一會兒有像麻黃湯的畏寒怕冷的症狀。引起這個現象的原因主要是出大汗導緻表虛或者病患曆來體質較虛引起，特點是正氣不足，輕微的寒邪也會令身體出現“打擺子”發燒怕冷交替的現象。對治組方和麻黃桂枝湯各半相比較，桂枝湯在組方的總比例中占的更大些，麻黃湯占的比例小些。體現出桂枝湯扶正和修補滋益表系統的特點，兼用小劑量的麻黃湯來解表散寒。
桂枝二麻黃一湯和上述的桂枝麻黃湯各半在總體思路上有接近之處，桂枝麻黃湯體現的正虛受寒的特點，桂枝二麻黃一湯體現的是總體以正虛為主，有兼有輕微風寒的辯證特點。這兩個組方常用于幼兒太陽病，反複感冒，體現了仲景辯證細微的嚴謹思想。
《傷寒論》第27條說：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。”桂枝二越婢一湯的組方是：桂枝、芍藥、麻黃、炙甘草各十八铢，大棗四枚，生姜一兩二铢、石膏二十四铢，
桂枝二越婢一湯和上面兩個組方比較起來有兩個特點：一是桂枝湯的劑量小，總體的劑量也小；二是加入了石膏。為什麼要加入石膏呢？原文講，發熱伴随惡寒，脈微弱，脈微弱體現的身體内正氣足，當正氣足的時候，寒邪束表體現的脈浮緊的特點。正氣不足，病患體内的陽氣和陰津均不足，所以發汗會導緻陽氣和津液外洩。根據陰陽互為根本的思想，加入石膏有兩個作用：一是可以增加陰液補充陰不足的一面；二是通過益陰可以達到保護陽氣耗散和補充陽氣的作用，如同小時候在北方燒煤爐的時候，經常加一點水，這樣煤爐的火焰會更穩定，燃燒的時間也更長。
從另一個角度看，加石膏還有清熱的作用，因為27條表述的确有發熱，熱會在肺系統内形成郁結熱，郁結熱不僅會損傷陰液，而且會“燃燒消耗”陽氣。我們慣性思維通常認為熱邪容易損傷陰液和水分，實際上，從陰陽互根的角度看，熱邪通常陰陽都損傷。《黃帝内經》上講：壯火食氣。人體的陽氣來源于陰液的轉化，熱邪消耗津液同時也會間接燃燒消耗掉陽氣。我們在發燒時通常也有這樣的直接體會，發熱會令人口渴想喝水，同時也特别疲倦無力，一旦發起燒來，人的精神就會萎靡不振，這是陽氣被消耗的緣故。
上述的三個組方常用于少兒感冒，少兒感冒的特點是發病較快，容易反複發燒，而且容易相互傳染，生活中經常見到很多小孩一旦發燒感冒經常持續很多天。西醫經常所說的“手足口病”大部分也屬于上述三種組方的治療範圍内，很多“手足口病”有手、足和口上出現紅點發癢的現象，這是表系統未解，熱邪郁結在皮膚表面的結果，經常可直接使用桂枝二越婢一湯，還有有手、足和口上出現水泡的現象，可采用桂枝二越婢一湯加白術的思路。
上述三個組方體現了仲景在治療太陽病極其缜密的辯證思想。長時間間歇發熱或者身體本身陰陽不足都無法簡單的使用桂枝湯或者麻黃湯。通常用桂枝湯的思路來滋益修複人體的經脈系統，用麻黃湯的思路來散寒解表，必要時加石膏清熱養陰抑制熱邪對人體的消耗，同時石膏的清熱養陰又可以補充太陽系統的陰陽二氣。縱觀整個《傷寒論》的組方，仲景始終貫徹着嚴謹細微的“陰平陽秘”思想，體現了“保護陽氣，保護津液”的陰陽平衡思想。
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