腎氣丸怎麼補腎氣？

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關于腎氣丸補腎的幾個誤區丨作者 / 中南山

這是秦楚古方第87篇原創文章

編者按：作為中醫裡面一個著名的補腎方劑——八味腎氣丸，又稱腎氣丸，可以說成為廣大中老年人的補腎神藥。但但遺憾的是，應用如此廣泛的千古名方卻在理論上存在着巨大的争議，有的中醫家認為腎氣丸是補陽方，有的認為是陰陽雙補之劑。

那麼腎氣丸究竟是補陰補陽？本篇文章重點從古今臨床病案中，用以探析腎氣丸的實際應用——

八味地黃丸方：幹地黃八兩 山茱萸薯蓣各四兩 澤瀉 茯苓牡丹皮各三兩 桂枝附子（炮）各一兩。

名醫方論

喻昌∶《金匮》用八味丸，治香港腳上入少腹不仁者。香港腳即陰氣，少腹不仁即攻心之漸，故用之以驅逐陰邪也。其虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，則因過勞其腎，陰氣逆于少腹，阻遏膀胱之氣化，小便不能通利，故用之溫養下焦，以收腎氣也。其短氣有微飲者，飲，亦陰類，陰其胸中之陽，自緻短氣，故用之引飲下出，以安胸中也。消渴病，飲水一鬥，小便亦一鬥，此腎氣不能攝水，小便恣出，源泉有立竭之勢，故急用以逆折其水也。夫腎水下趨之消證，腎氣不上升之渴證，非用是以蟄護封藏，蒸動水氣，舍此曷從治哉！後人謂八味丸為治消渴之聖藥，得其旨矣。

柯琴曰∶命門之火，乃水中之陽。夫水體本靜，而川流不息者，氣之動、火之用也，非指有形者言也，然火少則生氣，火壯則食氣，故火不可亢，亦不可衰。所雲火生土者，即腎家之少火遊行其問，以息相吹耳。若命門火衰，少火幾于熄矣。欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火，此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。崔氏加減八味丸，以五味之酸收，易附子之辛熱，腎虛而不寒者宜之也。《千金方》于八味外，更加元參之鹹寒，以助熟地而滋腎；加芍藥之酸寒，助丹皮以滋肝。總之為桂附加鎖鑰耳。以之壯水則有餘，以之益火恐不足也。《濟生方》加牛膝、車前以治水腫，倍茯苓以輔地黃、山藥、茱萸，與澤、丹、車、牛等列，随證加減，允為得法。益陰腎氣丸于六味外加當歸、五味、柴胡，以治目暗不見，化裁愈妙矣。

陳士铎：“人有年老遺尿者,不必夜卧而遺也，雖日間不睡而自....命門寒極不能制水也。八味地黃湯，正水中補火之聖藥。水中火旺，則腎中陽氣,自能通于小腸之内， 下達于膀胱。膀胱得腎之氣，能開能合，奉令于腎,何敢私自開關，昕水之自出乎?氣化能出，即氣化能閉也：惟是人味湯中獲苓、澤瀉過于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之熱，遺尿之病，助熱而不可助寒，故皆略減其分量，以制桂、附之橫，斟酌得宜，愈見八味湯之妙。然此方但可加減，而不可去留，加減則奏功，去留則寡效也。”((辨證錄》卷10)

張山雷：“仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽，而小水不利者設法。故以桂、附溫煦腎陽，地黃滋養陰液，萸肉收攝耗散，以丹皮洩導濕熱，茯苓、澤瀉滲利膀胱，山藥實脾以堤水。立方大旨，無一味不從利水着想。方名腎氣，所重者在一氣字。故桂、附極輕，不過借其和熙，吹噓腎中真陽，使溻道得以暢遂。”(《小兒藥證直訣箋正》卷下

金匮腎氣丸方證分析

金匮腎氣丸，名字叫崔氏八味丸，但最早出現在金匮要略裡面，所以後世就成為金匮腎氣丸（現在藥店裡的金匮腎氣丸與本方不一樣，本方在藥店裡叫做桂附地黃丸，請注意分别）。所以關于本方的應用，我們應該根據金匮要略裡的原文，逐條解析，并在臨床中靈活應用。

血痹虛勞：虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。

1、身體虛勞。虛就是消瘦，勞就是乏力。虛勞是一種慢性虛損性的疾病，一般出現肌肉萎縮、皮膚幹枯、體重減輕，同時出現精力衰退。尤其是一些慢性的虛損性疾病，一些老年人中經常出現。

2、少腹拘急。是指小腹部的腹肌比較硬，但重壓缺乏抵抗力，中空感，這是腎氣丸重要的腹症，有的人還會出現小腹部發冷，脹痛，喜按。少腹拘急應該與局部供血不足有關。腎氣丸能改善盆腔、腰及下肢的供血，其中的肉桂、丹皮都有活血通陽的作用。少腹拘急做一下延伸，如男性出現睾丸痛，女性出現陰道抽痛，就是生殖器的疼痛、不适感，也可看作少腹拘急的範圍。

3、小便不利。是小便不暢，排不出來。最典型的就是轉胞，就是尿潴留，想尿尿不出來，肚子裡脹脹的，排出不暢。

2、崔氏八味丸 治腳氣上入，少腹不仁

4、腳氣。這個腳氣病不是現在的香港腳、腳癬，臨床表現一是可以導緻下肢無力發麻，肢神經炎症，或出現浮腫，甚至影響到心髒，所以常見到下肢浮腫到全身，甚至心包、胸腔、腹腔裡都有積液。

5、少腹不仁。不仁就是麻木不仁，下腹部有種無力感，做腹診可以摸到其下腹部的腹壁非常柔軟松弛，摸上去沒有任何的抵抗感，空空軟軟的像棉花，尤其在下腹部，氣海、關元這個部位特别的軟，病人也會出現大小便無力，大便拉稀或者排便無力，還有男人出現性功能不良。

主要原因為：血液、津液虛，同時小便不利，血痹不行，而導緻的腰背及兩下肢出現疼痛、麻木、步履乏力等，如糖尿病足、老年人腰椎病出現的骨骼退化、變形、骨刺等，有使用腎氣丸的機會。

消渴小便不利淋病：男子消渴，小便反多，以飲一鬥，小便一鬥，腎氣丸主之。

6、消渴小便多，尤其是男子消渴，多飲多尿，相當于現在所講的糖尿病，尿崩證也屬于消渴。消渴的提出，提示我們在糖尿病的治療中也可以使用金匮腎氣丸，同時也提示适用金匮腎氣丸的人可能會有口渴。

痰飲咳嗽：夫短氣有微飲，當從小便去之，茯苓桂枝白術甘草湯主之，腎氣丸亦主之。

7、痰飲咳嗽。此為水氣盛而造成的痰飲咳嗽，因腎虛寒小便不利而導緻的，咳喘，動則氣喘，就是胸悶氣短的表現，用腎氣丸溫陽化水，利小便。

婦人雜病：問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得卧，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故緻此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。

8、可以用來治療轉胞，就是尿潴留、排小便不暢。

從以上條文可以看出，腎氣丸主治的部位在少腹部。和後世空泛的講陰虛陽虛，脾虛腎虛的說法不一樣。古代在叙述某張方證的時候往往有具體的部位，就是在人體的身上能指明主治的部位區域，像腎氣丸主治的區域就是少腹部。

少腹不仁跟少腹内壓力低下有關，比如膀胱壓力不足、尿道壓力不足、腹壁肌肉松弛等。所以少腹不仁和少腹拘急構成了腎氣丸非常重要的一個客觀指征。

不賺錢的劇本殺？

腎氣丸主治疾病譜還是非常廣的，但中醫必須要适應的人體體質特征，臨床上也是根據體質特征來尋找這張方的适用機會和範圍。

一、腰痛。蒲輔周醫案：張某某，男，86歲，住某院。1960年4月25日會診。患者腰背酸痛，足冷，小便短而頻，不暢利，大便難，口幹口苦，飲水不解，舌淡少津無苔，脈象右洪大無力，左沉細無力。

脈證兼參，屬陰陽兩虛，水火皆不足，治宜溫腎陽滋腎陰，以八味地黃丸加減：熟地9克，雲苓6克，懷山藥6克，杜仲(鹽水炒)9克，澤瀉4.5克，熟川附子4.5克，肉桂(去粗皮、鹽水炒)1.5克，懷牛膝6克，破故紙9克。水煎服，加蜂蜜30克，兌服，連服3劑。

複診：服前方，腰背酸痛，口苦口幹均減，足冷轉溫，大便溏，小便如前，舌無變化，原方再服3劑。

三診：因卧床日久未活動，腰仍微痛小便仍頻，西醫診斷為前列腺肥大，其餘無不舒感覺，高年腰部疼痛雖減，但仍無力，宜繼續健補腎氣。

熟地90克，山萸肉30克，淮山藥60克，澤瀉30克，熟川附片30克，肉桂18克，懷牛膝30克，破故紙60克，菟絲子60克，巴戟天30克。各研細末和勻，煉蜜為丸，每重9克，每服1丸。并每早服桑椹膏一湯匙，開水沖服，連服2劑恢複健康，至五年多未複發。(《蒲輔周醫案))1975年版)

按語：“腰為腎之府”，腎陰虛失于滋養，腎陽虛失于溫煦，可緻腰部疫痛不适。腎氣丸并補腎中陰陽，為治腎虛腰痛之良方。

二、水腫(慢性腎炎)。俞長榮醫案：陳某某，女，47歲，幹部。1974年12月8日就診。65年患腎盂腎炎，旋即治愈。今春以來經常出現全身浮腫，時起時退。尿檢發現蛋白(++)、管型(+)，經中西藥治療無明顯進步。目前全身仍渤中，腹皮增厚，腹脹，頭暈，腰酸，食欲減退，小便頻，量少，色深黃，口不幹，脈細澀，舌體胖有齒印，質紅苔白較厚。血壓正常。

予腎氣丸加味。處方：熟地(砂仁杵)、淮山藥各15克，茯苓、澤瀉、牛膝各12克，枸杞、丹皮、附子、車前子(包)各9克，肉桂心(另沖)1.8克。連服30餘劑，諸症基本解除，小便多次複檢未見異常。(遼甯中醫雜志1980；<10>：24)

按語：《内經》雲：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”本例腹脹食減，舌胖苔白，其為脾虛可證。然土衰必補其母，非命火不能生脾土。且腎為胃關，關門不利聚水，必得桂附之陽，蒸動腎氣，所謂膀胱氣化則能出也。但其舌質紅，不僅命火衰微，且腎陰亦受累，因取腎氣丸加牛膝、車前子(濟生腎氣湯)滋陰和陽而助氣化，益火生土而開胃關。

三、臌脹。薜己醫案：州守王用之，先因肚腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實之類，小便不利j大便不實，咳痰腹脹；用淡滲破氣之劑，手足俱冷。此足三陰虛寒之證也，用金匮腎氣丸，不月而康。(《内科摘要》1985：46)

按語：三陽虛寒證其治獨取少陰者，以腎陽為一身陽氣之根本，五髒六腑非此不能發也。

四、癃閉。朱士伏醫案：陳某，女，26歲。産後3日，小便不通，經婦産科導尿，小便涓滴難下，伴少腹脹滿、面色觥白、腰痛如折、惡露較少，舌淡胖，脈遲。

辨為腎氣虛寒，氣化不利。投腎氣丸加味：熟地黃30g，山藥30g，黨參30g，白茯苓10g，澤瀉10g，烏藥10g，肉桂5g，熟附片10g。2劑後小便暢通。複診時加當歸、黃芪，5劑病愈。(國醫論壇1994；<4>：9)

按語：腎氣不充，膀胱氣化失司，繼因産後寒邪乘虛内侵，寒客下焦，水道為寒所凝，水滿于脬中，膀胱不利而癃。腎氣丸溫陽散寒，補腎壯陽，非桂附不能直達州都，雪消春水來矣。

五、淋證。俞長榮醫案：胡某某，男，41歲，教員。1975年11月26日初診。3個月來小便淋急，次數多而量少，夜睡尤甚(每夜解溲10餘次)，排尿時陰莖微痛，心煩，腰酸，舌淡，脈沉細而緩。

處方：熟地、淮山藥各15克、枸杞、丹皮、茯苓、澤瀉各9克，附子6克，肉桂心3克(另沖)。1劑甫畢，小便次數顯減(每夜僅2～3次)，排尿無痛感。因肉桂不易買到，囑改服金匮腎氣丸而收功。(遼甯中醫雜志1980；(10>：24)

按語：小便淋痛多由濕熱下注，膀胱氣化不利或腎陰虧損，虛火擾及尿竅所緻。屬腎陰陽兩虛型的比較少見。本例因腎陰虛，龍雷之火上炎，故覺心煩；擾及尿道故小便淋急作痛；腎陽虛膀胱氣化失調，故小便頻；腰為腎之府，腎虛則腰痛。故治以金匮腎氣丸而收效顯著。

六、遺尿。朱士伏醫案：張某，男，59歲。患腦血栓右側偏癱3個月，近1個月來小便失禁，一有尿意即尿床，伴四肢欠溫、面色蒼白、納少、嗜卧、大便溏，舌淡，脈遲。用腎氣丸增損：熟地黃30g，山藥30g，山萸肉10g，澤瀉10g，丹皮6g，熟附塊10g，白茯苓10g，桑螵蛸10g。7劑後尿急已能自控。後服腎氣丸8個月，二便正常，偏癱亦複。(國醫論壇1994；(4>：9)

按語：老年遺尿，乃腎氣不充，下元虛冷，膀胱失約，不能制約水道。腎氣丸補腎壯陽，助膀胱氣化，使膀胱固攝有權，開合有度。

七、排尿暈厥。張明醫案：江某某，男，60歲。1987年7月15日初診。患者7年來經常頭暈，每排尿時頭暈甚，常在小便末昏厥于地，不省人事，少時自蘇，醒後感倦怠乏力。曾在某醫院确診為排尿性暈厥，服健腦丸等不效。1月前因勞累過度，緻上症頻發，伴耳鳴，乏力，小便清長頻數。診見面色觥白，舌苔薄白，脈沉細。

證屬腎陽虧虛，髓海不足。治宜溫陽填精。金匮腎氣丸主之：附子10g，桂枝6g，熟地30g，山藥15g，山茱萸15g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g。

服3劑，頭暈大減，暈厥次數減少，守方繼服20劑，排尿時再無暈厥，諸症盡除。(中醫雜志1995；<7>：410)

按語：腎主水液，司二便，藏精生髓，而腦為髓海，若腎陽虧虛，髓海不足，清陽不升，上下俱虛，氣機不相順接，則發眩暈昏厥。治療抓住病機，以金匮腎氣丸甘溫益氣，填精益髓，鼓舞腎陽，使陽充精盛，故諸症得除。

八、早洩。朱士伏醫案：仇某，男，26歲。婚後1年，臨房早洩，伴面色無華，頭暈神疲，腰脊酸軟，尿清便溏，性欲淡漠，陽事舉而不堅。方選腎氣丸加減：熟地黃30g，山藥30g，山萸肉15g，蠶蛹30g，蜈蚣3條，附塊10g，肉桂6g。14劑後性欲增高，同房時間延長。調治2月，早洩得愈。(國醫論壇1994；(4>：9)

按語：禀賦不足，命門火微，不能鼓動腎氣，強壯腎精。腎氣丸溫補下元，強壯腎氣，俾腎之陰陽相濟，精氣秘守，則早洩得愈。

九、不射精。朱士伏醫案：曹某，男，24歲。婚後2個月，性交時無精液射出，同房時間達1h左右，但無性高潮出現，也無射精動作，終因疲憊無力，仰卧片刻反見少量精液流出，伴頭暈，舌淡苔薄，脈細遲。

用腎氣丸化裁：熟地黃30g，山藥30g，白茯苓10g，山萸肉10g，丹皮5g，澤瀉10g，熟附塊10g，蠶蛹30g，肉桂6g。10劑後有性高潮出現，并有精液射出感。複診加枸杞子20g，14劑後性欲正常，射精良好。半年後随訪，其妻已孕。(國醫論壇1994；(4>：9)

按語：腎氣虧虛，無力排精外出。腎氣丸填精壯陽，陰陽雙補，腎氣充而血氣調，氣血調而精髓充，其精可射也。

八味腎氣丸的疾病譜

哪些疾病用金匮腎氣丸比較多呢？臨床上疾病非常複雜，但總體上表現為以下幾個方面：

1、腎虛腎虛綜合症。出現虛勞病的一些特點，臉色發黑，浮腫，反應遲鈍，發育停止，生殖功能下降等。如中老年人的陽痿早洩，男人出現的失精，女人出現的流産不孕、閉經等。這時候，年輕人并不一定要臉黑或臉紅，不是非常明顯，但也能用到腎氣丸。

3、尿頻、尿不盡、尿無力、尿等待，甚至尿潴留等為特征的老年男性的前列腺疾病，特别是前列腺肥大、慢性前列腺炎，臉紅、黑，小肚子要松軟或者拘急，食欲旺盛，這個用起來比較好。可以合用桂枝茯苓丸等，金匮腎氣丸再加上桃仁、赤芍，就是兩者的合方，對于有便秘、痔瘡的，腰痛非常嚴重的，舌頭紫暗的，肌膚甲錯的，合用桂枝茯苓丸比較合适。還有一種在金匮腎氣丸基礎上加知母、黃柏，适合于尿痛、小便灼熱，用起來比較好。另外，腎氣丸可以治療尿潴留，适用于非阻塞性的，如脊髓損傷、周圍神經疾病以及藥物、手術、麻醉等引起的尿潴留，如果是腫瘤、結石或者其他原因導緻的阻塞性的尿潴留用起來就沒有效果。

4、疾病就腹水類疾病，腹水的原因非常多，肝性、腎性腹水，心髒病引起的，還有營養不良、腫瘤引起的腹水。臨床上來看，肝病、腎病、營養不良引起的腹水效果比較好，可以用原方，也可以合上真武湯，或者加牛膝、車前子即濟生腎氣丸，這個方治療腹水是不錯的。

5、糖尿病，适合于腎氣丸的糖尿病一般來說晚期糖尿病比較多，都是數十年的糖尿病患者，往往血糖控制不是很好，人顯得幹枯憔悴、臉色發暗，中老年人比較多，多數伴夜尿頻多，口渴等。在用腎氣丸治療糖尿病時，大多數都損害了腎功能，以及出現糖尿病足，或者累及心髒、視網膜等，這時加牛膝、車前子，用濟生腎氣丸更好。

6、老年性眼病，像老年人的青光眼、白内障、老年黃斑，視數變性，包括糖尿病性眼病，但是這些病都是非常難治的。在日本金匮腎氣丸被稱作八味丸，在老年白内障、青光眼中使用的機率比較高。

7、虛喘。虛喘是中醫的說法，就是心功能不全、肺氣腫、支氣管哮喘，可以使用金匮腎氣丸，也可以在此基礎上加生脈散，即加人參、麥冬、五味子配合。

8、皮膚病，可以用來治療老年人的皮膚瘙癢、幹燥。老年人的皮膚由于血黏度高，局部的營養不好，或者血糖增高後出現的皮膚發黑、發紅、幹燥，局部可以出現苔藓化，甚至出現潰瘍，而且潰瘍不易愈合，顔色發暗發黑，肉是僵的。這種情況下可以使用金匮腎氣丸，可以降低血糖、血液粘稠度，同時給皮膚營養，促使潰瘍愈合。

國内國外，對腎氣丸還有不少個案的報道，比如對腎結石也有用，變形性的膝關節炎、老年人的骨刺、骨質疏松、椎間盤突出、老年人便秘等都有用，應用的面非常寬。

腎氣丸人/體質的特點

我們把腎氣丸的适用人群叫做腎氣丸人或者腎氣丸體質，這種人有什麼特點？下面我把腎氣丸人的外觀特征、腹證還有一些常見症狀、疾病說一下。

腎氣丸人一般臉色偏黑，黑的像包公，也有臉紅的像關公，所以有二公臉，尤其在适用于腎氣丸的老年人中特别多見，要麼黑要麼紅，但這種黑、紅沒有光澤，皮膚幹燥，或者有浮腫貌，或者顯得松弛。臉黑古時候就發現和地黃證有關系，很多人看到臉黑經常會用到地黃，當然地黃顔色也是黑的，像《醫宗金鑒》中有九味地黃丸，就是用來治療骨瘦如柴、面黑黎，《聖惠方》中也有用生地黃和枸杞子做成酒來治療臉黑。但是光有黑臉、紅臉還不夠。

腎氣丸還有一個大肚子，大在下腹部，臍腹部往往很大，又松又軟，就是看到有的老年人的肚子往下墜的感覺。體型就是肚子大，四肢比較細，尤其下肢，給人感覺上身大，下身細弱。而且下腹部除了松松軟軟還有不适感，你問他小肚子有什麼不舒服，有的人會說小肚子有點隐隐脹痛、不舒服，但是摸的話是軟的，有的人硬一點，但裡面還是空的。

還有一個特點，就是食欲旺盛，這是腎氣丸人重要的特點之一。他們盡管全身不适，食欲仍是旺盛的。地黃這味藥對于食欲不振的人是用不進的，地黃能抑制食欲，對那些特别能吃的人才能用地黃。所以我們一般詢問病人的食欲，如果食欲不振，或肚子經常脹，或大便拉稀腹瀉，肚子經常咕噜咕噜，或喝了水後水下不去，有振水音等，腎氣丸就不太适合，就是要用的話，地黃的量要适當減少。

還有從病人的主訴來看，常有頭昏、胸悶、口幹、氣短、心慌等，歸納一下，發現以上半身、頭面部症狀為主，給人以上沖的感覺。有的辨證熱證，有的辨證風，有的辨為肝陽，所謂的上實。也有人下半身的不舒服，甚至為下虛，比如腰痛、兩腿無力、局部下半身發冷，其中多見的有小便問題，小便無力、尿失禁、夜尿頻多。小便能不能排出，有沒有力，是腎氣充旺的一個重要标志。小時候小便非常有力，說明腎氣非常充旺，而老年人尿不遠，甚至滴到褲裆裡，小便餘瀝，這就是腎氣不足。金匮腎氣丸專門治療小便無力，所以老年人前列腺疾病、膀胱無力、尿失禁都能用到腎氣丸。下虛中間還有一條，性功能低下，包括男性陽痿、早洩可以看作是腎氣丸證，但是注意是老年人才可以用。

作為客觀指征的脈證和舌證，金匮腎氣丸也有特征。脈大多數都很大，弦硬，空大，重按無力，輕按一摸就摸得到，多為動脈硬化，舌大多胖大，伸出來滿口都是，舌質偏嫩，嫩紅，也有偏暗的。

總結一下，中老年人偏多，尤其老年人，臉色偏黑或紅，臉上肌肉松弛，無光澤，或浮腫貌；下腹部大而無力，松軟；食欲旺盛；頭面部、心胸症狀較多，如胸悶心悸，氣短，也可以出現口幹；下虛症狀非常明顯，主要腰痛、無力，步履困難，發麻，發冷，小便往往出現問題，小便無力，男人性功能低下；還有胖大舌，弦硬空大無力的脈。這就是一個金匮腎氣丸人。

這種體質老年人特别多，尤其是一些患有糖尿病、高血壓、動脈硬化、前列腺肥大、腎功能不全的老年人。從人的角度描述了一個金匮腎氣丸的方證，這僅僅是一部分，因為用經方要方證相應，這個'證'不是症狀。現在很多人誤解，把方證理解為對症狀用藥，這是錯誤的，我們方證相應的'證'是證據，而這個證據是由兩部分構成的。一部分就是人，就是我們望聞問切看到的這個人是怎麼樣的；第二個就是這個方主治哪些疾病，所以說人（體質）＋病（主治疾病譜）才是'證'。方證相應要兩手抓，一手抓人、體質，一手抓病，這個病有古代所講的病，如消渴、虛勞，還有現代醫學診斷的一些疾病。

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