怎樣看椎間盤CT/MRI 片

怎樣看椎間盤CT/MRI 片
解剖基礎：

MRI軸狀面觀的關鍵結構如下：
硬膜囊（Thecal Sac ） 發出神經根（Exiting Spinal Nerve Roots ）(L5) 過往神經根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1 )以上任何結構如受到刺激或受到壓迫均可導緻病人疼痛。

要看清哪個結構受到壓迫，被什麼壓着，正确的方法是看其軸狀面圖（從上往下看），矢狀面圖（側面觀）隻能粗略地看出壓迫、膨出或突出。随着你對下面内容的學習，你可能感到MRI圖像并不象所畫的那樣清晰可辨。有時你不得不用點“形象思維”。
哪個在先哪個在後？怎樣知道哪個圖像呈現的是哪個椎間盤：定位圖

如果沒有“定位圖”，對外行來說幾乎無法分清腰部的５個椎間盤的不同。定位圖就象地圖一樣告訴你每個掃描層的具體掃描部位，所以即使對于很有經驗的醫師都是必不可少的。

這張定位圖從矢狀面觀标出了腰部脊柱的20個MRI切片層。每個數字代表一個通過該平面所拍的MRI圖像。此例中的圖像層隻涵蓋了L3, L4, 及L5

例如，層11 (标為紅色的第10層上的一層)正好穿過L4椎間盤。如果你L4椎間盤有問題，就看此層圖像。

圖層18( 第18層)對應L3椎間盤，圖像５是正好穿過L5椎間盤的最佳圖像。

對于椎間盤很薄的病人，層的厚度應最好更薄一點（6mm），以便保證其正好穿過變薄的椎間盤。

所以，如果你想把你有病的椎間盤圖像以郵件形式發過來，你現在應該知道怎樣通過“定位圖”找到它。在有些MRI片上，每個大的圖像都附上一個小的定位圖，這就使我們很容易知道我們所看的是哪個椎間盤。

MRI 解剖：軸狀面觀。
圖10及11是L5椎間盤的軸狀面觀。
此病人雖有中度椎間盤退化（黑色的椎間盤）及小的非壓迫性４mm的中央型椎間盤突出，但卻有很大的“中央管”，可以很好地表現軸狀面核磁共振解剖。椎間盤的髓核在這兩個圖像中看不到，一是因為椎間盤脫水太嚴重，不能将纖維環及髓核區分開，另外這些圖像為T1加權象（更高分辨率），所以不能将含水多的髓核與較幹燥的纖維環區分開。但在一個正常的，非退化性椎間盤T2加權像上，很容易看清髓核區及纖椎環區（見圖７）

“後部神經結構”包括過往神經根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac）及發出神經根（Exiting Nerve Roots）。發出神經根位于椎間孔（IVF粉紅色區）内，在此圖像中看不到。如果你發揮點想象力，你可以在圖中找到一個象“米老鼠”樣的圖像，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個過往神經根是米老鼠的耳朵。再重複以下，雖然此椎間盤有４mm的突出，但此病人的過往神經根S1和突出物之間沒有接觸。大部分情況下，椎間盤突出物或疤痕組織将遮擋住其中的一個過往神經根（米老鼠耳朵），這通常是神經根受壓的象征。

圖７是另一個健康的45歲男性的L4椎間盤的軸狀面觀。

現在我們可以區分開髓核區及周圍的纖椎環區。注意，在此平面将看不到“米老鼠”。另外請注意靠近L5神經根的椎間盤後緣的凹度，這是正常健康椎間盤的象征。L4發出神經根更靠側方一點。這就不難理解為什麼如果有大的椎間盤突出或椎管狹窄，發出神經根L4及過往神經根L5将同時受壓。

在此圖中，可清楚地看到懸挂在硬膜囊内的細小的神經根（L5神經根及S1神經根），它們以不完全有緒地狀态排列着。

注意，神經孔是很開闊的（淺黃色區），表明沒有因鄰近椎間關節問題形成在的椎管狹窄。T2加權象對于察看退化性椎間盤病是最好的，因為T2像将富含水份的結構表現為亮白色，含水少的區域表現為黑色。
矢狀面像解剖：側視圖

圖８是脊柱腰區的側視圖，或稱矢狀面圖像。
請注意此影像是介于T2和T1之間，被稱作質子密度像，對于判斷椎間盤突出是否穿破後縱韌帶（PLL）是最好的圖像。象T1像一樣，它用的是高磁性，所以細微部分表現得出奇地好。先看其基本結構：位于椎體之間的椎間盤應是白色的（含水多）。注意黑顔色（脫水的）的L5椎間盤（L5與骶骨之間的椎間盤），這代表了中度到重度的退化性椎間盤病。後縱韌帶（PLL小藍箭頭）在圖像中表現為沿着每個椎體及椎間盤後緣垂直向下的黑線。有意思的是，盡管此病人有一個９mm的椎間盤突出（HNP），骨質有一定的翹起，在椎間盤平面以上可見髓核物，但後縱韌帶仍然包容着突出的髓核物而沒有遊離出。這種情況在學術上被稱作一個大的包容性椎間盤突出。

硬膜囊（紅星）表現為“超白色”結構，填充在椎體後方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮動的由運動神經纖椎及感覺神經纖維共同組成的脊神經根（馬尾）

黃韌帶（綠星）位于每個椎骨之間，增強脊柱的穩定性。此結構可變大或增厚，助長年長者易患的中央型椎管狹窄的形成。
硬膜外腔前 區：突出區
現在讓我們用一些CT軸狀面圖來學習前硬膜外腔的不同區域，椎間盤突出就發生在此部位。如果你曾經讀過核磁共振報告，有些術語聽起來可能很熟悉，因為這些區域常被放射科醫師用來描述椎間盤突出的具體位置。

藍色： 為“中央區”，緊靠椎間盤後方并環抱硬膜囊前方。因為後縱韌帶在此區最厚，椎間盤突出在此區通常不是輕微偏左就是偏右。

粉紅色： 為“旁中央區”或稱側隐窩，位于中央區緊外側。因為此區的後縱韌帶不象中央區那樣厚，故常在此區出現椎間盤突出。事實上，這是椎間盤突出發生的頭号位置。常常看到過往神經根在此區被突出的椎間盤接觸到、被移位和被壓迫。(請記住，發生在側隐窩的L5椎間盤突出壓迫的是過往神經根S1，而不是位于椎間孔的發出神經根L5)

綠色： 為“椎間孔内區”，也叫作“關節下區”，位于椎間孔内。椎間盤突出到此區或更外方是很少見的。事實上隻有5% 到10%的椎間盤突出發生在此區或更外側。當椎間盤突出确實發生在此區時，對病人來說通常是必較麻煩的。這是因為具有超精細神經結構的“背根節”(DRG)　位于此區。對于背根節的任何壓迫将導緻嚴重的坐骨神經痛及神經元損傷。

黃色： 為“椎間孔外區”，位于椎間孔緊外側。同樣是椎間盤突出罕見的發生區，但如果發生，則對于病人及醫生都感棘手。此區的椎間盤突出還可刺激“交感神經系統”導緻下肢反射性交感神經萎縮症（RSD）樣症狀。
軸狀面CT脊髓造影：解剖與椎間盤突出 。
現在讓我們看一些CT脊髓造影。
左側的是來自緊靠L5椎間盤上，椎體下的一層（請記住，不管是CT還是MRI都是穿過脊柱不同平面的薄切片）。因為此層是椎間盤水平面上的一層，故隻能看到後部神經結構而不能看到椎間盤本身。

請注意，亮白色的環狀突起（未标明），表示了椎體的外輪廓（圖片上部）。馬尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影劑（做脊髓造影時注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因為造影劑隻填充到背根節以下的根鞘，L5 的背根節不能很好顯示。我在每側背根節的中央劃了一條黑線。

還請注意椎間關節（傾斜的黑色裂開），它就象骶骨上關節突與L5下關節突之間的一個三明治。

右側的的CT片，是來自左側圖層的下面，将椎間盤的後部表現得相當地好。你可明白地看到後部椎間盤既有膨出又有突向左側過往神經根S1的突出，所以遮擋（淹沒）了S1神經根（顔色不象右側S1那樣白）。
　　我在環狀突起後部畫了一條線（白色細的笑臉線）來說明病變椎間盤是怎樣向外膨出的。任何時侯，隻要在椎體後部環狀突起外看到有椎間盤組織，就可認為此椎間盤有膨出。膨出的椎間盤通常不會超過２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。
圖中的椎間盤膨出是一個向外的袋狀及偏心性的形狀，部分已經到了左側“側隐窩”。這個向外的袋狀物就是椎間盤損傷後的膨出物，使得左側S1神經根可能因為在此水平面受壓不能正常充入造影劑而消失（淹沒）。你可能注意到在受影響的左側S1神經根下方有一個白色的，象地對空導彈的發射束。這是在做脊髓造影後造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意産生的一個半硬膜外造影效果。

同一張L5椎間盤影像，但沒有标注。在沒有輔助線及标注的情況下，自已試着看一下。看到突出了沒有？我想你現在一定看到了！這是一個基部比凸起端大的大基型突出。
有一點要記住：CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是評價人體椎間盤的最佳影像。核磁共振在顯示椎間盤細節方面要比其好得多。
在CT脊髓造影片上（左側），如果椎間盤突出很大，它将使神經根變黑，或消失。這是因為施加在神經根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經，所以看不到亮白色的神經根。這就意味着存在問題！
9MM 椎間盤突出：一個實例

圖６展示的是一個大的９mm的突出（紅星）的T1軸狀面及矢狀面圖。

突出物已經完全将右側過往神經根S1（圖像左側）遮蓋掉（看不到），并将其擠壓到椎闆（小綠箭頭）。在軸狀面及矢狀面圖（藍箭頭與紅五星之間）可觀察到硬膜囊有來自這個大的突出的中重度壓迫。
此患者是一個２４歲的年輕小夥。注意看他的椎管要比圖10和11中的椎管小得多，這純粹是種族遺傳所緻。大的椎管要遠比小椎管能容忍椎間盤突出。
實踐測試：讓我們看看都學到了什麼！

1) 說出下面MRI軸狀面圖中各個數字所代表的結構名稱。
2) 用正确的區域劃分，說出椎間盤突出的位置。
3) 哪個神經根被椎間盤的突出物代替了？
4) 此MRI圖像是什麼類型的？提示：T1、T2、或質子密度？
5) 椎間盤突出物接觸到了哪兩個組織結構?
測試答案
1. #1) L5椎間盤
#2) 9mm椎間盤突出.
#3) 左側S1神經根.
#4) 硬膜囊.
#5) 硬膜外腔.
#6) 右側椎闆
#7) 棘 突
#8) 左側椎間關節
2. 這是一個9mm大的位于右側側隐窩的非包容性右側旁中央型椎間盤突出。
3. 右側S1神經根。
4. T1加權像
5. 右側S1神經根和硬膜囊