《傷寒論》中的“渴”大有玄妙
導讀：“渴”這一症狀在《傷寒論》出現的頻率很高，或許各位書友有好些“渴”症條文都能随口背出來，但是我們真的懂了“渴”這一症狀的機理了嗎？作者寫的這篇文章從“渴”的基本原理、“渴”的特定意義、“渴”症的治療談論了三點“渴”症啟示，認真讀完這篇文章想必大家會對“渴”症有全新的認識。（編輯/張偉雄）
“渴”的啟示
作者/陳作新
在張仲景所著的《傷寒論》中，有将近十分之一的條文記錄了“渴”這個症狀。探讨分析這個症狀，不僅有助于我們掌握仲景學術思想，而且有益于指導臨證實踐。歸結《傷寒論》的“渴”症給我的啟示有以下三點。
一、“渴”的基本病理
（一）汗、吐、下和發熱直接耗傷津液，津液損傷則渴。如第26條：“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解。”（新輯宋本《傷寒論》，重慶市人民出版社，1955年5月第1版。下同）第137條：“太陽病，重發汗而複下之，舌上燥而渴。”第147條：“傷寒五六日，已發汗而複下之，……渴而不嘔。”第168條：“傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上幹燥而煩，欲飲水數升。”第319條：“下利六七日，咳而嘔渴。”等等。這些條文描述形象，客觀地說明了津液損失與口渴的關系。前者為因，後者為果。津液損失是渴的内在基礎，渴則是津液耗傷的外在表現，從而決定了渴是疾病的一個症狀。
（二）陽氣虛衰不能正常化生津液，津液缺乏則渴。第282條指出：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。”初看條文，似乎渴的原因是由于下利五六日，津液從利而傷。其實，下利固然傷津緻渴，而少陰陽衰，不能化生津液，也是不可忽略的因素。腎屬少陰，為陰陽之宅。陰陽互根互生，陽得陰生，陰得陽長。今少陰陽氣虛衰，則孤陰不長，陰不長則津液匮乏，口渴在所難免。“屬少陰也，虛故引水自救”句，就有力地說明了少陰病自利而渴的機理是包含着因利傷津和陽虛不能生津兩個方面。
（三）氣機不利，氣不布津則渴。這種口渴常與小便不利同時并見。五苓散、柴胡桂枝幹姜湯兩方證中的“渴”均屬此類。五苓散證之渴，是太陽經邪不解，内傳于腑，使膀胱氣化功能紊亂，升降失常，水液不能暢洩而小便不利，不能上承而消渴。唐宗海論柴胡桂枝幹姜湯證時指出：“陽氣下陷，水飲内動，逆于胸脅，故……小便不利。水結則津不升，故渴。此與五苓散證同一意也。”
二、“渴”的特定意義
（一）舉“渴”症，辨病性
“渴”症在一定程度上能揭示疾病的性質。例如，《傷寒論》對渴症屬性的描述是：
從上表可以看出，凡是裡有熱邪或表邪不解傳裡化熱者，都出現“渴”症。仲景用它來強調“熱”的存在，從而揭示熱病多有渴，渴症源于熱的一般規律。然而，對于“陰氣獨治，内系真寒”的幹姜附子湯證，風濕留着肌肉，表裡俱寒的桂枝附子湯證，則在條文中舉出“不渴”作為主證，顯然是有意揭示上述兩證寒邪偏盛的病機。于是，病症的屬熱屬寒，可用“渴”與“不渴”來辨認。
（二）例“渴”症，識病機
第96條是論述小柴胡湯治療邪在半表半裡，樞機不利的少陽病的條文。文中七個或然證，即有“或渴”，又有“或不渴，身有微熱”。倘客邪偏勝，偏于半表，裡熱不重，津液未傷，則“不渴，身有微熱。”如果裡熱偏重，津液受傷，則“渴”。可見此是用“或渴”與“或不渴”來揭示少陽病邪偏裡或偏表的病機變化的。
此外，在第99條中，用“手足溫而渴”表示三陽合病中的陽明裡證。在第97條中，用“渴者屬陽明”來揭示服小柴胡湯後的病機轉變。在第244條中，則用“不惡寒而渴”作為太陽病轉屬陽明病的證據；第236條茵陳蒿湯證之“渴引水漿”是由于“瘀熱在裡”；第41條則指出服小青龍湯後“服湯已，渴者，此寒去欲解也”，把渴的出現作為陽氣振奮的象征等等。由此可見，渴症具有揭示病機的意義，所以，我們從“渴”症的出現和轉變中，也可以了解到疾病的傳變、轉歸和預後，從而指導臨症治療。例如第61條、174條、277條中所論皆有“不渴”，所用之方均有附子。雖然這三個方證均屬陽虛寒盛，是使用附子的适應證，但條文中舉出的“不渴”也是使用附子的指征。又如第386條，提出“熱多欲用水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”也是以“渴”與“不渴”作為揭示病機、提示用藥的一個客觀指征的。
（三）以“渴”症，示程度
《傷寒論》中對渴的描述有“渴”、“欲飲水”、“口燥渴”、“大渴”、“消渴”、“渴引水漿”、“大煩渴不解”、“舌上燥而渴”、“渴而口燥煩”、“大渴，舌上幹燥而煩，欲飲水數升者”、“渴欲引水，水入則吐”、“咽中幹”等等。使用這些不同詞句來描述，是為了表示津液失衡的不同程度。如白虎加人參湯證的渴，就有輕重之分。一是“口燥渴”、“渴欲飲水”的輕渴。二是“大煩渴不解”、“大渴，舌上幹燥而煩，欲飲水數升”的重渴。輕者見于第169、170、222三條，由于無表證，表無大熱，又無過汗，誤下，妄吐，體内津液耗傷不嚴重，故渴的程度較輕。重者見于第26、168條，由于“服桂枝湯，大汗出”和“傷寒病若吐若下後，七八日不解，熱結在表，表裡俱熱”即過汗、誤下、妄吐和大熱使體液大大耗傷，所以渴的程度較重。
（四）用“渴”症，别病證
1.同病不同證的鑒别 第6條：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”這是用于鑒别太陽傷寒、太陽中風和太陽溫病的。文中發熱、渴、不惡寒三個症，其中的“渴”就具有鑒别意義。因為太陽傷寒、太陽中風和太陽溫病均有發熱。太陽傷寒和太陽中風，一惡寒一惡風。太陽溫病雖文曰“不惡寒”，其實是“不惡寒而有惡風”之意。臨證所見太陽溫病初起也有惡風寒之證。但是，“渴”則隻有太陽溫病才有。所以，近人曹穎甫說：“太陽中風太陽傷寒皆是太陽病之津液未傷者也。若其人先自傷津，續得太陽病，是即太陽溫病。是故'傷津’二字，實為太陽溫病之内蘊，此乃絕無可疑者。惟其内津已傷，不能上承口舌，故作'渴’。故仲景曰：'太陽病，發熱而渴……者，為溫病。’且将'渴’字特置于'而’字之下，以彰其首要。”這段話顯然是對“渴”在太陽傷寒、太陽中風、太陽溫病之證中的鑒别意義的最好說明。
2.同證不同病的鑒别 下利症在《傷寒論》中占的篇幅較多。六經皆有下利，但以三陰病下利為常見。鑒别三陰下利的要點之一是渴與不渴。第277條：“自利不渴者，屬太陰。”第282條“……自利而渴者，屬少陰也。”厥陰下利分寒熱兩類。屬于熱者，消渴下利，下重便膿血，如第367、373條所言。屬于寒者，厥而不渴，下利清谷，如第357條所言。
3.不同證之間的鑒别 第73條：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。”仲景在這裡用“渴”與“不渴”來鑒别五苓散證與茯苓甘草湯證。前者之渴是因膀胱氣化不利，水津不得輸布。後者之不渴是因中焦陽虛，水飲停留胃中。像這樣舉一證以喻病機，識一證而别方藥的例子尚有第386條：“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”而結胸證屬于熱實者則“舌上燥而渴”，屬寒實者則“無熱證”，當然也就不渴。
4.疑似證的鑒别 第169條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”第304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”這兩條條文一論陽明病的白虎加參證，一論少陰病的附子證，此為性質截然不同的兩個病證，臨證不難鑒别。但背惡寒則是兩者所共有，鑒别它們除了判明惡寒程度輕重不同之外，渴與不渴也是要點。附子湯證背惡寒較重，口中和而不燥渴。白虎加人參湯證背微惡寒，同時還有口燥渴。
三、“渴”症的治療方法
（一）清熱生津法
渴因胃熱熾盛，津液大傷，出現大煩渴者，用白虎湯直折裡熱而保津。柯琴指出：白虎湯“煮湯入胃，輸脾輸肺，水精四布，大煩大渴可除。”
（二）益氣生津法
渴因津傷而兼氣耗者，論中多在方中用人參益氣以生津。如白虎湯加人參、竹葉石膏湯、小柴胡湯中人參加量等等。人參甘溫，功能大補元氣。元氣足則生機蓬勃，津液源源化生而來，則渴症自除。
（三）通陽化氣法
渴因太陽蓄水膀胱氣化不利，證見微熱消渴或水逆，用五苓散治療。方中茯苓、豬苓、澤瀉利小便，導水下行；白術溫健脾陽助脾以散精；桂枝通陽助膀胱氣化。五藥之中并無一味有止渴之功，但由于使膀胱氣化功能複常，水飲得去，津液得布，不治渴而渴自止。
（四）養陰利水法
渴因少陰陰虛水熱互結，咳而嘔渴，小便不利者，方選養陰利水之豬苓湯。趙羽皇說：“陰虛之人，不但大便不可妄動，即小水亦忌下通，倘陰虛過于滲利，則津液反緻耗竭。方中阿膠質膏，養陰而滋燥；滑石性滑，去熱而利水；佐以二苓之滲瀉，即疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也”。
（五）清熱利濕法
渴因熱瘀在裡，濕困于内，津傷且水遏，小便不利，渴引水漿者，方選茵陳蒿湯以清熱利濕，則小便不利與渴引水漿之症一并消失。
（六）健脾布津法
渴因脾陽虛衰，不能為胃行其津液，津不上承，而見渴喜熱飲者，方用理中丸重加白術以振奮脾陽，使脾健運，津液上承則口渴可止。
（七）回陽救陰法
渴因少陰寒化，陽氣虛衰，化源枯竭，陰津耗損，渴而引水自救者，論中用四逆湯或四逆加人參湯，回陽救逆，陽回則陰自複。
（八）飲水療法
論中第71條有“…….欲得飲水者，少少與飲之，.……”第244條有：“……得欲飲水，少少與之……”第29條有：“……渴欲飲水者，少少與之愈。”的記述。說明了仲景對“渴”的處理除了服藥調整機體狀态之外，還有相機對症飲水療渴，直接補充體液的方法。
總之，仲景治渴以整體治療為主，對症治療為輔，内容豐富，方法多樣，繼承有依據，發揚受啟發，大有探究的必要。
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