程莘農針灸辨治痛症要點
國醫大師程莘農從醫70餘年，辨治思路缜密，診治痛症頗有特色。疼痛有寒熱虛實之分，臨床治療時，應根據不同的病因，采取相應的治療，才能收到事半功倍之效。現将程莘農痛症診治要點分述如下。
辨部位
對于疼痛，程莘農按照“診病之處即是治病之處”的規律，常常采用壓痛選穴法，以壓痛點作為針刺的治療點，分穴位壓痛選穴和非穴位壓痛選穴，前者常用的有募穴、背俞穴以及四肢的穴位；後者又稱阿是穴壓痛選穴，廣泛用于扭傷、痹症、落枕等病。
患者，女，48歲，2002年12月17日初診。訴心慌、胸悶，頸項僵硬半年餘。患者半年前感心慌、胸悶，曾在醫院診斷為“更年期綜合征”，經過服藥物治療後，不見好轉。現心慌、胸悶，勞累或者夜間加重，并伴有頸項僵硬，頭痛頭暈，嚴重時夜間不能平安入睡。心髒功能檢查未見異常，做X線檢查提示“頸部生理屈度變直”，其它如常。辨證為營衛不和型胸痹，以舒筋通絡、調和營衛為治則。取穴：以心肺之表裡經穴為主，并按症取穴：大椎、風池、肩髃、合谷、外關、曲池。以補法與平補平瀉法，針刺與拔罐并用。針灸治療後，在頸項部進行拔罐（走罐和搖罐），自覺頸項僵硬立即緩解。
按 此患實為頸椎病引起的迷走交感反應，出現心慌、胸悶。肩髃、曲池、合谷為手陽明大腸經穴，肩髃行氣活血、蠲痹通絡，曲池清洩頭目，合谷通經止痛，大椎、風池為按症所取之穴，大椎為督脈與手足三陽經交會穴，刺之可振奮督脈之陽氣，可引清陽上行，并疏通督脈氣血，引督脈之氣補他經之不足，同時刺激各方面的神經肌肉，并松解粘連，緩解痙攣，改善大腦及頸肩部供血，平衡各方向應力；外關為手少陽三焦經穴，八脈交會穴之一，有疏通經絡、解痙止痛之功；同時配以拔罐，可清除瘀血，直接舒緩頸項僵硬，從而祛瘀生新，共奏蠲痹止痛之功，以上諸穴合用，對于頸椎病引起的早期頸項僵硬具有較好的效果。
辨虛實
程莘農認為醫者必須在對患者病情虛實掌握的基礎上，選用适當的或善補或善瀉的穴位，并相應施用補瀉手法以加強補瀉的效應，才能得到最佳的補瀉效果。對于腹腰、四肢内側等疼痛，腧穴刺之宜深，頭面、胸背、四肢外側等疼痛，腧穴刺之宜淺。針刺得氣後，依據病性及患者體質，施以适當的補瀉手法，對于氣血虛弱，身體羸弱諸虛病證，施用補法，以鼓舞人體正氣，使某種低下的機能恢複旺盛；而對于高熱疼痛，邪氣亢盛諸實病證，則用瀉法，以使某種亢進的機能趨于正常。
除常用的撚轉補瀉法、提插補瀉法、平補平瀉法外，針刺特定的穴位，如足三裡、氣海、關元、腎俞等穴為補；而針刺十宣、中極、委中、曲澤等穴為瀉，所以針刺時正确地選用腧穴，也是實現針灸虛實補瀉的一個重要方面。
患者，男，29歲，2003年9月12日初診。訴胃脘部疼痛7年餘。患者于7年前感胃脘部疼痛，曾在醫院診斷為“十二指腸球部潰瘍”，經過服藥物治療後，明顯好轉。但時常胃脘部不适，多在飯後1～2h後出現隐隐疼痛，痛處固定，喜按，喜熱飲，面色萎黃，四肢倦怠，納食可，無惡心嘔吐，二便調，舌尖紅，中有微黃苔，脈來虛弦。辨證為胃虛受寒型胃脘痛。以溫中散寒，行氣止痛為治則。取穴：以背俞、任脈經穴為主，并按症取穴：脾俞、中脘、氣海、内關、足三裡、三陰交、公孫。以補法與平補平瀉法，針灸并用，中脘、氣海加灸。次日複診，自訴胃脘疼痛緩解。故依法調治，每日1次，10天後痛解。
按 脾胃虛弱，中陽不振，運化失職，升降失常，取胃之募穴中脘，健運中州，理氣止痛；脾俞乃脾經背俞穴，溫運中焦；足三裡為胃之合穴，合治内腑，調理脾胃，理氣止痛；氣海為任脈經穴，可調一身之氣；三陰交為足太陰脾經經穴。程莘農治療虛證疼痛，常在多氣多血之經選取一些腧穴以增強補虛之功。如足陽明胃經常多氣多血且氣多于血，故其合穴足三裡常用作補虛之要穴。公孫穴為足太陰脾經之絡穴，八脈交會之穴，虛證配中脘、足三裡等穴健脾益胃，實證配内關、太沖等穴疏肝行氣，為臨證調理脾胃的有效穴。
辨寒熱
程莘農認為無論何種疼痛，因于寒的十常八九，因于熱的十僅二三。其所以然者，寒主收引，主凝滞，無論其為有形的寒邪，或為無形的虛寒之邪，都容易使經脈發生收縮、牽引、細急、稽滞、拘攣等病變，妨礙氣血的運行而緻痛。尤其是陽氣虧損的虛寒病變，或血液虛少不足以營養經脈，或陽氣衰微不足以溫煦組織而緻痛。凡寒邪盛的，往往出現氣逆、脹滿、強直、身重、拒按、不思食，舌苔白滑、脈來弦緊有力諸症。
疼痛凡屬虛寒的，則每見惡寒、倦怠、氣短、喜暖、喜按、時作時止、遇冷加劇，舌淡苔薄，脈來沉細無力諸症。因于熱盛的疼痛，則多有惡熱喜冷、口渴思飲、煩躁不甯、大便燥結、小便短赤、苔黃少津、脈來弦數、痛而不可近等，由于熱邪燔灼氣血而緻。熱盛緻痛，雖不是太多，要區分寒熱真假，應着重注意脈象的有力與無力，舌質的淡與紅，舌苔的潤與燥，口渴與不渴，喜冷飲與熱飲，胸腹是否溫暖，小便的清與黃，是否不欲蓋衣被等。
患者，男，27歲，2002年9月26日初診。訴腰痛1周。1周前因貪涼就地鋪席而卧，前2日未覺異樣，第3日自覺腰部疼痛，不能轉側，不能入睡。因家中為一樓，疑為受涼，遂用棉被包裹腰部，以暖腰，疼痛略有減輕，但仍感腰部沉重，活動受限，睡眠輕淺，由家人攙扶至診所，腰部裹以棉被，舌苔白膩，脈沉。辨證為寒濕腰痛，以行氣止痛、舒筋活絡為法。取穴：腎俞、腰陽關、委中、大腸俞、關元俞、腰痛點。針用平補平瀉法，痛點、腎俞、大腸俞加火罐，委中刺絡拔罐。治療結束後患者自覺腰部沉重感較前減輕、疼痛感消失大半。
按 針刺腎俞、腰陽關、大腸俞、關元俞以及腰痛點等穴，并借火罐之熱以除寒濕，溫經散寒，使經絡得通。委中為針灸治療腰痛最常用的一個遠端穴位，在患側委中穴刺絡拔罐以加強治療效果。《丹溪心法·腰痛》雲：“血滞不下，委中刺出血，仍灸腎俞、昆侖。”但以上所言均指邪實宜瀉之證，正虛者則不可妄刺，如《素問·病機氣宜保命集》所曰：“刺委中大脈令人仆，脫色，不可不知也。”局部取腎俞、大腸俞針刺加火罐及腰痛點針刺，共奏溫經祛濕，通經通絡之功，諸症悉除。
辨氣血
程莘農十分重視調理氣血，認為疼痛的病機主要是氣和血兩個方面，尤其老年人的身體疼痛則多因氣血不足。凡屬痛在氣分的，多見脹而痛，時作時止，痛無常處。凡屬痛在血分的，多見痛而硬滿，疼痛部位相對固定，并呈持續性的疼痛，多屬于有形的血痛。其他如食積、痰滞等，亦屬于有形的一類。
對于痛經的辨證，程莘農強調以虛實為綱，首辨氣血。實證疼痛多發生在經前或經期，以氣滞血瘀型和寒凝氣滞型多見，宜用瀉法，在月經來潮前的 3~5 日開始針刺，至月經來潮為止，寒凝者可以加灸法；若經至仍腹痛者，可繼續針刺1~2次。虛證疼痛多發生在經後，宜用補法，多于月經将淨前幾天開始針刺，平時則以治本為主，也可加用灸法。如經前痛者，針天樞、三陰交、關元；經行臍腹絞痛，針氣海、陰交、大敦；經後作痛針三陰交、關元。
患者，女，25歲，2002年11月28日初診。訴痛經8年餘。8年來，多在經行末期或經淨之後小腹疼痛，痛勢綿綿，喜暖喜按，月經色淡量少，質清稀，伴有腰酸腿軟，手足不溫。經中藥、西藥的治療都不能除根。神疲乏力，面色蠟黃，食欲不佳，大便溏瀉，小便清長，痛甚時四肢冰涼，面色蒼白，心悸，頭暈，現脈細無力。辨證為痛經虛證。以調補氣血，溫養沖任為法。取穴：關元、脾俞、腎俞、足三裡、三陰交。針刺用補法并加灸。求診時為經行第1日，每日治療1次，至經淨。囑下次經至時複診，連續治療3個月經周期後，痛經症消。
按 患者氣血虛弱，血海不足，胞脈失養，故小腹綿綿作痛，得按則減；氣血兩虛，故月經量少，色淡質清稀；氣血虛甚，則心失所養則心悸，頭面失其所榮則頭暈面色蒼白，脈細無力為氣血俱虛之象。關元是人體陰陽氣血的關口，歸任脈，可補氣血，暖下焦，養沖任；脾俞、腎俞為足太陽膀胱經之穴，養血益氣，補益全身血分之虧虛；三陰交為肝、脾、腎三經之交會穴，可調理氣血；足三裡為補益氣血之穴，諸穴合用，沖任調和，氣血生化有源，并在針刺的同時加艾灸，既有調和氣血，通經活絡之功，又有溫煦胞宮，調經止痛之用。
編者按：國醫大師程莘農臨床辨治思路缜密，針灸診治痛症頗有特色，在歸經與辨證的基礎上，判斷疼痛所屬髒腑經絡之病位，然後辨别氣血寒熱之虛實，再結合經穴的特性選用相應的穴位，并施以相應的針刺補瀉手法，調和氣血，通達經脈，使氣血運行通暢，為針灸治療複雜的痛症開創了一條簡易明了的診療思路。（楊金生 王瑩瑩 程凱）
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