朱良春：痰注（結節病）的辨治
弘揚國學，傳承命脈
為往聖繼絕學，為萬世開太平
痰注（結節病）的辨治
作者/朱良春
結節病是一種原因不明的、可累及全身多種器官的非幹酪性上皮樣慢性肉芽腫病變，可發生在淋巴結、肺、皮膚、眼、肝、脾、指骨等處。多見于30~40歲的女性。
本病發展緩慢，雖屬良性，少數可後遺呼吸功能不全或其他器官的不可逆病變。目前對結節病的治療，成熟的經驗較少。個人在臨證過程中，曾診治數例結節病患者，收效尚可，爰簡介如下。
例1：李某，女，46歲，友誼服裝廠工人。1978年2月25日初診：近年來，周身出現皮下結節，有時呈對稱、串珠狀，逐步增多，已達100多枚，推之可移，按之堅硬，皮色不變，無特殊疼痛，病理切片證實病變屬于肉芽腫性質的病損，診斷為“結節病。”（1977年10月19日病理切片，南通醫學院附院病理科，片号：765044）已服中藥100餘劑罔效。苔薄，脈緩。綜合證情，屬痰注無疑，予化痰軟堅之品以消息之。炒白芥子10g，生半夏6g，炙僵蠶12g，制海藻、昆布各12g，生姜1片，紫背天葵12g，生牡蛎30g（先煎），夏枯草12g，紅棗5枚，6劑。3月6日二診：藥後自覺乏力，有時口幹，苔薄白少津，脈象細軟，有氣陰兩傷之征。宜于上方加入益氣養陰之品。上方加炙黃芪12g，潞黨參10g，麥冬10g。10劑。3月16日三診：痰核稍有縮小，仍感神疲乏力，口微幹。苔薄質微紅，脈象細軟。效不更方，繼進之。上方加炙蜂房10g，炙地鼈蟲10g，川石斛10g，5劑。4月24日四診：腿上結節縮小，其質已軟，餘未續見增多。右肩關節酸痛，動則欠利，曾診為“凍結肩”。舌質襯紫，脈細弦帶滑。此乃痰瘀凝聚，而成結節，導緻經脈痹阻，關節不利。仍宗前法，以丸劑繼進之。
1.湯方同上，加赤芍、片姜黃、黃精各10g，10劑。
2.丸方：生半夏60g，炒白芥子120g，紫背天葵120g，炙僵蠶120g，炙蜂房120g，炙地鼈蟲120g，京三棱60g，仙靈脾100g，全當歸100g，川石斛100g，陳皮60g，炮山甲100g，鹿角霜80g，生黃芪120g，甘草30g。
上藥共研極細末，另用制海藻、昆布各240g，煎取濃汁，加蜂蜜為丸，如梧桐子大。每日早晚各服8g，食後服。
5月3日五診：服藥未停。兩腿結節消失，腰部結節逐步縮小。苔薄舌微紅，脈象細弦。因丸藥配制尚需時日，繼予湯劑進服，俟丸劑制成，即連續服用。3月16日方，10劑。8月12日随訪：全身結節消失，病已獲愈。
例2：周某，34歲，市圖書館幹部。1962年5月25日初診：周身關節酸痛，肢困乏力，繼而發現自髂嵴連線向下沿大腿後側散在分布皮下結節60餘枚，手背部亦見3枚，每枚約彈子大小，推之可移，質地較硬，并無觸痛。其症已起半年，曾用腎上腺皮質激素治療無效。類風濕因子試驗（+），血沉30mm/h，胸部X線檢查見肺門淋巴結腫大。苔薄膩，舌質襯紫，脈小弦。辨為痰瘀交凝，脈絡痹阻。拟予化痰軟堅，散瘀消結。生半夏10g（先煎），白芥子10g，青、陳皮各6g，生牡蛎30g，生苡仁15g，制海藻、昆布各10g，紫背天葵12g，炙僵蠶10g，生姜1片，炙地鼈蟲10g，炮山甲8g，7劑。6月2日二診：藥後痰核已消其半，所餘結節亦趨縮小。苔脈同前。藥既獲效，無庸更張。原方7劑。6月8日三診：結節已基本消失，唯手背部尚留有半粒彈子大小1枚結節，質軟。1980年6月10日随訪：至今已曆18年，一直未複發。
例3：餘某，46歲，市公安局幹部。1973年2月5日初診：因工作繁忙，自覺疲憊乏力，體重下降，時有低熱盜汗，胸痛幹咳，周身淋巴結腫大，且出現皮下結節達70多枚，邊緣清楚，并無觸痛。作結核菌素試驗（-），血沉25mm/h，胸部X線檢查提示兩側肺門淋巴結腫大，診斷為“結節病”。苔薄膩，脈細滑。此乃痰核之證，拟方化痰消核，兼益氣陰。太子參12g，川百合12g，功勞葉12g，葎草20g，生半夏10g（先煎），炒白芥子10g，生牡蛎（先煎）20g，紫背天葵12g，炙僵蠶10g，甘草5g，10劑。2月15日二診：痰核絕大部分已消彌于無形，僅餘數枚尚可觸及，唯氣陰兩虛，尚未悉複，苔脈如前。前法既效，率由舊章。上方加制黃精15g，20劑。1980年6月9日随訪：向其愛人了解，自1973年至今無任何不适，僅在勞累後尚可扪及結節數枚。因此未再服藥。
以上3例确診為“結節病”（限于當時條件，結節病皮試未做）。根據其臨床症狀表現，雖有挾瘀或氣陰兩虧之兼證，但其共同點都有“痰”證，而見周身皮下結節數十枚，乃至百餘枚，故應屬于祖國醫學中“痰注”、“痰核”之範疇。《丹溪心法》：“百病多有夾痰者，世所不知。人身中有結核，不痛不紅，不作膿，痰注也”。與臨床所見符合。前人認為百病多由痰作祟，患者皮下堅核，推之可移，按之質硬，皮色不變，又無疼痛，故可确診為“痰注”或“痰核”。而以化痰軟堅為主，在使用藥物方面，除選用海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎取其消核軟堅之功外，臨床屢用白芥子、生半夏、紫背天葵、炙僵蠶而獲效。因為白芥子、生半夏祛有形之痰核效果最佳。《本草正》曾曰：“白芥子，消痰癖瘧痞，除脹滿極速，因其味厚氣輕，故開導雖速，而不甚耗氣，既能除脅肋皮膜之痰，則其近處者不言可知。”半夏長于燥濕化痰，降逆散結，其生者，用治痰核，其效甚著。《藥性論》謂其“消痰涎……能除瘿瘤”。《主治秘要》亦贊其“消腫散結”之功。配合白芥子擅治痰核，個人臨床用量最大曾達18g，未見任何毒性反應，為減少物議，常加生姜1片以解其毒。僵蠶善于化痰散結，《本草綱目》謂其“散風痰結核”。紫背天葵系毛茛科植物天葵的全草，塊根名“天葵子”，種子名“千年耗子屎種子”，與紫背天葵草（為菊科植物紫背千裡光的全草有祛瘀、活血、調經作用）是兩種藥，不能混同。紫背天葵功能消腫、解毒、利水，對瘰疬結核有著效。方中生姜、大棗以調和諸藥，緩和某些藥物的毒性。
對這3例患者除采用化痰消核之品為主藥外，還要視其兼證之不同，辨證用藥。如例1在服藥後，患者自述神疲乏力，口幹少津，分析是因芥子、半夏性燥耗傷氣陰之故，故加補益氣血之黨參、黃芪，養陰之麥冬，使其氣運血活，痰消津還。10劑後痰核縮小，又加炙蜂房祛風、化痰、攻毒，炙地鼈蟲活血化瘀。又服35劑，兩腿結節明顯縮小，質地轉軟。藥既獲效，仍守前法出入制成丸劑。原方加赤芍、當歸、山甲以加重活血化瘀之功；再用姜黃、陳皮、黃精、黃芪補氣行氣，乃遵嚴用和所說：“人之氣道貴平順，順則津液流通，決無痰飲之患。”
根據《國外醫學參考資料》報道：“在結節病早期急性發作患者的血清中發現循環免疫複合物，也提示體液免疫機制與肉芽腫的發生有關。”且在臨床有用腎上腺皮質激素治療獲效者，故考慮采用提高機體免疫功能的藥物，因此處方中選用仙靈脾、鹿角霜大補腎陽，提高細胞、體液免疫功能，以振脾陽，運化水濕，而阻生痰之源。藥證合拍，服藥2月餘全身結節均趨消失，而獲痊愈。
又如例2患者辨為挾瘀之證，故加地鼈蟲、炮山甲以活血化瘀，消核散結。我認為：“治痰要治血，血活則痰化。”根據國外報道用抗凝劑治療結節病有效，而活血化瘀藥物有抗凝作用，因此加用此類藥物，必然可以提高療效，這是值得今後進一步探索的問題。再如例3患者兼見低熱、盜汗等氣陰兩虛之證，則加川百合、功勞葉、制黃精補益氣陰；葎草養陰而清虛熱，又可化痰消結，諸藥配合，而獲佳效。關于生半夏的使用問題，因其有毒，曆代均有争議。個人實踐證實，生半夏既經煎煮而成熟半夏，毒性大減，并未見中毒之弊，妊娠惡阻亦多用之，經雲“有故無殒，亦無殒也”，是實踐有得之言。
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