五種瀉心湯的運用心法
談“瀉心湯”
五“瀉心湯”源于張仲景《傷寒論》。列于“太陽病篇”，為表證誤下，胃氣受傷，升降失常，寒熱互結于胃脘所緻的“心下痞”而設。五瀉心湯均治胃中不和而出現的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼證不一，故仲景特設五個“瀉心湯”以治之。
一、半夏瀉心湯（半夏，黃芩，黃連，幹姜，黨參，甘草，大棗）
半夏瀉心湯适用于心下痞而兼嘔吐者。本方原治小柴胡湯證誤下後，損傷中陽，外邪乘機而入，寒熱互結，滞于胃脘，而成心下痞。“痞”即氣不能升降，滿而不痛，按之濡。《傷寒論》所謂“按之自濡，但氣痞耳”。《金匮要略》雲：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”
寒熱互結，氣不升降，所以上為嘔吐，下為腹痛腸鳴或下利。治療當除其寒熱，複其升降，補其脾胃。程應旄說：“瀉心雖同，而證中具嘔，則功專滌飲，故以半夏名湯也。曰瀉心者，言滿在心下清陽之位，熱邪夾飲尚未成實，故清熱滌飲，使心下之氣得通，上下自無阻留，陰陽自然交互矣。然樞機全在于胃，故複補胃家之虛，以為之斡旋，與實熱入胃而瀉其蓄滿者，大相徑庭矣。”
方中黃連、黃芩苦寒降洩除其熱，幹姜、半夏辛溫開結散其寒，參、草、大棗甘溫益氣補其虛。七味相配，寒熱并用，辛開苦降，補氣和中，自然邪去正複，氣得升降，不必攻痞，而痞自消。
二、生姜瀉心湯（半夏瀉心湯加生姜）
《傷寒論》雲：“傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”由于脾胃虛弱，水氣内停，與入裡之邪互結而緻，故不僅有心下痞硬，腸鳴下利，而且有幹噫食臭，腹中雷鳴。
《靈樞·口問》曰：“寒氣客于胃，厥逆從下上散，複出于胃，故為噫。”《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃，在腸胃之時，贲響腹脹，多寒則腸鳴飧洩不化。”
用生姜瀉心湯，以散水止利，和中消痞。方中生姜、半夏散脅下之水氣；人參、大棗補中州之土虛；幹姜、甘草以溫裡寒；黃連、黃芩瀉其痞熱。故吳謙雲：此方“備乎虛水寒熱之治，胃中不和，下利之痞，焉有不愈者乎！”
三、甘草瀉心湯（半夏瀉心湯加炙甘草一兩）
甘草瀉心湯适用于傷寒或中風，本應汗解，而誤下之，虛其胃腸，表邪乘虛而入，客于心下，因而成痞者。所以甘草瀉心湯證于痞、嘔、下利外，更見“水谷不化，心煩不得安”，是“胃中虛，客氣上逆”所緻。
《傷寒論》曰：“其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，幹嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚，此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也。甘草瀉心湯主之。”
方中甘草、大棗甘溫補中，緩中之急；半夏降逆止嘔；黃連、黃芩苦寒瀉陽陷之痞熱；幹姜辛熱，散陰凝之痞寒。全方共收益氣和中，降逆止嘔，消痞除煩之功。
四、大黃黃連瀉心湯（大黃、黃連、黃芩）
大黃黃連瀉心湯，适用于熱邪壅聚的熱痞。《傷寒論》雲：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”熱痞有實熱和虛熱之分。成無己說：“心下硬，按之痛，關脈沉者，實熱也；心下痞，按之濡，關上浮者，虛熱也。”
而《醫宗金鑒》謂“濡字上當有不字”，因“按之自濡者，但氣痞耳！若心下痞，按之不濡，此為可攻之熱痞也。然其脈關上不沉緊而浮，則是所結之熱亦淺，不可竣攻也”。故用大黃黃連瀉心湯。用滾沸如麻之湯，漬大黃、黃連、須臾，絞去滓，取其輕揚，以瀉心除痞。
五、附子瀉心湯（大黃、黃連、黃芩、附子）
附子瀉心湯适用于熱陷于胃兼陽虛于外者。《傷寒論》雲：“心下痞，而複惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。”唐容川說：“瀉心皆水火虛氣作痞。唯此是火氣實，水氣虛，水中化氣，即衛外之陽氣也。故用附子補水分之陽氣。”《醫宗金鑒》雲：“其妙尤在以麻沸湯漬三黃，須臾絞去滓，内附子别煮汁，意在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。”寒熱并用，溫陽瀉心，攻補兼施，其效無窮。
總之，五瀉心湯主證的共同點是“心下痞”，而共用芩、連以清熱消痞，但因其“痞”的程度不同和兼證不一而用藥也有不同。
半夏瀉心湯證系本為柴胡湯證而反誤下成痞。嘔吐較甚，而以半夏為君，降逆止嘔，開結消痞；
生姜瀉心湯證是胃虛、谷不消而幹噫食臭；水不化而腹中雷鳴下利，故以生姜為君；
甘草瀉心湯證是因再次誤下，胃氣重虛，客氣上逆，而用甘草為君，以資甘緩補中消痞；
大黃黃連瀉心湯證是熱邪壅聚于胃，故用大黃以清熱消痞；
附子瀉心湯證是邪熱有餘，胃陽不足，用附子以扶陽消痞。
筆者多年來用瀉心湯治療胃腸道疾患甚多，都收到滿意效果，對此有所體會，今略舉例于下。
1、治療急性胃腸炎：急性胃腸炎多因飲食不潔，或飲食不節而引起。症狀為嘔吐腹瀉，陣發性腹痛，腹中腸鳴，伴有頭痛，寒戰發熱，口渴欲飲，小便量少，眼窩下陷，皮膚彈性減弱等陰傷脫水征。
治療時可根據病情酌選半夏瀉心湯或生姜瀉心湯或甘草瀉心湯，臨床随證加減。嘔吐甚者以半夏瀉心湯為主；瀉洩重者以甘草瀉心湯為主；若兼有水谷不消，幹噫食臭，腸鳴下利者用生姜瀉心湯為主加減治之。
例：李某，男，35歲。飲食不潔，突然出現惡心嘔吐，腹痛瀉洩，見大便呈稀水樣，日7～8次，伴惡寒發熱。T38℃，舌苔薄黃膩，脈數。遂投半夏瀉心湯加味：半夏15克，黃連15克，黃芩15克，藿香15克，葛根15克，芍藥30克，黨參12克，生姜12克，甘草6克，大棗3枚，1劑後嘔吐止發熱退，又服1劑症狀全消，嗣後囑服藿香正氣丸以鞏固之。
2、治胃熱所緻的吐、衄血：吐血，其血由胃而來，經嘔吐而出，血色鮮紅或紫黯，常夾有食物殘渣；衄血，以鼻衄和齒衄為多見。其症狀雖異，但均由胃火熾盛所緻，臨床上投大黃黃連瀉心湯加減多能取效。
例：徐某，男，40歲。因疲勞過度，加之天氣炎熱，胃火熾盛，以緻吐血不止，邀餘赴診，症見面赤，心中煩熱，唇燥，便秘、尿黃、舌紅苔黃，脈象洪大，遂投大黃黃連瀉心湯加味：大黃15克（後下），黃連12克，黃芩12克，生地30克，鮮茅根30克，1劑煎服。藥後當日吐血停止，次日守原方再服1劑，以資鞏固。
按：大黃黃連瀉心湯，唐宗海之《血證論》列為止血首方，其理在“釜底抽薪”之意。張錫純也推此方為治吐血、衄血良方。餘臨床用治胃熱之吐、衄血每每獲效，古方之驗，實為名不虛傳也。
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