住院病曆書寫規範
【既往史】
既往史是指患者過去的健康和疾病情況。内容包括既往：
1.一般健康狀況及疾病史。
2.傳染病史。
3.手術、外傷史。
4.輸血史。
5.食物或藥物及其他過敏史。
6.預防接種史。
7.過去健康狀況及疾病的系統回顧。
呼吸系統：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汘、與肺結核患者密切接觸史等。
循環系統：心悸、氣急、咯血、發绀、心前區痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心髒疾病、風濕熱病史等。
消化系統：慢性腹脹、腹痛、嗳氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉便秘史等。
泌尿系統：尿頻、尿急尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史，以及下疳、淋造血系統：頭暈，乏力，皮膚或黏膜瘀點、瘀斑、紫癜、血腫，反複鼻衄，牙病、梅毒等性病史。
造血系統：頭暈，乏力，皮膚或黏膜瘀點，瘀斑、紫癜、血腫、反複鼻衄、牙龈出血，骨骼痛，化學藥品、工業毒物、放射性物質接觸史等。
内分泌系統及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫，以及性格、體重、皮膚、毛發和第二性征改變史等。
神經系統：頭痛、失眠或嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智力減退史等。
肌肉骨骼系統：關節腫痛，運動障礙，肢體麻木、痙攣、萎縮，癱瘓史等。
【個人史】
1.出生地及居留地：有無日本血吸蟲病疫水接觸史，有無去過其他地方病或傳染病流行地區及其接觸情況。
2.生活習慣及嗜好：有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3.職業和工作條件：有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。
4.冶遊史：有無婚外性行為，有無患過下疳、淋病、梅毒等性病史。
【婚育史、月經史】
1.結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。
2.初潮年齡 行經期天數/月經周期天數 末次月經時間(或絕經年齡)，以及月經量、顔色，有無血塊、痛經、白帶等情況。
3.生育情況按下列順序寫明：足月分娩數一早産數一流産或人流數一存活數。計劃生育措施。
【家族史】
1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。
2.家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。
3.有無家族性遺傳疾病，如糖尿病、血友病。
體格檢查
體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mm/Hg
【一般狀況】
發育(正常、不良、超常)，營養(良好、中等、不良、肥胖、惡病質)，神志(清晰、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊病容)，檢查能否合作。
【皮膚、黏膜】
顔色(正常、潮紅、蒼白、發绀、黃染、色素沉着)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發的生長及分布。
【淋巴結】
全身或局部淋巴結有無腫大(部位、大小數目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘘管、瘢痕等)。
【頭部及其器官】
頭顱：大小，形狀，有無腫塊壓痛瘢痕，頭發(量、色澤、分布)
眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(雲翳、白斑、軟化潰瘍瘢痕、反射、色素環)，瞳孔(大小、形态、對稱或不對稱對光反射及調節與輻辏反射。
耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力。
鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中無鼻窦壓痛隔偏曲或穿孔、有無鼻窦壓痛。
口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顔色、疱疹、皲裂、潰瘍、色素沉着)，牙(齲齒、缺齒、義齒、殘根，注明位置右—左，斑釉牙)，牙龈(色澤腫脹潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形态、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發疹、出血點、潰瘍、色素沉着)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。
【頸部】
對稱，有無抵抗、強直，有無頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小硬度、壓痛、結節震顫、血管雜音)。
【胸部】
胸廓(對稱，畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛和腫塊)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。
肺：
視診 呼吸運動(兩側對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
觸診 呼吸活動度，語顫〔兩側對比)，有無胸膜摩擦感、皮下撚發感等。
診叩 診音(清音過清音濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。
聽診 呼吸音(性質、強弱、異常呼吸音及其部位，有無幹、濕性啰音和胸膜摩擦音；語音傳導(增強、減弱、消失)等。
心：
視診 心前區隆起，心尖搏動或心髒搏動位置、範圍和強度。
觸診 心尖搏動的性質及位置，有無震顫(部位、期間)和摩擦感。
叩診 心髒左、右濁音界用左、右第二、三、四、五肋間距前正中線的距離 (cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。
聽診 心率，心律，心音的強弱，P2和A2強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質、收縮期或舒張期或連續性、強度、傳導方向以及與運動體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用六級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作'3/6級收縮期雜音'；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。
桡動脈：脈搏頻率，節律(規則、不規則、脈搏短绌)，有無奇脈和交替脈等搏動強度，動脈壁彈性、緊張度。
周圍血管：有無毛細血管搏動、槍擊音、 雙重雜音、水沖脈和動脈異常搏動。
【腹部】
腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。
視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張及其血流方向，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。
觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。
肝髒：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣、左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質地(Ⅰ度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結節、壓痛和搏動等。
膽囊：大小，形态，有無壓痛， 征。
脾髒：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾髒明顯腫大時以三線測量法表示。
腎髒：大小、形狀、硬度、移動度，有無壓痛。
膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。
叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區叩擊痛等。
聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。
【肛門、直腸】
視病情需要檢查。有無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘘。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節及壓痛等)。
【外生殖器】
根據病情需要作相應檢查。
男性：包皮，陰囊，睾丸，附睾精索，有無發育畸形、潰瘍、腫塊、靜脈曲張、鞘膜積液等。
女性：參見婦科檢查。檢查時必須有女醫護人員在場，必要時請婦科醫生檢查。
【脊柱】
活動度，有無畸形(側凸、前凸、後凸)、壓痛和叩擊痛等。
【四肢】
有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，有無骨折及關節紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強直、畸形，有無水腫、肌肉萎縮、肌張力變化或肢體癱瘓等。
【神經反射】
生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射：征、征、征、征、征。
腦膜刺激征：頸強直、征、征。
必要時作運動、感覺等及神經系統其他特殊檢查。
專科情況(在居中位置另立專行)
應當根據專科需要記錄專科特殊情況。外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦産科、口腔科、介入放射科、神經精神等專科需寫'外科情況'、'婦科檢查'……主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重複書寫，隻寫'見××科情況'。
實驗室及器械檢查
記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院後24h内應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、内鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。
如系在其他醫院所作的檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。
1、血常規（注明檢查日期、地點、簡單、小字）：
2、心電圖（年月日，醫院名稱）：盡量一行寫完，寫不完就換行。
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