小柴胡湯與大柴胡湯

鬥指西南，維為立秋

中醫

取象思維

柴胡藥材

小柴胡湯與大柴胡湯

小柴胡湯“喜嘔，或胸中煩而不嘔，證在脅下苦滿”；大柴胡湯“不但喜嘔，且嘔吐不止，又有心下急痛，側重于心下。”小柴胡七味所治僅在少陽，故名小，大柴胡八味所主在少陽及陽明，範圍擴大，所以言大。

小柴胡湯

仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》第96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿（mòmò）不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯（柴胡半斤，黃芩、人參各三兩，半夏半升，炙甘草、生姜各三兩，大棗十二枚，水煎去滓，再煎，溫服，一日三服）主之。”[1]

太陽傷寒到第五、六日時，為即将陽複化熱的時間；但風邪屬陽，極速善行，在侵襲一條經絡後可能迅速攻擊他經，故不存在傳經，所以太陽中風後面并沒有天數。

本條為太陽傷寒及中風，邪在半表半裡，少陽郁熱于經脈證治，亦是仲景兩書小柴胡湯主證及兼證表述較全面的條文：即往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，此為少陽病四大主證；或胸中煩而不嘔，或心下悸，或咳，渴或不渴，或身有微熱，或腹中痛，或脅下痞硬，或小便不利及口苦、咽幹、目眩等，則屬主要兼證。

邪在表為寒、在裡化熱，若邪處于表和裡之間的半表半裡，則惡寒與發熱交替發作。邪在表，心腹并無不适；邪入于裡，則心腹脹滿。胸脅即兩腋下肋骨部位，為少陽，胸脅部滿悶不舒為邪熱壅于表裡之間表現。嘿嘿不欲飲食，嘿嘿指表情沉默，緣由氣滞内郁，失其條達之性，故有神情低落不想言語或不知所措之狀。心下胃脘居中，位于上焦與下焦之間，亦為半表半裡。今邪熱阻于中，而三焦為水液輸布、升降出入之道路，郁熱與水液停滞而結為痰飲，聚于心下，阻礙生化之機，所以沒有食欲，并伴心煩及屢屢作嘔。

《素問·陰陽離合篇》曰：“是故三陽之離合，太陽為開，陽明為阖，少陽為樞……是故三陰之離合，太陰為開，厥陰為阖，少陰為樞。”[2]少陽主半表半裡，是運行元氣、調和陰陽、溝通表裡的重要樞紐。半表半裡即非表非裡，是界于表裡之間的夾層，着重于空間的位置；少陽出乎于陰，還未離于陰，為陽氣初始階段，偏重于時間的狀态。

廣義的看，但凡曲張之間、伸縮之間、出入之間、升降之間、沉浮之間、上下之間、前後之間、左右之間、動靜之間及表裡之間等，皆為半表半裡，即正處于表裡、上下等的中間，不僅僅拘泥于六經的半表半裡。

小柴胡湯中，用輕清苦平之柴胡以轉少陽之樞，提出郁熱，升清去濁，為苦以發之，是散火之标；黃芩氣寒，亦少陽經要藥，可疏甲木而祛相火，寒可勝熱，能清少陽半表半裡未盡之邪，乃除熱之本。

柴胡莖中虛松，有白瓤通氣，似人身三焦之網，故能直通三焦，其氣平、味微苦，為陰中之陽，是少陽、厥陰行經之藥。柴胡根萌生于仲冬子月（冬季的第二個月），發苗于仲春卯月（春季的第二個月），極盛于仲夏午月（夏季的第二個月），成熟于仲秋酉月（秋季的第二個月），皆合少陽生發、樞轉、開合之義。柴胡輕清苦平，能升達少陽生發之氣，可入心腹腸胃，但凡結滞、寒熱邪氣都可消散，飲食積聚亦當自下，善驅經絡中邪，推陳緻新。

金元醫家張元素的《醫學啟源》指出：“柴胡味微苦，性平微寒，氣味俱輕，陽也，升也，少陽經氣分藥，能引胃氣上升，以發散表熱。又雲：苦為純陽，去寒熱往來、膽痹，非柴胡梢不能除。”[3]

黃芩為唇形科植物黃芩的幹燥根，又名空腸，中空之物多具流通之氣，生于向陽幹燥山坡、荒地、路旁等走性極強之曠地；其色黃帶綠，得甲膽之氣，又中多虛空似膽腑，苦寒能清膽熱，膽屬少陽相火，故主熱邪在少陽，退往來寒熱。

黃芩性寒，中枯而飄，其體輕能浮，能清上焦肺胃及伏藏于軀殼之熱，可清咽定喘嗽，治斑疹瘡瘍，可補膀胱寒水之不足，乃滋其化源；色黃歸中土，内空好似腸胃，腸為手陽明，胃為足陽明，取形色為治，可洩實火，故主胃腸痞熱、實滿于中。

《素問·評熱病論篇》雲：“邪之所湊，其氣必虛。”[4]邪氣能入侵，緣于正氣本虛，故以人參益氣，取扶正祛邪之意，亦可防禦外邪向内而入。

人參生于北方屬水，在卦為坎（☵），其莖多生三枝、葉發五片，三、五乃是陽數。此苗生于北方陰濕之地，正合坎卦外陰内陽之象，其秉水陰潤澤之氣，在甘苦陰味中，自有一番清陽生氣。腎與膀胱屬水，水中腎陽蒸騰溫煦，化氣上達至肺、布于全身，生于陰而出于陽，正與人參之由陰出陽，同屬一理，所以補氣化津乃人參之本性。

人身以氣為主，而肺主氣，人參大補肺氣，則相傅治節皆宜，能益真氣則五髒六腑皆補。人參曆經歲月愈長，精氣愈足，生長年久而備具頭項手足，以形狀類似人體者為佳。人參形狀像人，能入五髒六腑，無經不到，故益一身百骸之陰陽，此即《神農本草經》中人參“補五髒、安精神、定魂魄、止驚悸、除邪氣”之謂。[5]

在陽氣最旺的高溫夏季，半夏植株從老葉向小葉逐漸變黃枯萎而落地，其逆天時而強行收藏之令，引陽入陰以提前歸根。半夏味辛性平，在《神農本草經》中“主傷寒寒熱，心下堅，下氣”，[6]取其辛散之力。入小柴胡湯中，降逆開結，以消心腹胸膈中痰熱滿結、咳逆上氣、心下急痛堅痞、時氣嘔逆，雖為止嘔，亦助柴胡、黃芩所治之往來寒熱。

甘草扶正顧中，從而斬斷病邪傳變通道，防患于未然，正合仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之理。[7]

佐宣發衛陽之生姜、甘溫益營之大棗，藉營衛和、表邪散、津液通，内通而外達，人體上下升降、表裡出入之氣機得複，則病自愈。此亦為醫聖“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈[jí]然汗出解也 ”[8]之大法。

本方去滓再煎，反複調和，惟恐剛柔不能相濟，意難平而有礙于和合，再煎使諸氣和諧相融，乃和解之法。

甘草藥材

小柴胡湯方後加減

若胸中煩而不嘔者，去半夏與人參，加甘寒微苦、質重墜降，能除胸膈中垢膩郁熱，可定心緒煩亂之栝樓實一枚，以蕩郁熱。

若渴，去半夏，人參增至四兩半，以益氣生血，并加性涼而潤、能起水精上滋之栝樓根四兩以止渴。

若腹中痛者，去黃芩，加微酸多汁之芍藥三兩，芍藥得甘草，甘苦化柔，酸甘益陰，有通痹緩急、斂肝定痛之功。

若脅下痞硬，去大棗，加牡蛎四兩以入少陽，其味鹹能軟，質堅可破。大凡結聚之物，多是陰中無陽之死陰，陰得陽則化，牡蛎能引陽入陰以化結聚，故可散癥瘕積塊。

若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩，其色白氣平，秉秋降之金氣，歸手太陰肺經；味淡屬滲利之品，可入足太陽膀胱經。肺主皮毛而太陽應之，太陽膀胱行水，能開陽之表；太陰肺利水，可開陰之表；啟上閘，化肺氣，宣上即利下，此髒腑别通，具提壺揭蓋以暢氣機之意。故茯苓之利小便，大有高屋建瓴之勢。

若不渴，外有微熱者，去人參，加善走手太陰肺經、上行利氣之桂枝三兩，溫覆微汗以解表邪。

若咳者，去人參、大棗、生姜，加諸味兼有而酸味獨重之五味子半升，以收逆氣，斂肺止咳；生姜易為幹姜二兩，意在化飲散寒。幹姜為老辣之母姜，即種姜或宿根，為去皮後依法所制之幹燥品，其色黃白而味厚，質堅結收束，止而不行，為溫中化飲專藥。

第101條有明示：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”[9]就是說，不論太陽傷寒或中風，在臨床時，少陽證不可能全部出現，隻要見到一兩個關鍵證據，判定風寒不全在表、亦未全入裡者，即邪入少陽，伴見樞機不利諸證，就可随症加減使用小柴胡湯，使邪氣升發透達而出，其病自愈。

先師孫曼之先生曾指出：“ 據方後加減規律顯示，本方七味藥中，人參、生姜、大棗、半夏、黃芩均在可去之列，隻有柴胡、甘草始終未曾删減。即柴胡湯還原到最後就是柴胡和甘草，其立方全賴柴胡樞轉少陽、提出郁熱，甘草和中以托邪。因有兼證，如氣血虛弱加人參；若有痰飲或咳嗽，或者心下悸，則加半夏等。如果僅為郁熱，那原方中其實就是柴胡、甘草；又因'久病非陰’，故在應用于雜病時，多加黃芩以内清裡熱，此即我在臨床中常用到的'柴芩甘’，實質上就等于柴胡湯加黃芩。”

但凡有少陽病主證，不管醫院檢查叫何種病名，皆可辨證投小柴胡湯，若有兼證可在原方基礎上靈活加減，總之，小柴胡之治，所謂使人體升降出入之氣機各行其事，則諸症自順。故肝膽之氣宜疏洩調暢，則六腑之機通達無阻，通暢即為大補，正如《素問·六微旨大論》所說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”[10]

大柴胡湯

《傷寒論》第103條：“太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯（柴胡半斤，黃芩、芍藥各三兩，大黃二兩，半夏半升，生姜五兩，枳實四枚，大棗十二枚，水煎去滓，再煎，溫服，一日三服），下之則愈。”[11]

大柴胡湯是小柴胡湯去人參、甘草，加枳實、芍藥、大黃所成，為少陽證仍在、熱邪結于陽明之證，為和解與通瀉并用之劑。

太陽病過經十多日，風邪未盡，在反複誤下後，風邪下陷而化熱，雖遷延多日，柴胡證仍在，提示病變部位仍未離于少陽。又因嘔吐不止，上腹部拘急疼痛，内心郁悶而煩，此為邪熱化燥已内涉陽明，腑氣阻滞，氣郁熱遏于内，故成少陽與陽明兼病。

既然實邪在裡，所以去掉補益之人參、甘草，加沉降開破之大黃、枳實，以滌陽明熱滞，去心下痞悶而使地道得通；芍藥和營，緩腹中急痛，與大黃、枳實相配，剛柔相濟，有通瀉裡實之功，以除心下滿痛。

大柴胡湯中枳實、白芍，亦合《金匮要略·婦人産後病脈證治第二十一》第五條治“産後腹痛、煩滿不得卧”之枳實芍藥散（枳實炒黑，與芍藥各等份，搗為粉末，每服方寸匕，拌入麥粥送下，一日三次）方意。[12]

枳殼、枳實本源自一物，但采收時節有遲有早，成熟時為枳殼，未成熟采下稱枳實，皆味苦酸而性微寒，皆以導滞為功，但枳殼緩和而枳實捷速，猶人年老時好靜與年青之喜動。枳實形小性藏密而聚氣，稚嫩則所具生發之氣渾全，其性烈，質重善下達，如少年猛悍之将，勇往直前而一無所顧。枳實性酷而速，喜靈動而惡靜滞，能疏通、決洩，消胸中痞滿，逐心下停水，推胃中隔宿積食，洩腹中滞塞之氣，可化日久之稠痰，削經年深痼之堅積。

芍藥色白入肺屬金，金主攻利；酸為陰中之陽，剛柔相濟，其性束能收，亦可疏達宣洩。木曰曲直，曲直作酸，曲屬陰，為收之義；直屬陽，其意在伸為散，正合風木之髒體陰而用陽之性。

芍藥味苦多汁，十月生芽，正月破陰寒凝結而出土，三月開花，花香馥郁，得春木之氣最盛而治肝；禀火氣而治心，能行血分之滞而無燥烈之慮，可通血脈、破堅積、消癰腫而除疝瘕。

大黃色正黃而氣味俱厚，沉降、純陰，長于通下，專入陽明胃腑大腸，可消宿食，滌蕩腸胃之熱，為治大便不通及祛濕熱黏痰之要藥。大黃味苦氣寒，驟發而速行，味既降而氣複助之，故能速下以瀉諸實熱，有斬關奪門之功，故号“将軍”，所謂将軍，乃行使君令，戡禍亂、拓土地者。

三藥相合，力推所破之瘀滞實邪順暢下行，自大便斥逐以排出。

湯中大黃與他藥一同煎煮，反複再煎，其蕩滌之性大減，意在表裡皆治，所治目标偏上，下藥用時宜徐進。生姜倍用，以增強止嘔化飲之效；柴胡得生姜，因其生發之氣渾全，氣味辛竄，則解半表之邪、提出郁熱功力更勝。

本方為小柴胡湯證的進一步變化，治少陽經邪漸入陽明之腑，功在和解少陽、内攻陽明，較小柴胡專于少陽一經者力量為大，故名“大柴胡湯”，亦是解表通裡之法。

清醫汪琥在《傷寒論辨證廣注》中稱：“大柴胡湯即小柴胡湯加減。為何不留人參？餘答雲，小柴胡湯中用人參，乃是輔正氣以除邪氣；大柴胡湯證，因邪實而正未虛……故去人參而加大黃、枳實，因恐其中滿而不用甘草。其留大棗，以和諸藥之性。加芍藥，并非酸苦湧瀉之意，取其和營而助陰。”[13]

黃芩藥材

參考文獻

[1] 孫曼之著.孫曼之傷寒論講稿[M].北京：中國中醫藥出版社，2014：58

[2] 佚名著.全本黃帝内經[M].雲南：雲南教育出版社，2010：37

[3] 張元素著；鄭洪新校.醫學啟源[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：95

[4] 佚名著.全本黃帝内經[M].雲南：雲南教育出版社，2010：108

[5] 沐之著.神農本草經彩色圖鑒[M].北京：北京聯合出版公司，2015：29

[6] 沐之著.神農本草經彩色圖鑒[M].北京：北京聯合出版公司，2015：331

[7] 李克光主編.金匮要略講義[M].上海：上海科學技術出版社，1985：8

[8] 孫曼之著.孫曼之傷寒論講稿[M].北京：中國中醫藥出版社，2014：112

[9] 孫曼之著.孫曼之傷寒論講稿[M].北京：中國中醫藥出版社，2014：61

[10] 佚名著.全本黃帝内經[M].雲南：雲南教育出版社，2010：202

[11] 孫曼之著.孫曼之傷寒論講稿[M].北京：中國中醫藥出版社，2014：62

[12] 李克光主編.金匮要略講義[M].上海：上海科學技術出版社，1985：240