《經方觀止》桂枝茯苓丸
《經方觀止》桂枝茯苓丸
《金匮要略》
【原文】婦人宿有癥病［1］，經斷未及三月，而得漏下［2］不止，胎動在臍上者，為癥痼［3］害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月衃［4］也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。（金匮妊娠：2）
桂枝茯苓丸方
桂枝 茯苓 牡丹（去心） 芍藥 桃仁（去皮尖，熬）各等分
上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知［5］，加至三丸。
注釋：
［1］宿有癥病：指胞宮素有癥 [zhēng]病[腹内結塊的病]。宿有，即素有。
［2］漏下：非經期漏下淋瀝不斷。
［3］癥痼：即癥病。
［4］衃：是癥痼互詞。
［5］不知：指服藥後病情無變化。
【功效配伍】
桂枝茯苓丸消瘀化癥。方中桂枝通行血脈之陽氣，芍藥滋陰養血和營氣；牡丹皮、桃仁活血化瘀消癥；茯苓消痰濁，利水濕，益脾氣，安心神，與桂枝為伍可增強化痰利水。諸藥合用，化瘀結，消痰濁，通血脈，痰瘀并治，以緩消癥積。
上五味藥，煉蜜和丸以緩和藥性，并做成如兔屎大小，每日僅服一丸，若無效，可加至三丸。或作湯劑，水煎服。
【方證論治辨析】
桂枝茯苓丸治妊娠癥病，痰濁瘀阻證。症見婦人宿有癥病，經斷未及3個月，漏下不止，并自覺臍上似有胎動感。
婦人宿有癥病，即婦人素有癥病存在，癥痼害即癥積痼疾，多為痰濁瘀血所緻。一般妊娠前3個月經水正常，孕後胞宮按月逐漸增大，6個月小腹有胎動感，屬正常妊娠。而此妊娠之前，小腹已宿有瘀血癥積，受孕前3個月，經水也不正常，孕後3個月忽見前陰漏下瘀血不止，臍上似有胎動樣感疑似症，即瘀血癥積之患，是因血脈之氣運行阻滞不暢，并非真正胎動，孕後3個月不會有胎動，亦不會越臍而動。
婦人素有癥病而妊娠者，由于癥積不去，漏下即不止，故治療隻有消除癥積，才能達到止漏保胎，方用桂枝茯苓丸。本方藥味平和，非峻劑破血之品，且煉蜜和丸，服量極小，以圖緩消瘀血，尚不緻有墜胎之過。魏荔彤《金匮要略方論本義》雲：“下癥全無猛厲之品，其投鼠忌器之謂乎？明此，則凡有胎而兼患積聚之邪者，可以推用其法也。”對妊娠宿有癥病的治療，應禁用峻猛藥劑，亦勿窮其病根，否則必損及胎元。如《素問·六元正紀大論》雲： “婦人重身，毒之何如……有故無殒，亦無殒也……大積大聚，其可犯也，哀其大半而止，過者死。”
有人認為本條原文是論癥病與正常妊娠的鑒别，即據月經變化以推斷是癥是胎，是癥病者用桂枝茯苓丸治之。
【用方思路】
桂枝茯苓丸将活血化瘀與化痰利水之品融于一方，凡痰瘀導緻的癥積皆可用本方随證化裁治療。婦人宿有癥病，癥病包括現代醫學的子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病。婦人患有癥病者受孕率較低，孕後可用桂枝茯苓丸治療，控制癥積發展，以達保胎之目的。桂枝茯苓丸臨證可變丸為湯，靈活加減應用。治療子宮肌瘤，可加鼈甲、三棱、莪術；合并出血者，加茜草、三七粉、焦地榆等；治療卵巢囊腫，加半夏、昆布、海藻等；治療輸卵管不通或積水，加川楝子、紅藤、忍冬藤、王不留行、益母草、澤蘭等。臨床用本方治療子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管不通、輸卵管不通伴積水、宮外孕、子宮内膜異位症、子宮直腸窩積液、盆腔瘀血綜合征、急慢性盆腔炎、前列腺增生、缺血性心髒病、腦梗死等疾病。
【醫案舉例】
（1）班秀文醫案：
謝某，女，39歲。1992年12 月12日初診。檢查發現子宮肌瘤1年餘。月經周期尚規律，經将行則小腹疼痛，經行時則小腹疼痛加劇，不能堅持工作，持續兩天方能緩解，月經量多，血暗紅，夾瘀塊，5天幹淨，末次月經1992 年12月7日。平素帶下一般，飲食、睡眠均可，二便如常，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。1990年5月13日某醫學院B超檢查報告：子宮左後壁内子宮肌瘤并腺肌症可能。中醫辨證屬瘀血内停，結而成癥。治宜軟堅散結，破積消癥。仿桂枝茯苓丸加味治之。黃芪20g，雞血藤20g，桂枝6g，茯苓15g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，山楂10g，益母草10g，延胡索10g，莪術10g，紅棗10g。每日1劑，水煎内服。
上方增減連服4個月，經行腹痛消失。1993年4月15日B超複查，子宮肌瘤消失。
［盧慧玲.班秀文治療子宮肌瘤的經驗.湖北中醫雜志，1994，16（2）：4-5.］
（2）何任醫案：
陳某，女，61歲，某廠工程師。1992年5月27日初診。患肝多發性囊腫9年，久治未果，逐年增大。近月來右腹部脹痛加重，納谷日減，形體消瘦，疲乏，惡心，口幹燥，舌苔薄，舌色暗，脈弦澀。體檢：上腹部有局限性隆起，可觸及15cm×18cm大小囊性腫塊，活動，表面光滑，有囊腫感，無腹水，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴（-）。B超檢查示：肝髒明顯增大，形态失常，肝表面不光滑，肝内被多個巨大囊性暗區占據，最大一個16cm×17.5cm，囊腫邊界下達臍下，其餘為2～3cm2。膽囊顯示不清。提示：①肝多發性巨大囊腫；②肝多發性囊腫，腹腔巨大囊腫。綜合四診，何老謂：此癥瘕之為病。氣滞血瘀，積久而成腫。治宜活血化瘀，消癥散積。《金匮要略》桂枝茯苓丸主之。桂枝9g，茯苓15g，牡丹皮9g，赤芍15g，白芍15g，桃仁15g，八月劄9g，制香附9g，花槟榔9g，炙鼈甲12g（先煎），炙甘草6g。水煎，日1劑。
上方服21劑，脹痛消失，惡心已無，去槟榔，加黨參15g，續服。
1992年8月3日複診：自感日益好轉，平卧時腫塊觸摸已不明顯。B超複查示：整個肝較前縮小，多個小囊腫已消失，最大者9mm×7mm。原方制成丸劑緩圖。繼服4個月，B超複查示：肝髒基本正常。
［金國樑.學崇仲景獨有建樹，善用經方屢起沉疴.中醫教育，1994，13（4）：31-33.］
（3）張建榮醫案：
耿某，女，71歲，彬縣人，農婦。2011 年5月14日初診。右半身肢體痿軟2年餘（2009年2月發病）。現右腿走路軟弱無力，向前邁步極度困難，每次向前移步約寸餘，但頻率較快。服某醫院“抗栓丸”，療效不明顯。現症：流涎較多，記憶力差，頭不暈，飲食、二便正常。檢查：精神一般，語言流暢，思維正常，口眼㖞（wāi）斜不明顯，舌體胖大苔薄，舌下絡脈青紫結塊，脈沉弦。右手握力極差。心率90次/分，血壓：150/100mmHg。2011年4月8日西安某醫院CT檢查示：雙側基底節區及側腦室體旁多發性腔隙性腦梗死；左側基底節區軟化竈；雙側半卵圓中心區側腦室體旁缺血性改變；腦萎縮。診斷：①腦梗死；②高血壓。中醫辨證：痰瘀互結顱腦。處方桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓15g，赤芍15g，桃仁10g，牡丹皮10g，川芎10g，丹參15g，石菖蒲20g，澤瀉15g，草決明12g，地龍15g，牛膝15g，鈎藤15g（後下）。7劑，水煎服。
2011年5月22日二診：服上藥症狀無明顯改變。血壓：110/70mmHg。舌同前，脈沉弦細略數。處方：續用上方去鈎藤，加黃芪15g，7劑。
2011年5月29日三診：服上藥症狀明顯好轉，流涎減少，行走步态略能邁大。舌淡苔白，脈沉弦細。血壓：122/80mmHg。已停服西藥降壓藥兩天。處方：續用前方加僵蠶10g，7劑。
2011年6月6日四診：服上藥步态較前邁之更大，右腿較前走路輕而不沉，右手握力與左手相等有力。舌淡苔白，脈沉弦細。血壓：130/90mmHg。處方：續用前方加鈎藤15g（後下），7劑。
2011年6月13日五診：服上藥病情基本好轉。舌淡苔薄滑，脈沉細弱。患者要求多帶藥回老家服用。處方繼用2011年6月6日方，續服20劑，以鞏固療效。（編者驗案）
（4）張建榮醫案：
樊某，男，62歲，幹部。2012年6月1日初診。患腎囊腫、腎結石，于2012年5月23～25日行碎石術，2012 年5月31日彩色多普勒複查提示：雙腎囊腫、雙腎結石伴積水。現腰腹疼痛較甚，呈脹痛樣，飲食及二便正常。舌淡苔中略膩，脈沉略滑。雙腎區叩擊痛。患者要求用中藥治療，處以活血利水行氣之法治之，方用桂枝茯苓丸加減：桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，赤芍15g，丹參20g，木通10g，滑石30g（包煎），益母草15g，澤瀉15g，木香15g，枳殼15g，延胡索15g，半夏10g，薏苡仁30g。7劑，水煎服。
2012年6月9日複診：服上方3劑，腰腹脹痛好轉，現基本無症狀。舌淡薄水滑，脈沉略弦。治療續用前方去益母草，加金錢草30g，海金沙15g（包煎），雞内金10g。10劑。
2012年6月27日三診：腰腹已無不适，但勞累後自覺下肢發軟。舌淡苔薄白，脈沉弦。續用前方去木通、半夏，加杜仲15g，續斷15g。10劑，以作善後處理。1年後回訪，病未再犯。（編者驗案）
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