述評∣低位直腸癌術式選擇及評價
低位直腸癌術式選擇及評價
汪建平
中國實用外科雜志2017,37(6):593-595
摘要
手術醫生的經驗不同和病人的個體化差異往往産生不同的手術效果。直腸癌在國内以中低位多見，低位直腸癌有不同的手術方式。Dixon手術是根治性和保留肛門（保肛）最為滿意的術式，經肛門和經骶後入路的局部切除适用于早期低位直腸癌，經肛門全直腸系膜切除适用于肥胖和骨盆狹窄的青壯年男性，術用于不能耐受手術或已有肛門功能不全的老年病人，Parks術适用于隻能與肛管吻合無法行Dixon手術或吻合器吻合的低位癌，Bacon手術用于不易與肛管吻合及預防漏的病人。括約肌間切除術是用于比上述腫瘤位置更低的早期直腸癌的保肛手術。Miles術和腹會陰柱狀切除術用于不可保肛的病人。應根據病人情況及術者經驗選擇術式，并積極評估手術質量。低位直腸癌手術已發展為根治與功能保護并重，但要掌握保肛适應證，選擇合理的術式。
作者單位：中山大學附屬第六醫院結直腸外科 廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室，廣東廣州
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直腸癌是近年來發病率較高的一種惡性腫瘤［1-2］，而我國直腸癌的發病特點是以中低位多見（位于距齒狀線 7 cm 以内，腹膜反折下的癌），約占直腸癌的70%～75%［3］。目前尚無對低位直腸癌的精确定義。男性解剖學肛管長約2 cm，女性約1.5 cm。直腸長度12～15 cm，可分為上、中、下3部分。直腸和肛管交界于盆底。因此，低位直腸癌通常被定義為距離肛緣＜5 cm或距離肛管直腸交界處＜3 cm的直腸癌［4］。由于特殊的解剖位置和腫瘤生物學的要求，低位直腸癌手術存在一定的難度。目前，探索這一問題的學者較多，形成的手術方式也多種多樣，與結腸癌和上段直腸癌單一、規範的手術方式不同，低位直腸癌的術式選擇，往往須依據病人的個體情況進行選擇。
1手術方式選擇
低位直腸癌的手術方式主要有以下幾種：（1）經肛門的局部切除。（2）經骶後入路的局部切除。（3）經肛門全直腸系膜切除（ total ，TaTME）。（4）術（腫瘤切除遠端封閉，近端造口）。（5）Dixon術（低位直腸癌前切除術）。（6）Parks術（結腸-肛管吻合術）。（7）Bacon術（結腸經肛拖出吻合術）。（8）括約肌間切除術（ ，ISR）。（9）Miles術（腹會陰聯合切除術， ，APR）。（10）腹會陰柱狀切除術（ ，ELAPE）。各種手術方式适合不同的低位直腸癌病人。
1.1 經肛門局部切除 經肛門局部切除主要分直視下經肛門切除和利用肛門内鏡顯微手術（TEM），主要适用于特定的早期直腸癌，對T、N分期有較嚴格的限制，直徑在3 cm内，術前MRI和直腸内超聲檢查評估淋巴結必須為陰性（淋巴結直徑＜3 mm）。嚴格掌握适應證，可取得良好的長期預後。術中仍要求腸壁全層切除，切除邊界1 cm以上，腸壁缺損反複沖洗後予以縫合，切除标本須做連續大切片病理學檢查，明确環周切緣陰性，否則須追加手術。對于本文探讨的距肛緣5 cm的低位直腸癌，充分擴肌後自動拉勾牽開肛門，直視下已能順利切除縫合，一般無須行肛門鏡平台的手術。
1.2 經骶尾部入路直腸癌切除 經骶尾入路的直腸癌切除術主要有兩種：術和Mason術，術不切斷肛管括約肌，而Mason術切斷肛管括約肌。經骶尾入路的局部切除，術野顯露好，切緣易掌握，切斷的括約肌用粗絲線對合縫合後，不影響肛管括約功能。但有較高的感染和吻合口漏發生率（約20%），術野須充分沖洗，放置有效引流，引流管引出口靠近肛緣，一旦出現漏，可按單純肛瘘處理。經骶尾入路隻适用于T分期在T1以内、MRI和直腸内超聲無淋巴結轉移的早期低位直腸癌，腫瘤大小不受限制，可行腸段切除吻合。
1.3 TaTME TaTME是近5年逐漸開展并受到結直腸外科醫生廣泛關注的一種手術方式［5-6］。TaTME是完全經肛門，由下往上分離直腸系膜直至腸系膜下動靜脈的手術方式，其優點是良好的下切緣和環周切緣，适用于腹膜反折下的直腸癌，筆者單位一般将其用于距肛緣≤6 cm的直腸癌，尤其适用于肥胖、強壯和骨盆相對狹窄的青壯年男性病人。筆者認為，不要刻意強調完全經肛門切除，腹腔鏡輔助下的TaTME更安全，副損傷少，且容易清掃腸系膜下動脈根部淋巴結。在左結腸動脈缺如的變異情況下，遊離腸系膜下動脈，保留乙狀結腸動脈分支以保證近端結腸血供非常重要。完全經肛門手術完成乙狀結腸動脈的保留、僅結紮直腸上動脈并清掃腸系膜下動脈根部淋巴結是極有難度的，幾乎不能完美實現。
1.4 術 術為直腸腫瘤切除後遠端封閉、近端造口的手術方式。該手術主要用于不能耐受手術，或已有肛門功能不全的老年病人。分離到足夠切緣後，由于是針對低位直腸癌，會陰組醫生經肛門内荷包縫合将腫瘤隔離，充分沖洗殘留直腸肛管後，經腹用閉合器離斷或經肛門離斷，封閉殘端。該手術對部分病人可免去肛門切除手術，術後恢複快，遠期療效待商榷。
1.5 Dixon術 随着圓形吻合器的發明和應用，低位腸段吻合的難度大大降低，低位前切除術也被應用于治療低位直腸癌。目前，腹腔鏡低位直腸前切除術是直腸癌手術中保留肛門控便功能及根治效果最為滿意的術式。根據全直腸系膜切除（TME）原則，距離腫瘤2 cm的遠端切斷，保留完整的肛管，若能保留3~4 cm的直腸殘端，更能保證肛門排便功能的完整性。應用吻合器的Dixon手術目前仍為首選，其長期存活率和無病存活率均不亞于Miles術。而對于距離肛緣＜5 cm的腫瘤，須特别注意遠切緣是否足夠，如切除在齒狀線以下時往往不能進行常規吻合，此時可以采用其他吻合技術，如Parks術、Bacon術和ISR。這些不同的吻合方式，嚴格意義上仍然是低位直腸癌前切除術的延伸或演變。
1.6 改良Parks術 該術式為在腹部手術切除腫瘤後，由會陰組醫師從齒狀線上方1 cm切斷直腸，再行結腸斷端全層與齒狀線處黏膜及肌層的吻合，吻合口位于齒狀線附近。适用于距齒狀線上4～6 cm以内無法行Dixon術或吻合器吻合者，但Parks手術導緻糞便存儲功能銳減，造成早期排便功能控制欠佳。由于Parks術後吻合口漏發生率較高，需要常規進行腹部結腸造口，給病人帶來不便和再次手術的經濟負擔，近年來應用在減少。
1.7 Bacon術 該術式的腹部操作與Dixon術相似，一般于結腸内置入小兒麻醉螺旋導管作支架，拖出肛門結腸漿肌層與肛管縫合6~8針固定，10 d左右自動脫落，但增加了會陰部手術過程，将結腸經腹拖出切除腫瘤然後與肛管吻合，适用于低位直腸癌、直腸陰道瘘、部分放療後、低位吻合失效和低位吻合口漏再手術的病人。由于該手術需要較長的近端遊離腸段，術後肛門括約肌功能不甚滿意，控便功能差。将腸管結紮在螺紋導管上的距離應在肛門外2 cm，過長可能須二期切除多餘腸管，此術式因在體内無吻合口，發生漏的機會少，但有部分病人出現腸管回縮。
1.8 ISR 相比較Bacon術和Parks術，ISR的腫瘤位置更低。近年來，ISR逐漸用于距齒狀線2～5 cm以内的早期直腸癌（T1或部分T2），能達到腫瘤徹底切除和獲得滿意的排便控制功能。該術式是用腹腔鏡從腹腔分離直腸到達盆底後，會陰組在肛門直視下從腫瘤下緣足夠處切開至肛管内外括約肌之間，随後向上遊離達肛提肌處與腹腔鏡組會合。該術式保留肛門外括約肌及部分内括約肌，可以獲得足夠的遠端切緣，從而達到腫瘤根治及保留肛門（保肛）的目的。适用于距齒狀線2～5 cm、未侵犯内括約肌且分化程度高的直腸癌病人。有研究證實，腹腔鏡ISR是安全可行的，ISR的R0切除率為97.0%，圍手術期病死率為0.8%，總并發症發生率為25.8%，局部複發率為6.7%（中位随訪時間56個月），5年中位存活率為86.3%、無病存活率為78.6%［7］。其根治效果和長期預後不亞于Miles術［8］；術後短期内肛門功能明顯受損，但6個月後發現肛門功能逐漸恢複，并随時間延長甚至接近術前水平［9］。内括約肌是否完全切除為影響術後肛門功能的主要因素，行全内括約肌切除病人的控便功能較差。
1.9 腹會陰聯合切除和柱狀切除 傳統直腸癌APR仍是不可保肛的低位直腸癌病人首選的治療手段，盡管采用了TME技術，但在直腸遊離階段，一般随着系膜的縮小，必然導緻标本形成狹窄的“腰部”。文獻報道狹窄處正是腫瘤殘存複發之處，嚴重影響病人存活率，其術後效果仍沒有得到明顯改善。近年來對T3~T4期低位直腸癌病人逐漸推廣了ELAPE，标本呈圓柱狀，其效果可明顯降低環周切緣陽性率以及術後局部複發率［10］。柱狀切除的不便是術中須更換體位，兩次消毒鋪巾。這兩種手術都切除了肛門，病人的生存質量受到影響，由于局部晚期的低位直腸癌常規推薦新輔助放化療，且可用環周切緣來判斷手術質量，故柱狀切除似無必要。
2低位直腸癌手術質量的評價
低位直腸癌手術質量評估主要有以下幾個内容：（1）直腸系膜的完整性。（2）環周切緣是否陰性。（3）下切緣是否足夠。（4）性功能和排便功能是否損傷。（5）手術時間。非特殊情況手術時間>4 h，顯然經驗不足，手術質量欠佳。對于吻合口漏，由于漏發生的原因很多，雖然與吻合技術及經驗有一定的關系，但發生漏并不能說明該醫生的技術水平有限，許多因素均可能導緻吻合口漏的發生。
目前，低位直腸癌手術已經從單純追求腫瘤根治發展為根治與功能保護并重，技術上可以做到将直腸癌的切除範圍延伸到肛管的同時，保留肛門括約肌，超低位結-直腸和結腸肛管吻合保留了許多病人的肛門功能，局部複發率和遠期存活率甚至可以優于APR。外科醫生應盡可能為低位直腸癌病人施行保留括約肌的直腸切除手術。
須強調兩點：（1）結直腸外科醫生不要刻意、單一地要求保肛率。生命永遠排在第一位，在不影響生存期的情況下，提高保肛率。保留一個控便不良的肛門，尚不如行人工肛門的生活質量。（2）低位吻合，建議行回腸造口，尤其是新輔助放化療者，強烈推薦行回腸造口。相信随着對直腸癌不斷認識研究、新輔助放化療以及新器械及技術的不斷發展，低位直腸癌的手術效果會越來越好，保肛率還會進一步增加。
（參考文獻略）
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