鼓樓經驗窦曉壇教授：除菌後胃早癌内鏡診斷
除菌後胃早癌内鏡診斷
南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科
窦曉壇
根除幽門螺杆菌可以減少消化性潰瘍、胃癌等疾病的發生，這一觀點已得到學術界廣泛認可，但除菌後仍有一部分胃癌發生。本文對除菌後胃炎、除菌後胃癌特征、危險因素、白光及圖像增強放大内鏡下特征進行闡述。
表面覆蓋低度異型/正常上皮導緻胃炎樣外觀是除菌後胃癌的典型特征，這一特征使除菌後胃癌發現困難。内鏡白光下表現為萎縮區域出現小的、發紅、扁平或凹陷性病變，放大内鏡下部分邊界欠清晰，微結構異型性低。男性、萎縮腸化、晚期除菌是除菌後原發性或異時性胃癌的危險因素。
一、HP陽性活動性胃炎與HP根除後非活動性胃炎内鏡下鑒别要點
學習除菌後胃癌内鏡特征之前，首先要熟悉根除HP前後胃黏膜特征，養成内鏡下判斷HP感染狀态的習慣。HP未感染胃黏膜被稱為正常胃黏膜，典型内鏡下表現為胃窦胃角可見集合小靜脈的規則排列（RAC），皺襞走行自然，無過多黏液附着；HP感染導緻的慢性活動性胃炎表現為彌漫性發紅，多發點狀發紅，皺襞腫大，白色渾濁黏液；HP根除後慢性非活動性胃炎急性炎症消退，黏膜發紅腫脹趨于緩和，表現為色調逆轉，中間帶的鮮明化。
色調逆轉：與地圖樣發紅實為同一個概念，在慢性活動性胃炎中，非萎縮區域比萎縮區域紅，而在慢性非活動性胃炎中，萎縮區域卻要比非萎縮區域要紅，呈地圖樣，該部位常常是除菌後胃癌高發區域。
中間帶鮮明化：F線和f線之間的區域為中間帶，f線隻能通過病理觀察方能識别，HP現症感染時F線模糊，根除HP後F線清晰可辨，部分患者出現萎縮範圍加重的假象，實則是除菌後F線鮮明化所緻。
需要注意的是，并不是所有患者除菌後都會出現地圖樣發紅，主要跟除菌前萎縮腸化狀态有關，如果除菌前萎縮腸化範圍小，除菌後則不會出現典型地圖樣發紅。當内鏡下有萎縮腸化，又沒有明顯黏膜充血腫脹，内鏡下也可以初步判斷為除菌後胃黏膜，如果能了解患者的HP除菌史就更加确定了。
二、 除菌後胃癌内鏡和病理特征
學會辨别除菌後背景黏膜後，就可以嘗試發現和診斷除菌後胃癌了。除菌後胃癌，又稱除菌後發現的胃癌。包括“除菌後發生的胃癌”和“除菌前發生的，但是除菌後被發現的胃癌”，需要注意的是，除菌後胃癌并不是一種獨立的病理組織學形态，隻是在常規癌特征基礎上因為除菌出現一些變化。
經過除菌後，胃癌内鏡下表現出現一些變化，包括平坦化改變：即隆起型癌的隆起變低平、凹陷性病變變平坦、癌和周圍黏膜的邊界變得不清晰、放大内鏡下微結構異質性不足。這些特征導緻漏診（沒有發現）或診斷不足（誤判為非癌）。
除菌後胃癌組織學特點：表層癌上皮和非癌上皮像馬賽克一樣混雜在一起；在黏膜深部存在非癌腺管伸長到表層的現象；低度異型上皮（ELA）覆蓋（在癌表面柱形的具有紡錘形或橢圓形細胞核的上皮，存在核極性，與周圍的非腫瘤性黏膜分離和區分）；非腫瘤上皮覆蓋。
除菌後胃癌地圖樣發紅
在除菌後萎縮性胃炎C3背景上，體小彎近胃角發現的胃早癌：白光下泛黃的扁平病變（黃色在電子染色下呈現紅色，即所謂亮茶色），血管紋理不清，有邊界
幽門前區小彎側發現的除菌後胃早癌：白光下扁平隆起病竈，電子染色局部邊界不清，微結構有異質性，但差别較小
病理提示病竈表面低異型度上皮覆蓋，右圖提示癌露頭區域
三、除菌後胃癌的危險因素
HP是胃癌第一大緻癌因素，除菌能減少胃癌的發生，但一部分患者即使在去除HP這一始動因素後仍不可逆地發展成胃癌，這裡面涉及複雜的分子事件，這些患者根除HP時，癌變扳機已經扣下，癌變進程已經啟動。
除菌後原發性胃癌的危險因素除菌後異時性胃癌的危險因素
内鏡術後延遲除菌，異時性胃癌發生率增加。有報道稱，内鏡下切除術後5年内，異時性病變的累積發生率在切除前除菌組為14.0%，術後1年内除菌組為12.3%，術後1年以上除菌組為16.9%，因此，對于已經得過胃癌的患者，盡快除菌仍然獲益。其他異時性胃癌的危險因素包括男性，腸化，嚴重内鏡下萎縮，吸煙。另外，即使沒有危險因素的患者也應該密切監測胃鏡防止異時性癌發生。
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