流行性感冒診斷标準(WS285-2008)

流行性感冒診斷标準(WS285-2008)

1 範圍

本标準規定了流行性感冒的診斷依據、診斷原則、診斷和鑒别診斷。

本标準适用于全國各級醫療衛生機構和人員對流行性感冒進行診斷、報告。

2 術語和定義

下列術語和定義适用于本标準。

2.1 流感病毒分型 type of influenza virus

根據流感病毒核蛋白(NP)、M1蛋白抗原性和基因特性的不同分為甲(A)、乙(B)、丙(C)三型。

2.2 甲型流感病毒亞型 subtype of influenza A virus

甲型流感病毒根據其表面的血凝素(H或稱為HA)、神經氨酸酶(N或稱為NA)抗原和基因特性的不同又可分為多個亞型。至今甲型流感病毒已發現的血凝素有16個亞型（Hl～H16），神經氨酸酶有9個亞型(N1～N9)。

2.3 流感樣病例 influenza-like illness

發熱，伴咳嗽或咽痛之一者。

3 診斷依據

3.1 流行病學史

在當地流行季節（如我國北方的冬春季，南方的冬春季和夏季），一個單位或地區集中出現大量上呼吸道感染患者，或醫院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。

3.2 臨床表現

3.2.1 通常表現為急起高熱（腋下體溫≥ 38℃ ）、畏寒、頭痛、頭暈、渾身酸痛、乏力等中毒症狀及咽痛、幹咳等呼吸道症狀，但卡他性症狀常不明顯。

3.2.2 少數病例有食欲減退，伴有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道症狀。

3.2.3 少數病例也可并發鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等，甚至會呼吸循環衰竭而死亡。

3.2.4 在兩歲以下的幼兒，或原有慢性基礎疾病者，兩肺可有呼吸音減低、濕哕音或哮鳴音，但無肺實變體征。

3.2.5 重症患者胸部X射線檢查可顯示單側或雙側肺實質性病變，少數可伴有胸腔積液等。

3.2.6 外周血象白細胞總數不高或偏低，淋巴細胞相對增加，重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞下降。

3.3 實驗室檢查

流感标本的采集、運送和處理規程參見附錄G。

3.3.1 從患者呼吸道标本中分離和鑒定到流感病毒(見附錄A)。

3.3.2 患者恢複期血清中抗流感病毒抗體滴度比急性期高4倍或以上(見附錄B和附錄C)。

3.3.3 在患者呼吸道标本流感病毒特異的核酸檢測陽性(見附錄D)或檢測出特異的抗原(見附錄E)。

3.3.4 采集标本經敏感細胞将病毒增殖一代後，流感病毒特異的核酸檢測陽性(詳見附錄D)或檢測出特異的抗原(見附錄E)。

4 診斷原則

如果在非流行季節僅根據臨床表現，流感很難與其他病原體，尤其呼吸道病原體導緻的疾病區别，對流感病例的确診往往需要實驗室的診斷依據。但在流感流行季節，當地一個單位或局部地區出現大量上呼吸道感染患者或醫院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加時，具備相應臨床表現的可作為流感臨床診斷病例。流行性感冒病原學、流行病學和臨床表現參見附錄F。

5 診斷

5.1 臨床診斷病例

具備3.1和3.2中任何一項臨床表現者。

5.2 确診病例

5.2.1 流感樣病例并具備3.3中的任何一項者。

5.2.2 臨床診斷病例并具備3.3中的任何一項者。

6 鑒别診斷

在體征上很難與多種病毒如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒等引起的上呼吸道感染進行鑒别，鑒别診斷主要依靠病原學、特異核酸檢查和血清抗體測定。

附 錄 F　（資料性附錄）

流行性感冒病原學、流行病學和臨床表現

流行性感冒(influenza)簡稱流感，是一種由流行性感冒病毒所引起的常見呼吸道疾病，主要表現為發熱，體溫一般 38℃ 以上，并且伴有咳嗽或肌肉酸疼。流感病毒分為由甲(A)，乙(B)，丙(C)三型，均可感染人。甲型流感病毒根據表面抗原的不同分為不同的亞型，根據紅細胞凝集素抗原的不同分為16個亞型，根據神經氨酸酶的不同分為9個亞型。甲型流感病毒常以流行形式出現，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發，未曾引起世界性流感大流行，至今尚未找到它存在于人之外其他動物中的确鑿證據。丙型流感病毒主要以散在形式出現，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行，豬也是它的天然宿主之一。

F.1 病原學

流感病毒在病毒分類學上屬正黏病毒科( Orthomyxoviridae)。常為球形囊膜病毒，直徑80nm～120nm，絲狀體常見于剛分離到的病毒，長度可達數微米。它的基因組是分節段的（甲，乙型毒株含8個節段，而丙型僅含7個節段，少一個編碼神經氨酸酶蛋白的節段），單鍊，負鍊的RNA。甲，乙型毒株基因組至少分别編碼10種和11種蛋白。由于基因組是分節段的，故易産生同型不同株間基因重配。流感病毒，尤其人甲型流感病毒HA基因能經常不斷的發生點突變，導緻其編碼的HA蛋白分子上氨基酸序列發生替換，造成其抗原性不斷地發生漂移，每次抗原性漂移常帶來不同程度的流感流行。

根據病毒粒核蛋白(NP)和膜蛋白(MP)抗原特性及其基因特性不同，把流感病毒分為甲，乙，丙三型。甲型流感病毒根據其表面血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白結構及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發現的血凝素有16個亞型(HI～H16)，神經氨酸酶有9個亞型(NI～N9)。

甲型包括16種血凝素亞型和9種神經氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥類特别是在水禽中存在，這些亞型的流感病毒與宿主之間存在着一種相對的進化平衡，即病毒在宿主中相對穩定地存在并且不導緻宿主緻病。由于流感病毒的種屬特異性，并不是所有的甲型流感病毒可以感染人，目前可以感染人的甲型流感病毒包括Hl、H2、H3、H5、H7、H9以及N1、N2、N3、N7亞型。除可以感染人之外，甲型流感病毒還可以感染其他動物，如豬、馬以及海豹以及鲸魚和水貂等。到目前為止可以感染豬的甲型流感病毒包括H1、H3以及N1、N2、N7;可以感染馬的甲型流感病毒包括H3、H7以及N7、N8；可以感染海豹的甲型流感病毒包括H3、H4、H7以及N3、N6、N7;可以感染鲸魚以及水貂的甲型流感病毒包括H1、H10、H13以及N1、N3、N4、N9。乙型流感病毒目前尚未發現除人之外的其他自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還可以感染豬，郭元吉等于1981—1982年從中國豬群中分離出多株丙型流感病毒。

甲型流感病毒可以引起世界性的流感大流行，自20世紀以來，有明确記載并且有病原學依據的世界流感大流行一共有4次：①發生于1918—1919年的西班牙流感，由HINI亞型流感病毒引起，這是目前所知最大的一次流感大流行，估計有2 500萬人～4 000萬人死亡。目前科學家已經從以前保留的标本以及從美國阿拉斯加凍存的屍體标本中測定了引起此次流感大流行病毒的序列，從目前的序列分析結果顯示，大流行株與在人和豬分離到的HIN1接近，而不同于高緻病性的禽流感病毒，因此現在還很難确定此次流感大流行毒株的起源；②發生于1957年的亞洲流感，此次流感大流行由H2N2亞型流感病毒引起，導緻了數百萬人的死亡，H2N2病毒是由當時流行的HIN1病毒與禽流感病毒H2N2病毒重配而來，其中HA、NA以及PBI基因來自禽流感病毒，其他5個基因來自當時流行的HINI病毒；③1968年的香港流感是由H3N2病毒引起，該病毒由禽流感病毒和當時流行的人流感病毒通過重配而來，其中HA以及PBI基因來自禽流感病毒，其他基因來自H2N2亞型流感病毒；④1977年HINI亞型流感病毒在人群中消失20年之後重新出現，這次流感大流行的規模遠遠小于前幾次流感大流行的規模，其病毒就是1957年之前在人群中流行的HINI病毒，但是這種病毒如何在自然界保存？又如何重新在人群中出現的機制并不是很清楚，很難設想一種病毒在一種宿主中存在20年而沒有任何變化，一種可能的解釋是這種病毒可能在某個地方凍存起來，然後又通過某種方式釋放到人群中，但是人們并不清楚這其中的具體過程。

F.2 流行病學

F.2.1 傳染源和傳播途徑

流感患者和隐性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到發病的急性期(約7d)都有傳染性。一般來講，體溫恢複正常後即已不帶病毒。流感主要是通過空氣飛沫和直接接觸傳播的。

F.2.2 易感人群

由于流感病毒的變異，所以會使人能不停地成為易感人群，特别是當一個新的亞型出現時，幾乎所有的人都是易感人群，這也是為什麼會引起世界大流行的原因。

F.2.3 流行病學特點

突然暴發，經呼吸道傳播迅速擴散，造成不同程度的流行，波及面廣，具有一定的季節性（我國北方流行一般均發生在冬季，而南方多發生在夏季和冬季），一般流行3周～4周後會自然停止，發病率高但死亡率低。感染率最高的為青少年，高危人群為年邁體弱或帶有慢性疾病患者。每次流感流行後在人群中總要造成不同程度的超額死亡。

流感分為散發、局部暴發（也稱暴發）、流行和大流行。一般在非流行期間，發病率較低，病例在人群中呈散在分布各病例在發病時間及地點沒有明顯的聯系，這種情況叫散發；一個集體或一個小地區在相當短的時間内突然發生很多流感病例叫暴發；在較大地區内的流感發病率明顯的超過一般的發病水平，可稱為流行；大流行有時也稱世界性大流行，是由于新亞型毒株出現，人群普遍的缺乏免疫力。因此，傳播迅速，流行廣泛波及全世界（超越國界和洲界），發病率高并有一定的死亡。世界性大流行常有2個一3個波，一般說來，第一波持續時間短。發病率高，第二波時間長，發病率低，但是很可能死亡率很高；有時還有第三波。

流感還可引起每年的流感流行，根據世界衛生組織的報告，全球每年流感病例為6億～12億例，死亡50萬～100萬人，其中重症流感病例300萬～500萬例，重症流感的病死率為8%～10%。主要的高危人群包括小孩，老人以及患有慢性疾病及免疫低下的人群。在美國每年平均導緻3.6萬人死亡。

F.3 臨床表現

流感感染由于病毒型别、亞型及毒力的不同，以及由于不同人群的免疫狀态、年齡、生理以及健康狀況等内在因素的影響，可以表現為隐性感染或者顯性感染。顯性感染者也會由于各種因素的影響病情也有所不同。流感感染潛伏期一般為ld～4d，平均為2d，患者出現症狀的前ld至後5d都有傳染性，兒童的病毒存在期會更長。一般體溫正常後無傳染性。

無合并感染的流感臨床特征是突然發病，高熱，體溫一般在 38℃ 以上，全身中毒症狀明顯，表現為頭痛、肌肉酸痛、嚴重不适。上呼吸道症狀如咳嗽、咽疼、流鼻涕等很難與其他病毒或細菌感染，如呼吸道合胞病毒、流感嗜血杆菌等引起的上呼吸道症狀區分，卡他性症狀常不明顯。少數病例有食欲減退，伴有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道症狀。嬰兒流感的臨床症狀往往不典型，可見高熱驚厥；部分患兒表現為喉氣管支氣管炎，嚴重者出現氣道梗阻現象；新生兒流感雖少見，但一旦發生常呈敗血症表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等，常伴有肺炎，病死率高。

在臨床上一般将發熱（體溫≥ 38℃ ），伴咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其他的實驗室确定診斷的病例确定為流感樣病例。臨床病例應該結合流感的流行病學史以及臨床症狀進行，如果是處于當地流感流行季節，一個單位或地區出現大量上呼吸道感染患者或醫院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加時，流感樣病例可以診斷為臨床診斷病例。确診流感病例必須依賴于實驗室的診斷。

附 錄 G　（資料性附錄）

流感标本的采集、運送和處理規程

G.1 流感呼吸道和組織臨床标本的采集、運送和處理

G.1.1 流感呼吸道和組織臨床标本的采集

病毒分離成功與否很大程度上取決于臨床标本的質量，及其保存運輸等環節。多數标本取自患者上呼吸道鼻咽腔，其次為氣管和支氣管分泌物及屍檢組織。标本采集後應立即放人适當的采樣液中低溫保存。

常用的采樣液有以下三種：pH7. 4～7.6的Hank's、Eagle's或不加抗菌素的生理鹽水（漱口液）。

為防止采樣液生長細菌和真菌，在采樣液中需加入抗菌素及抗真菌藥物。加入抗菌素以後重新調節pH值為7.4，配制好以後，分裝每個采樣管5mL， -20℃ 凍存。采樣方法有以下幾種：

a)鼻拭子：将帶有聚丙烯纖維頭的拭子輕輕插入鼻道内鼻腭處，停留片刻後緩慢轉動退出。以另一拭子拭另側鼻孔。将拭子頭浸入采樣液中，尾部棄去。

b)咽拭子：用帶有聚丙烯纖維頭的拭子擦拭雙側咽扁桃體及咽後壁，同樣将拭子頭浸入采樣液中，尾部棄去。

注：亦可将鼻、咽拭子收集于同一采樣管中，以便提高分離率，減少工作量。

c)漱口液：用l0mL生理鹽水漱口。漱時讓患者頭部微後仰，發“噢”聲，讓生理鹽水在咽部轉動。然後，用平皿或燒杯收集洗液。

d)鼻洗液：患者取坐姿，頭微後仰，用移液管将5mL生理鹽水注入一側鼻孔，囑患者同時發K 音以關閉咽腔。然後讓患者低頭使生理鹽水流出，用平皿或燒杯收集洗液。重複此過程洗兩側鼻孔。

e)鼻咽抽取物：氣管和支氣管分泌物常采用此法采集。用與負壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取黏液。先将收集器頭部插入鼻腔，接通負壓，旋轉收集器頭部并緩慢退出。收集抽取的黏液，并用采樣液5mL涮洗收集器3次。

f)屍檢組織标本：必要時采集屍檢的肺組織标本進行病毒分離。标本為屍檢組織物。

G.1.2 呼吸道和組織臨床标本運送

新鮮采集的臨床标本應在 4℃ 條件下48h内運送至實驗室。未能48h内送至實驗室的，應置 -70℃ 或以下保存。标本送至實驗室後，病毒分離标本應盡快進行接種分離，48h内能進行接種的可置于 4℃ 保存，如未能接種應置 -70℃ 或以下保存。

凍存的臨床采集标本應在凍存的條件下，低溫送至實驗室。凍存的标本送到實驗室後，48h内能進行病毒分離的，可以放置 4℃ 保存。如未能分離的标本應置 -70℃ 或以下保存。

臨床标本采集管必須使用帶螺口的塑料管，并且符合國家生物安全的有關規定。

G.1.3 呼吸道和組織臨床标本處理

臨床采集标本送至實驗室後，須經處理後再進行病毒的分離接種。含聚丙烯纖維的拭子的标本，先将含聚丙烯纖維的的拭子在管壁反複擠壓後取出。鼻腔或咽部洗液的标本，充分振蕩标本管，将粘液打碎。置 4℃ 待其自然沉澱5min～l0min，取上清5mL。上清液可直接接種或低溫保存。

鼻咽漱液或抽取液：用幹淨滅菌過的毛細吸管，在無菌條件下反複吹打收集的溶液，以便打碎黏液，同樣置 4℃ 待其自然沉澱5min～l0min，取上清5mL。上清液可直接接種或低溫保存。

組織标本的處理，取肺組織标本放至平皿中，用滅菌生理鹽水清洗肺組織2遍～3遍，研磨成組織懸液，配置10%～20%的組織懸液，2 000r/min離心l0min，加入抗生素，取上清直接接種。

注：如采樣液中尚未加抗菌素，應在接種前補加，用量同上前，混勻後置 4℃ 過夜或室溫作用2h以上方可接種。

G.2 血清标本的采集、處理與保存

血清标本多用于流感暴發時的血清學核實診斷。血清标本采集應該包括急性期和恢複期雙份血清，單份血清一般不能用作診斷。急性期血樣應盡早采集，可在采集病毒分離标本時同時采集，并且不能晚于發病後7d。恢複期血清則在發病後2周～4周采集，一般采集空腹血。

a)取一根至少能裝3mL以上，幹淨和滅過菌的血清管做好标記，并進行登記，登記的内容包括：醫院名稱，患者姓名，性别，标本号，急性期(acute，A)或是恢複期(convalescence，C)，采樣日期（年，月，日）。

b)從患者手臂靜脈采2mL血，放人準備好的上述血清管中。

c)然後置室溫數小時待血液完全凝固。

d)1 500r/min～2 000r/min離心l0min，收集血清于1.5mL無菌管中，做好标記。

e)血清可置 4℃ 存放1周，存放超過1周需置 -20℃ 或以下保存。