七、五髒用藥

對内經無甚研究，一大早被問到“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”作何解釋。滿臉懵逼，做常規解，自是肝性疏洩，喜條達而惡抑郁，辛能散，順肝之性，酸為收斂之品，礙其本性。然朋友亦是學醫多年，此種淺顯之理何必再問，問則必有深意，大抵臨證讀書當有所疑。

查閱原文，此段出自《素問●髒氣法時論》：原文太雜，不作收錄，宗旨大抵為結尾一段：

辛散、酸收、甘緩、苦堅、鹹軟。毒藥攻邪。五谷為食。五果為助。五畜為益。五菜為充。氣味合而服之，以補精益氣。此五者，有辛、酸、甘、苦、鹹，各有所利，或散，或收，或緩，或急，或堅，或軟。四時五髒，病随五味所宜也。

查熊繼柏《内經理論精要》于五髒用藥有詳解，似能解惑，摘錄于下：

七、五髒用藥

一切藥物都有各自的氣味特點、陰陽屬性，因而各具不同的治療作用。《素問・至真要大論》所謂“氣味有厚薄，性用有躁靜，治保有多少，力化有淺深”。所謂“氣”，是指藥物的寒、熱、溫、涼性質，稱為“四氣”。所謂“味”，指酸、苦、甘、辛、鹹五味，雖然尚有一種淡味，仍然概稱“五味”。藥物的氣味有厚薄的不同，其性能與功用有緩急之殊，或偏于祛邪以治病，或偏于保真氣以調養，藥力所能達到的部位，亦有淺深之異。

1．五味的所入所用：《素問・宣明五氣篇》說：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，鹹入腎，甘入牌，是謂五入”。《靈樞・九針論）又補充“淡入胃”。由于五髒合五體，故《靈樞・九針論》又提出五味走五體的理論：“酸走筋，辛走氣，苦走血，鹹走骨，甘走肉，是謂五走也”。五味的作用亦各有所長，味辛者長于宣散，味酸者長于收斂，味甘者長于緩急，味苦者長于堅陰，味鹹者長于軟堅，即《素問・藏氣法時論》所說“辛散、酸收、甘緩、苦堅、鹹軟，……辛酸甘苦鹹，各有所利”。

2．五髒的苦欲補瀉：《素問・藏氣法時論》用五髒苦欲理論，闡明五髒補瀉的治法，指出藥物有五味，五髒有苦欲，因随髒氣喜惡的不同而産生不同的補瀉作用。“肝苦急，急食甘以緩之。…心苦緩，急食酸以收之。……脾苦濕，急食苦以燥之，……肺苦氣上逆，急食苦以洩之。……腎苦燥，急食辛以潤之”。“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸寫之。……心欲軟，急食鹹以軟之，用鹹補之，甘寫之。……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦寫之，甘補之。……肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛寫之。…腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，鹹寫之”。從五髒的特性而言，肝性苦躁急，應該服用甘味藥以緩和它。心性苦于氣緩散，應該服用酸味藥以收斂它。脾性苦于濕，應該服用苦味藥以燥其濕。肺性苦于氣上逆，應該服用苦味藥以降洩其氣。腎性苦于幹燥，應該服用辛潤藥以潤養它。從五髒的病理特點而言，肝病需要疏散（洩）條達，應該用辛味藥去疏散，辛味順其疏洩之性便是補，若用酸味收其疏洩之氣便成了瀉。心病需要軟緩，應該用鹹味藥去軟緩，故用鹹味則為補心，用甘味則為瀉心。脾病需要緩和，應該用甘味藥去緩和，故用甘味藥為補牌，用苦味藥則為瀉脾。肺病需要收斂，應該用酸味藥去收斂，故用酸味藥則為補肺，用辛味藥則為瀉肺。

腎病需要堅固，應該用苦味藥去堅腎，故用苦味藥則為補腎，而用鹹味藥則為瀉腎。應當明确，本段原文所述藥物五味對于五髒的補瀉作用，是依據髒氣的性能特點所決定的，即順其髒性者為補，逆其髒性者為瀉。如丹波元簡所釋；“此節專就五髒之本性而補瀉，不拘五行相克之常理也”。比如同一酸味的藥物，既能斂肺，又能瀉肝。斂肺以其能下氣，瀉肝以其能抑亢。同一苦味的藥物，既能洩肺以降肺氣上逆，又能瀉脾以燥脾濕壅遏，還能堅腎以清相火而固腎精。由此可見，藥物的補瀉作用，必須結合髒氣的喜惡，病變的性質，藥物的氣味，正确地區别使用。以肝髒為例，“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”；而仲景《金匮要略》又謂“夫肝之病，補用酸”。那麼甘味、辛味、酸味對肝髒的補瀉作用究應如何理解呢？蓋因肝髒體陰而用陽，肝藏血，其體屬陰，而血之化源在于中焦脾胃，用甘味補中，實亦可培肝血生化之源。且肝氣易急迫，用甘味則可緩其急迫。如内補當歸湯中用饴糖、甘草、大棗，滋化源也，芍藥甘草湯中酸甘并用，緩急迫也。又肝主洩，其氣喜條達而惡抑郁，而辛散行氣，可使肝氣暢達而助其疏洩之性，故謂用辛補之”。而就其琉洩之特性言，則酸味與之相悖，故謂酸瀉之”。

如逍遙散中用柴胡、薄荷，助氣洩也。柴胡疏肝湯中用柴胡、川芎等，亦助肝氣疏洩也。此外，肝之性剛而易亢，“肝為将軍之官”，其氣善怒，當需柔肝之品以柔肝陰。酸味既可柔補肝陰，又可收斂亢氣，故仲景又提出“肝之病，補用酸”。如酸棗仁湯之棗仁，芍藥湯中之芍藥，皆酸以柔肝而補所也。可見其“酸補肝”與《内經》之“酸瀉肝”，均是從肝的不同特性、不同角度認識的，二說既不可混同一律，又不可視為矛盾。五味的補瀉作用于肝髒如此，于他髒亦可類推之。故《金匱要略》謂：“五髒病各有所得者愈”。李中梓曾作了明确論述。“夫五髒之苦欲補瀉，乃用藥第一義也。…夫五髒者，違其性則苦，遂其性則欲。本髒所惡，即名為瀉；本髒所喜，即名為補。苦欲既明，而五味更當詳審”（《醫宗必讀》）。

就實情而言，對于此用藥之理，我臨證體會不多，難以為用。然今日即有此疑惑，就既往所知與五髒用藥相關者，稍稍整理一下。

1.《輔行訣髒腑用藥法要》一書，初疑為僞書者衆，後見錢超塵教授為其考證為真。其序雲：“凡學道輩，欲求永年，先須祛疾。或有夙痼，或患時恙，一依五髒補瀉法則，服藥數劑，必使髒氣平和，乃可進修内視之道。不爾，五精不續，真一難守，不入真景也。服藥祛疾，雖系微事，亦初學之要領也。諸凡雜病，服藥汗吐下後，邪氣雖平，精氣被奪，緻令五髒虛疲，當即據證服補湯數劑以補之。不然，時日久曠，或變為損證，則生死轉側耳。謹将五髒虛實證候悉列于左，庶幾識别無誤焉。”其文有五髒補瀉之方，羅列于下：

一 辨肝髒病證文并方

肝虛則恐，實則怒。

肝病者，必兩脅下痛，痛引少腹。虛則目䀮䀮無所見，耳無所聞，心澹澹然如人将捕之。氣逆則耳聾，頰腫。治之取厥陰、少陽血者。

邪在肝，則兩脅中痛，寒中；惡血在内，則胻善瘛，節時腫。取之行間以引脅下，補三裡以溫胃中，取耳間青脈，以去其瘛。

陶雲：肝德在散。故經雲：以辛補之，以酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之，适其性而衰之也。

小瀉肝湯：治肝實，兩脅下痛，痛引少腹迫急，時幹嘔者方：

枳實（熬）芍藥生姜（各三兩）

大瀉肝湯：治頭痛目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方：

枳實（熬）芍藥甘草（炙，各三兩）黃芩大黃生姜（切，各一兩）

小補肝湯：治心中恐疑，時多惡夢，氣上沖心，越汗出，頭目眩暈者方：

桂枝幹姜五味子（各三兩）大棗（十二枚，去核，一方作薯蓣）。

心中悸者，加桂枝一兩半；沖氣盛者，加五味子一兩半；頭苦眩者，加術一兩半；幹嘔者，去大棗，加生姜一兩半；中滿者，去大棗；心中如饑者，還用棗。咳逆、頭苦痛者，加細辛一兩半；四肢冷，小便難者，加附子一枚，炮。

大補肝湯：治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，幹嘔不能食，脈弱而結者方：

桂心幹姜五味子（各三兩）旋覆花代赭石（燒，一方作牡丹皮）竹葉（各一兩）大棗（十二枚，去核，一方作薯蓣）

二 辨心髒病證文并方

心虛則悲不已，實則笑不休。

心病者，心胸内痛，脅下支滿，膺背肩胛間痛，兩臂内痛。虛則胸腹脅下與腰相引而痛。取其經手少陰、太陽及舌下血者，其變刺郄中血者。

邪在心，則病心中痛，善悲，時眩仆，視有餘不足而調之。

經雲：諸邪在心者，皆心胞代受，故證如是。

陶雲：心德在耎（耎(ruan,軟)意為祛弱）。故經雲：以鹹補之，苦瀉之；心苦緩，急食酸以收之。

小瀉心湯（第一方）：治心中卒急痛，脅下支滿，氣逆攻膺背肩胛間，不可飲食，食之反笃者方：

龍膽草栀子（打，各三兩）戎鹽（如杏子大三枚，燒赤）

上三味，以酢三升，煮取一升，頓服。少頃，得吐瘥。

大瀉心湯（第一方）：治暴得心腹痛，痛如刀刺，欲吐不吐，欲下不下，心中懊憹，脅背胸支滿，迫急不可奈者方：

龍膽草栀子（搗，各三兩）苦參升麻（各二兩）豉（半升）戎鹽（如杏子大三枚）

上六味，以酢六升，先煮上五味，得三升許，去滓。内戎鹽，稍煮待消已，取二升，服一升。當大吐，吐已必自瀉下，即瘥（一方無苦參，有通草二兩）

小補心湯（第一方）：治胸痹不得卧，心痛徹背，背痛徹心者方：

栝蒌（一枚，搗）薤白（八兩）半夏（半升，洗去滑）

右三味以白酨漿一鬥，煮取四升，溫服一升，日再服（一方有杏仁，無半夏，熬）

大補心湯（第一方）：治胸痹，心中痞滿，氣結在胸，時從脅下逆搶心，心痛無奈方：

栝蒌（一枚，搗）薤白（八兩）半夏（半升，洗去滑）枳實（熬，二兩）厚樸（炙，二兩）桂枝（一兩）

上六味，以白酨漿一鬥煮取四升，每服二升，日再。（一方有杏仁半升，熬，無半夏）

辨心包絡病證文并方（第二方）

心胞氣實者，受外邪之動也，則胸脅支滿，心中澹澹大動，面赤，目黃，善笑不休，或吐衄血；虛則血氣少，善悲，久不已，發癫仆。

小瀉心湯（第二方）：治胸腹支滿，心中跳動不安者方：（治心氣不足，吐血衄血，心中跳動不安者方：）

黃連黃芩大黃（各三兩）

大瀉心湯（第二方）：治心中怔忡不安，胸膺痞懑，口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝，或吐血，衄血，下血者方：

黃連黃芩芍藥（各三兩）幹姜（炮）甘草（炙）大黃（各一兩）

小補心湯（第二方）：治血氣虛少，心中動悸，時悲泣，煩躁，汗出，氣噫，脈結者方：

代赭石（燒赤，以酢淬三次，打。一方作牡丹皮）旋覆花竹葉（各二兩）豉（一兩，一方作山萸肉）

上方四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服，怔驚不安者，加代赭石，為四兩半；煩熱汗出者，去豉，加竹葉至四兩半，身熱還用豉；心中窒痛者，加豉至四兩半；氣苦少者，加甘草三兩；心下痞滿者，去豉，加人參一兩半；胸中冷而多唾者，加幹姜一兩半；咽中介介塞者，加旋覆花至四兩半。

大補心湯（第二方）：治心中虛煩，懊怔不安，怔忡如車馬驚，飲食無味，幹嘔，氣噫，時或多唾，其人脈結而微者方：

代赭石（燒赤，入酢中淬三次，打。一方作牡丹皮）旋覆花竹葉（各三兩）豉（一方作山萸肉）人參甘草（炙）幹姜（各一兩）

三 辨脾髒病證文并方

脾實則腹滿，飧洩；虛則四肢不用，五髒不安。

脾病者，必腹滿腸鳴，溏瀉，食不化；虛則身重，苦饑，肉痛，足痿不收，行善瘛，腳下痛。

邪在脾，則肌肉痛，陽氣不足，則寒中，腸鳴，腹痛；陰氣不足，則善饑，皆調其三裡。

陶雲：脾德在緩。故經雲：以甘補之，辛瀉之；脾苦濕，急食苦以燥之。

小瀉脾湯：治脾氣實，下利清谷，裡寒外熱，腹冷，脈微者方：

附子（一枚，炮）幹姜甘草（炙，各三兩）

大瀉脾湯：治腹中脹滿，幹嘔，不能食，欲利不得，或下利不止者方：

附子（一枚，炮）幹姜甘草（炙，各三兩）黃芩大黃芍藥（各一兩）

小補脾湯：治飲食不化，時自吐利，吐利已，心中苦饑；或心下痞滿，脈微，無力，身重，足痿，善轉筋者方：

人參甘草（炙）幹姜（各三兩）白術（一兩）

上四味，以水八升，煮取三升，分三服，日三。若臍上築動者，去術，加桂四兩；吐多者，去術，加生姜三兩；下多者，仍用術；心中悸者加茯苓一兩；渴欲飲者，加術至四兩半；腹中滿者，去術，加附子，一枚，炮；腹中痛者，加人參一兩；寒者，加幹姜一兩。

大補脾湯：治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉，口中苦幹渴，汗出，氣急，脈微而時結者方：

人參幹姜 甘草（炙，各三兩）術麥門冬五味子旋覆花（一方作牡丹皮，各一兩）

四 辨肺髒病證候文并方

肺虛則鼻息不利；實則喘咳，憑胸仰息。

肺病者，必咳喘逆氣，肩息，背痛，汗出憎風；虛則胸中痛，少氣，不能報息，耳聾，咽幹。

邪在肺，則皮膚痛，發寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背。取之膺中外腧，背第三椎旁，以手按之快然，乃刺之，取缺盆以越之。

陶雲：肺德在收。故經雲：以酸補之，鹹瀉之；肺苦氣上逆，急食辛以散之，開腠理以通氣也。

小瀉肺湯：治咳喘上氣，胸中迫滿，不可卧者方：

葶苈子（熬黑，搗如泥）大黃芍藥（各三兩）

大瀉肺湯：治胸中有痰涎，喘不得卧，大小便閉，身面腫，迫滿，欲得氣利者方：

葶苈子（熬）大黃芍藥（各三兩）甘草（炙）黃芩幹姜（各一兩）

小補肺湯：治汗出口渴，少氣不足以息，胸中痛，脈虛者方：

麥門冬五味子旋覆花（各三兩，一方作牡丹皮）細辛（一兩）

上四味，以水八升，煮取三升，每服一升，日三服。若胸中煩熱者，去細辛，加海蛤一兩；若悶痛者，加細辛一兩；咳痰不出，脈結者，倍旋覆花為六兩；若眩冒者，去細辛，加澤瀉一兩；咳而吐血者，倍麥門冬為六兩；若煩渴者，去細辛，加粳米半升；涎多者，仍用細辛，加半夏半升，洗。

大補肺湯：治煩熱汗出，少氣不足以息，口幹，耳聾，脈虛而快者方：

麥門冬五味子旋覆花（各三兩，一方作牡丹皮）細辛（一兩）地黃竹葉甘草（各一兩）

五 辨腎髒病證文并方

腎氣虛則厥逆，實則腹滿，面色正黑，泾溲不利。

腎病者，必腹大胫腫，身重，嗜寝；虛則腰中痛，大腹小腹痛，尻陰股膝攣，胻足皆痛。

邪在腎，是骨痛，陰痹。陰痹者，按之不得。腹脹，腰痛，大便難，肩背項強痛，時眩仆。取之湧泉，昆侖，視有餘血者盡取之。

陶雲：腎德在堅。故經雲：以苦補之，甘瀉之；腎苦燥，急食鹹以潤之，至津液生也。

小瀉腎湯：治小便赤少，少腹滿，時足胫腫者方：

茯苓甘草黃芩（各三兩）

大瀉腎湯：治小便赤少，時溺血，少腹迫滿而痛，腰如折，耳鳴者方：

茯苓甘草黃芩（各三兩）大黃芍藥幹姜（各一兩）

小補腎湯：治虛勞失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利，脈快者方：

地黃竹葉甘草（各三兩）澤瀉（一兩）

上四味，以水八升，煮取三升，日三服。若小便血者，去澤瀉，加地榆一兩；若大便見血者，去澤瀉，加伏龍肝如雞子大；若苦遺精者，易生地黃為熟地黃；若小便冷，莖中痛，倍澤瀉為二兩；少腹苦迫急者，去澤瀉，加牡丹皮一兩；小便不利者，仍用澤瀉；心煩者，加竹葉；腹中熱者，加栀子十四枚，打。

大補腎湯：治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方：

地黃竹葉甘草（各三兩）澤瀉桂枝幹姜五味子（各一兩）

[按]觀上文，則疑問愈多。辨髒腑病證，則與内經條文類，兼用針刺法；觀方論條文，則與傷寒金匮相似。經方家以傷寒方化裁于此，觀其所論五髒補瀉，有可對應之方，有時難以理解。僅供參考，勿謂不求甚解也。

[附]有《諸藥五味五行互含文》一篇，有志者習之。

陶隐居雲：依《神農本經》及《桐君采藥錄》，上中下三品之藥，凡三百六十五味，以應周天之度，四時八節之氣。商有聖相伊尹，撰《湯液經法》三卷，為方亦三百六十首：上品上藥，為服食補益方者，百二十首；中品中藥，為療疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒藥，為殺蟲辟邪癰疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。實萬代醫家之規範，蒼生護命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預防災疾之用耳。檢用諸藥之要者，可默契經方之旨焉。

經雲：在天成象，在地成形，天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數。今者約列二十五種，以明五行互含之迹，以明五味變化之用，如左：

味辛皆屬木，桂為之主，椒為火，姜為土，細辛為金，附子為水。

味鹹皆屬火，旋覆花為之主，大黃為木，澤瀉為土，厚樸為金，硝石為水。

味甘皆屬土，人參為之主，甘草為木，大棗為火，麥冬為金，茯苓為水。

味酸皆屬金，五味為之主，枳實為木，豉為火，芍藥為土，薯蓣為水。

味苦皆屬水，地黃為之主，黃芩為木，黃連為火，白術為土，竹葉為金。

此二十五味，為諸藥之精，多療諸五髒六腑内損諸病，學者當深契焉。

今将金石藥三十種，以明五行互含之迹，以明五味變化之用，列左：

味辛皆屬木，琅玕、桂枝主，龍幹、生姜為火，黃土、幹姜為土，砒石、細辛為金，陽起石、附子為水。

味鹹皆屬火，磁石、旋覆花主，凝水石、大黃為木，禹糧、澤瀉為土，芒硝、厚樸為金，硝石、葶苈為水。

味甘皆屬土，赤石脂、人參主，雲母、甘草為木，石英、大棗為火，石膏、麥冬為金，乳石、茯苓為水。

味酸皆屬金，白礬、五味主，石綠、枳實為木，石膽、豉為火，硫磺、芍藥為土，皂礬、薯蓣為水。

味苦皆屬水，滑石、地黃主，代赭石、黃芩為木，丹砂、黃連為火，雄黃、術為土，垩土、竹葉為金。

硇砂、桂心為木，礬石、栝蒌為火，姜石、薤白為土，曾青、山萸肉為金，囪堿、龍膽為水。

經雲：主于補瀉者為君，數量同于君而非主故為臣，從于佐監者為佐使。

陶隐居曰：此圖乃《湯液經法》盡要之妙，學者能谙于此，醫道畢矣。