中醫入門之陽明病(二)

今天講陽明病外證的治療和在上焦之“愠愠欲吐”證的治療。

第176條，“傷寒脈浮滑，此表有熱，裡有寒，白虎湯”。

“傷寒脈浮滑”，無論太陽中風還是太陽傷寒，脈象顯示，浮而且滑。浮脈呢表示病邪在表位的可能性大(參閱前期發表的《淺談<傷寒論>脈法》之“浮”脈段講解)。滑脈呢，脈形流利，津液及動力充足，屬陽性證，與熱相關。也就是說，脈浮滑是表裡俱熱。然而，“此表有熱，裡有寒”與“脈浮滑”所表示的脈理和證情不符，而且根據用藥藥性之石膏辛涼、知母甘寒來判斷，此之“裡有寒”是錯誤的。裡若真有寒，當溫之，豈有再用寒涼之？

所以，此條的着眼點在于，裡外皆熱，相較而言，特别是外更顯熱高。換言之，“外熱高而裡熱淺”，針對高熱，“白虎湯主之”。

第350條，“傷寒脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之”

“傷寒脈滑”上條已釋。“而厥者”，脈象雖顯示有熱，但手足卻冰冷。“裡有熱”，從“脈滑”和“裡有熱”分析，是表裡俱熱，.可手足卻是冰冷的，這是“凡厥者，陰陽氣不相順接”現象。但它與“四逆散證”有區别。區别在于，四逆散證是因為氣機被阻造成“不相順接”(參閱前少陽病篇之有關第318條段落)而這裡是因為熱的被阻造成的。按理，熱性膨脹，是難以受阻的，但往往因為“熱極必反(即高熱)”或者患者體質特異，造成“熱深厥深，熱淺厥淺”現象。

所以，此條的着眼點在于，“裡有熱”，“白虎湯主之”。

第219條，“三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，谵語，遺尿；發汗則谵語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”

這條要分段讨論。

“三陽合病……手足逆冷”為一大段。“若自汗出者，白虎湯主之”為一段。

此一大段又可分為三小段。

“三陽合病……遺尿”是一層意思。“三陽合病”是指太陽病、少陽病、陽明病同時合病，即有輕微惡寒、頭項痛等太陽病見證之一或多見，又有“口苦咽幹目眩”等少陽病其它見證之一或多見，更有“大便幹硬結”等陽明病其它見證之一或多見。同時，又有“腹滿，身重，不能轉側，口不仁，面垢，谵語，遺尿”這些症狀。“腹滿”類于陽明病，是氣滿還是宿食或是因為熱暫不能确定。“身重，不能轉側”即身體感到沉重、向兩邊轉來轉去都困難"，這種表現是有“濕邪”的表現。“口不仁”即“口淡無味”，是胃腸功能障礙的表現，既可以是因為熱造成的少陽病表現也可以因為寒或濕造成的太陰病表現，所以，也暫不能确定。“面垢”即面部顯得髒、有一層垢，既可以是因為熱灼傷津液，也可以是因為寒或濕郁積造成，所以也暫不能确定。“谵語”即講胡話，是熱造成的。“遺尿”即小便失禁，既可以是因為熱造成也可以是因為機能不振造成，所以，暫也不能确定。

這裡，又像第148條一樣，症狀多，好像雜亂無章，但運用歸納法和推理法和排除法稍加分析，簡單明了。這裡，仲景的辨證思路又一次躍然紙上，他是在用最原始的方法告訴我們應如何辨證。

——首選，有能确定的:有熱象(三陽合病、谵語)、有濕象(身重、不能轉側)，即濕熱合邪；有不能确定的:腹滿、口不仁、面垢、遺尿。那麼，症狀雖多，但這些暫不能确定的與能确定的分别都有交集，而這些能确定的是濕熱的表現，所以，可以推理出腹滿、口不仁、面垢、遺尿也是濕熱的表現——所以，症狀雖多，本質是濕熱合邪。

“發汗則谵語”又是一層意思。

前面講過，“汗乃心之液”，發汗會使津液大量流失，津液的流失會造成筋脈髒器無所養，輕的會局部肌肉筋脈痙攣，再重點就髒器失養，出現全身性功能障礙，更重的，影響到高級神經系統而講胡話甚至昏迷。前一小段裡本就提到“谵語”，已是傷了津液了，再發汗，不加重“谵語”程度才怪。

“下之，則額上生汗，手足逆冷”是一層意思。

所謂“下之”，必是以苦寒之藥攻逐病邪從大便而出。“熱”邪雖有可下之時，但未到“熱結”程度不可下；“濕”邪隻能發汗不能下；同時，“下之”本身也可傷人津液。所以，下之後，手足無津液溫養所以逆冷，津液受傷，僅有的一點熱氣上沖所以額上生汗，這是危證啊！

所以該大段之意是，濕熱合邪緻人有類“三陽合病”證候，要禁汗禁下。

“若汗出者，白虎湯主之。”，“若汗出者”，一是說明有裡熱，二是津液未傷或傷得不重，畢竟有汗出，而且并非僅頭部有汗。既然禁汗禁下，又沒欲吐而從吐而解的表現，那該從何而解呢？——白虎湯主之。

所以，本條文字雖然很多，着眼點僅在于，因内熱緻汗出者，白虎湯主之。

綜合第176、219、350條内容，即脈滑、高熱、裡有熱、汗自出者，白虎湯主之。

下面學習白虎湯。

"白虎湯

知母六兩，石膏一斤，炙甘草二兩，粳米六合。

上四味，以水一鬥，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。"

知母甘寒，清熱滋陰。"脾胃乃後天之本"，屬土，萬物之母，所以“知母”者"知胃為母"，可見其雖寒而清熱但不傷胃。知母與黃柏配伍，知母知"後天之本"，黃柏堅“先天之本”，故知柏地黃丸中用之。敝人應用，若無知母，取張景嶽意，用生地未嘗不可。

石膏辛涼，解熱涼血。張錫純力主石膏用生石膏，孔伯華雅稱“孔石膏”，倆人雖極倡石膏，并且石膏解熱(如外顯發燒、裡顯尿赤)及緩解牙痛有顯效但“石膏妨胃”一說确是有嫌。方名“白虎”者，即取石膏之意。(《傷寒論》中還有諸如“大青龍湯”、“小青龍湯”、“真武(即玄武)湯”等的湯名，與此“白虎湯”均源于天文學“東與蒼龍，西有白虎，南朱雀，北玄武”。)

粳米甘平，質厚養胃。張錫純用山藥代之，佳。

炙甘草既緩石膏之性，與辛味又合化為“陽”。石膏雖有如虎之猛，有知母、粳米制之，何患之有？

劑量——折算後的單日劑量:知母10~15克，石膏20~40克，粳米50g，炙甘草5克。

煎服法——以水一鬥(今2.0kg)，米熟湯成(沸後15分鐘，武火約共計半小時，湯約1.8kg)，每溫服一升(單次200mI)，3次/日。

小結一下:陽明病外證用白虎湯主之。

熟背:石膏辛涼，知母甘寒，生地甘涼，粳米甘平，山藥甘平。

再講陽明病裡熱而顯于上焦的“愠愠欲吐”證。

第166條，“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，氣上沖喉咽不得息者，此為胸中有寒也，宜瓜蒂散。”

“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，氣上沖喉咽不得息者”，桂枝證必氣上沖，桂枝湯裡用桂枝，也必有氣上沖現象，第12條“鼻鳴幹嘔者”之幹嘔就是氣上沖。這裡，氣上沖得厲害，“不得息”，剛上沖之氣還沒有消失，下一波又來了，以至于呼吸困難。雖然氣上沖、脈也有點浮象兩點均有點像桂枝湯證，但頭不痛，項不強，結合氣上沖的程度判斷，它不是桂枝湯證。那它是什麼呢？——“此胸中有寒也”。這個“寒”指水飲，凡不能溫化的水飲都是“寒”。寒在哪裡？在上焦，即“胸中”，極有可能在上食道内。怎麼來的？中焦的熱頂沖上來的，所以，中焦的熱連綿沖擊着沒有溫化的水飲裹挾着氣往上直沖喉咽，以至于呼吸困難。怎麼治療？可以酌情用瓜蒂散幫助湧吐，将這些水飲吐出來。

所以，本條從氣上沖的程度區别桂枝湯與瓜蒂散的應用。着眼點在于，氣上沖得厲害，以至于呼吸困難，可考慮用瓜蒂散。

第324條，“少陰病，飲食入口即吐，心中愠愠欲吐、複不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之；若膈上有寒飲，幹嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。”

“少陰病”，同第166條近似意思，，病形像少陰病，“始得之，手足寒，脈弦遲”，開始發病時也手足冰涼，脈象也顯示動能不足的遲脈和有水飲的弦脈，但它不是少陰病。為什麼？“飲食入口即吐，心中愠愠欲吐、複不能吐”。上之第166條是氣上沖得厲害，這條比"氣上沖得厲害"更厲害，以至于飲食入口即吐，總想吐卻又吐不出來。言下之意，如果想吐而吐出來了(吐之有物，如痰涎等)就會緩解。“愠愠”一詞表示，本質上也是熱。怎麼治療？——一是不能用下法，下法違反了機體欲驅邪從吐而解的趨勢，二是可以可考用瓜蒂散以幫助湧吐。

這裡，又有個鑒别證，那就是，如果膈上僅僅是幹嘔呢，也是寒飲，但中焦無熱上沖，這個是太陰病，是虛寒證，不能攻，要用四逆湯溫。寒熱要分清才不會犯方向性錯誤。

所以，本條着眼點在于，飲食入口即吐、而且如果吐了就會緩解的話，可酌選瓜蒂散治療。如果雖然也想吐，但吐而無物，而且吐後并不覺得緩解，加上手足逆冷的話，就要用四逆湯。

第355條“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。”

“病人手足厥冷”也要與因為熱引起的厥冷相區别。因為熱引起的厥冷，同時會伴有感覺到餓卻又吃不下，吃了就會吐出來，并且感覺到在上脘這個位置痞滿不舒服，脈象也顯示緊脈(是鬥争激烈的實象)，這個可以考慮用瓜蒂散治療。這個“厥冷”與前面講到的白虎湯“熱深厥深，熱淺厥淺”要相區别，主要鑒别點是白虎湯證沒有總想吐表現。這個與少陽病“喜嘔”也要鑒别，主要鑒别點在于是否“吐之有物，且吐後稍舒”。

中醫治病講究順勢而為。因勢利導有“四兩拔千斤”的作用。機體驅邪是本能，驅邪自何路排出，機體本能最清楚。這雖樸素卻最科學，在治療過程中，對人體傷害最小、甚至零傷害。

《金匮要略》腹滿寒疝宿食病第24條，“宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。”

這條簡單。上面三條或許是病邪(主要是熱邪)阻礙了氣機、形成了痰水等病理産物，這條直接講是“宿食”存在于上脘。那麼，必然也有“心下滿而煩，饑而不能食”、總想吐、所吐物為宿食、并且吐後稍舒這些并見症，也可以考慮用瓜蒂散治療。

綜合上述四條，輔以瓜蒂散方劑藥理得出結論:瓜蒂散方證的本質是熱證，實證，屬陽明病。是"熱邪"激動宿食、痰飲類在上焦(上食道内)而顯總想吐的表現。需要與之鑒别的有三個方面，即一個是“氣上沖”，要與桂枝證的氣上沖(“幹嘔”)相鑒别；另一個是厥，要與白虎湯證的熱厥和四逆湯證的寒厥鑒别；再一個是“總想吐”，要與少陽病的“喜嘔”和太陰病的“幹嘔”相鑒别。涉及需要鑒别的方證有桂枝湯、白虎湯、四逆湯、大柴胡湯、小柴胡湯等方證。首要鑒别點在于“總想吐、吐之有物、吐後即舒”，其次在于“氣上沖以至呼吸困難”，最後才是“厥”。

這裡涉及方證鑒别，即辨方證内涵。胡希恕講“辨方證是辨證的尖端”是最精确之論。

大家都說“辨證論治"，究竟如何辨證論治呢？

首先，辨證離不開證據，離開了證據是妄測。證據是通過臨床四診采集的信息。

然後，通過臨床收集的證據先辨寒熱以定陰陽，即"凡熱必陽，凡寒必陰"；有寒熱錯雜難辨陰陽者，暫不予置辨。進一步辨虛實。再進一步辨病位(表、裡、半表半裡)，辨了寒熱所處的病位，結合虛實就辨明了六病(習稱“六經病”)。有合病及寒熱錯雜者，寒多者屬陰證、熱多者屬陽證。如此，陰陽難辨者也可分清。

陰陽既分，再辨方證。比如辨明是裡、熱、實、陽證，屬陽明病，但涉及裡陽熱實證的方證很多，究竟是哪個方證呢？這就要進一步辨方證。辨方證就是先順應機體本能選定衆多相關方證，再通過比對相關方證的鑒别點與機體本能是否相符。完全相符者，即“方證對應”可原方取用；部分相符者，可予以加減化裁取用；不符者，不予取用。

上述就是辨證、辨方證的過程，也是“論治”的過程。

“瓜蒂散

瓜蒂一分(熬黃)，赤小豆一分(香豉熱湯合之)。上二味，各别搗篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，稍作稀糜，去滓，取汁合散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。”

瓜蒂散

由瓜蒂、赤小豆兩味主藥和豆豉、熱湯兩味輔藥組成。

瓜蒂有甜、苦兩種，多沿襲用甜瓜蒂。瓜蒂苦寒湧吐祛水。

赤小豆甘平，利水解毒，消腫排膿。

豆豉鹹平，為食品，解飲食毒，兼有生發之功。

熱湯，此處未明言是何熱湯，或為熱水？

劑量

——瓜蒂、赤小豆各一分(今4克)，取一錢匕(今2克)，香豉一合(12克)，熱湯七合(140克)

煎服法

——将瓜蒂、赤小豆分别搗篩後成細末再混合。取該散約2g，加入用12g豆豉140g熱湯先浸後煮再泌出的汁中，一次性服下。若不吐，加稍加點量，以得快吐為有效。

禁忌

——凡失血、虛家，禁服。此禁服者，應該與禁汗者同，即咽喉幹燥者、諸血家、淋家、瘡家、衄家、汗家、渴家等。上述諸條文未言“主之”，而言“宜”，也是提示慎重之意，因為吐法雖是因勢利導但畢竟裁伐正氣、傷津耗液。

整理一下該篇要熟背的:

白虎湯

知母甘寒，石膏辛涼，粳米甘平，炙甘草甘溫。山藥甘平，生地甘涼。

瓜蒂散

瓜蒂苦寒，赤小豆甘平，豆豉鹹平。

——慶萌堂