指南解讀 | 2020心動過緩和傳導異常患者的評估與管理中國專家共識解讀

中華醫學會心電生理和起搏分會, 中國醫師協會心律學專業委員會. 2020心動過緩和傳導異常患者的評估與管理中國專家共識解讀 [J] . 中華心律失常學雜志, 2021, 25(6) : 479-483.

DOI: 10.3760/cma.j.cn113859-20211101-00228.

通信作者：

華偉

Email：drhuaweifw@sina.com；

黃從新

Email：huangcongxin@vip.163.com;

張澍

Email：zsfuwai@vip.163.com

植入性心髒起搏器是治療心動過緩和傳導異常患者最安全有效的方法，主要用于緩解患者症狀，改善生活質量及挽救生命。中華醫學會心電生理和起搏分會與中國醫師協會心律學專業委員會近期對2010年發表的《植入性心髒起搏器-目前的認識和建議》進行了更新，發布了《心動過緩和傳導異常患者的評估與管理中國專家共識2020》。本文對專家共識中的部分内容進行解讀，有利于讀者更好地理解共識并指導臨床實踐。

植入性心髒起搏器是治療心動過緩和傳導異常最安全有效的方法，主要用于緩解症狀、改善生活質量及挽救生命。随着心髒起搏技術的改進，循證醫學證據的積累，以及對緩慢性心律失常和心髒傳導異常自然病程認識的深化，心動過緩和傳導異常患者的診治流程不斷完善。近年來，國内相繼開展了遠程監測、無導線起搏，希氏-浦肯野系統（希浦系統）起搏等技術，并在國際上處于先進水平。因此，中華醫學會心電生理和起搏分會聯合中國醫師協會心律學專業委員會結合國際上的相關指南制訂了《心動過緩和傳導異常患者的評估與管理中國專家共識2020》^[1]。共識包括8個部分：定義與流行病學、臨床評估手段評價、窦房結功能障礙、房室傳導阻滞、傳導異常、特殊人群的管理、需要永久起搏支持患者的心髒性猝死風險評估、共同決策，本文将對各部分的重點内容進行解讀。一

在既往國内指南及教材中，通常将窦性心率<60次/min作為界定窦性心動過緩的标準。本次共識中将窦性心動過緩的定義更新為窦性心率<50次/min，同時窦性停搏定義為停搏時間>3.0 s，與《2018年美國心髒病學會/美國心髒協會/美國心律學會（ACC/AHA/HRS）心動過緩和心髒傳導延遲評估和管理》^[2]的定義一緻。主要依據是在人口學研究中，經常采用50次/min作為界值。例如，通過對荷蘭4個人口學研究分析發現，對于20~90歲的成年人，其最低心率的二分位數波動在40~55次/min^[3]。同時，2~3 s的窦性停搏可見于正常老年人和運動員。

盡管共識采用了更嚴格的定義，但關于窦房結功能障礙（sinus node dysfunction，SND）的臨床幹預方案仍主要取決于患者的臨床症狀，需要在個體化評估心率後，充分評估适應證，制訂合理的臨床決策。

本次共識推薦對疑診患者進行完整的臨床評估。根據症狀發作頻率，共識就具體的心電篩查手段給予了推薦，如植入型心髒監測儀（implantable heart monitor，ICM）可用于症狀間隔>30 d者。影像學方面，除了超聲心動圖，更高級别的諸如CT或磁共振檢查也有相應的适用條款。共識指出，睡眠期間的心動過緩或傳導異常者需進行睡眠呼吸監測并對症處理。

1．對記錄到或懷疑心動過緩或傳導異常的患者均應行12導聯靜息心電圖檢查，明确心搏頻率、節律和傳導情況（Ⅰ，B-NR），為明确心律失常與症狀的相關性，推薦進行心髒節律監測（Ⅰ，B-NR）。發作頻繁者，推薦進行24 h或48 h連續動态心電圖檢查；發作頻率較低者，推薦更長程的心髒節律監測。對于某些特定患者，如懷疑變時功能不全者（Ⅱa，B-NR）、運動期間發生可疑心動過緩相關症狀者（Ⅱa，C-LD）、判斷2∶1房室傳導阻滞者的阻滞部位時（Ⅱa，C-LD），應行運動心電圖檢查^[4]。

2．對記錄到或懷疑心動過緩或傳導異常的患者應進行心髒影像學檢查，以評估心髒的結構和功能，識别潛在的器質性心髒病。新發左束支傳導阻滞（left bundle branch block，LBBB）、二度Ⅱ型房室傳導阻滞、高度房室傳導阻滞或三度房室傳導阻滞伴或不伴明确器質性心髒病或冠心病者，推薦經胸超聲心動圖檢查（Ⅰ，B-NR）；其他類型心動過緩或傳導異常者，若懷疑存在器質性心髒病，應進行經胸超聲心動圖檢查（Ⅱa，B-NR）；某些心動過緩或束支傳導阻滞患者，若懷疑存在器質性心髒病，常規檢查未能明确時，應進行更高級别的心髒影像學檢查（如經食管超聲心動圖、心髒CT、心髒磁共振或核素成像）（Ⅱa，C-LD）。臨床懷疑某些特殊病因或繼發性疾病導緻的心動過緩或傳導異常時，應進行相應的實驗室檢查，如電解質水平、血氣分析、甲狀腺功能、萊姆病病原學及血清學檢查（Ⅱa，C-LD）。

3．傳導異常由基因突變所緻确診者，推薦其一級親屬接受遺傳咨詢和基因檢測，以篩查出類似疾病者（Ⅰ，C-EO）^[5]。

4．對于有記錄或懷疑在睡眠期間發生心動過緩或傳導異常的患者，推薦進行睡眠呼吸監測，以驗證是否與臨床症狀相關（Ⅰ，B-NR）^[6]。如存在睡眠相關的心動過緩或傳導異常，合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，推薦接受針對睡眠呼吸暫停的相應治療（如持續氣道正壓通氣和減輕體重）（Ⅰ，B-NR）^[7]。已經植入或考慮植入永久性起搏器的患者，應進行睡眠呼吸暫停的篩查（Ⅱa，B-NR）^[6]。

5．在侵入性監測方法中，ICM能夠提供更長程的持續心髒節律監測，适用于症狀發作不頻繁或不可預測性的疑似心動過緩或傳導異常患者，便于明确心動過緩與臨床症狀的關系。因此，對于懷疑心動過緩相關症狀的患者，若發作不頻繁（症狀發作間隔>30 d），常規的非侵入性檢查未能明确時，應使用ICM進行長程心髒節律監測（Ⅱa，C-LD）^[8]。

在既往植入性心髒起搏治療指南中，重點強調器械幹預，本次共識則對窦房結功能障礙、房室傳導阻滞以及傳導異常的病因評估、急診藥物管理以及長期管理均給予了推薦，尤其強調心動過緩伴有臨床症狀者，方啟動起搏治療。其次，共識指出，某些疾病必須應用藥物治療，而藥物治療又可導緻或加重心動過緩時，也是起搏治療的适應證。再者，本次共識對近年來的起搏新技術希浦系統起搏的适應證也進行了界定。

（一）窦房結功能障礙

1．病因評估：

引起SND的病因大多是慢性且不可逆的。但在某些情況下，窦性心動過緩可歸因于某些可逆的病因，如急性心肌梗死、高強度的運動訓練、心髒外科手術（心髒瓣膜置換術、Maze迷宮術、冠狀動脈旁路移植術）、心房顫動（房顫）、電解質紊亂（高鉀血症、低鉀血症）、低血糖、甲狀腺功能減退、藥物治療和感染等。對于症狀性SND患者，推薦評估和治療可逆病因（Ⅰ，C-EO）。

2．急診管理：

對于症狀性或血流動力學不穩定性的SND患者，應使用阿托品提高窦性心率；在伴有症狀或血流動力學損害且冠狀動脈缺血可能較低的SND患者中，可以考慮使用異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素增加心率和改善症狀。

3. 永久起搏治療——強調症狀相關性：

共識對于啟動永久起搏治療的總體原則為準确識别症狀與心動過緩之間的時間相關性，強調了永久起搏器适應證基于存在心動過緩相關的臨床症狀。

生理狀态下，迷走神經活動增加可降低靜息心率至40次/min以下，當年輕人、運動員、正常人睡眠或深度休息中出現迷走神經張力增高介導的無症狀性心動過緩時，一般不考慮起搏治療；當症狀性心動過緩被确定是由某些病因如藥物過量、甲狀腺功能異常或代謝綜合征等引起時，應考慮盡早糾正可逆性病因而非起搏治療。

推薦永久起搏治療時，強調有症狀的心動過緩是考慮永久起搏的重要依據。推薦如下：

（1）明确症狀是由SND導緻的，推薦永久起搏治療提高心率并改善症狀（Ⅰ，C-LD）。

（2）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重心動過緩并産生臨床症狀，推薦永久起搏治療提高心率并改善症狀（Ⅰ，C-EO）。

（3）對于快慢綜合征患者，如果症狀是心動過緩導緻的，應接受永久起搏治療，可以提高心率并改善灌注不足的症狀（Ⅱa，C-EO）。

（4）對于因窦房結變時功能不全引起症狀的患者，應選擇帶有頻率應答功能的起搏器治療，可以增加活動耐量、改善症狀（Ⅱa，C-EO）。

（5）當症狀很可能是由心動過緩導緻，但未完全明确時，可以考慮口服茶堿提高心率，改善症狀并幫助确定永久起搏的潛在獲益（Ⅱb，C-LD）。

4．起搏植入模式及方法的考慮：

目前證據表明，症狀性SND人群中，基于心房的起搏方式優于單腔心室起搏，如房室傳導系統完整且無傳導異常證據，應植入單腔心房起搏或雙腔起搏器（Ⅰ，B-R）；對于已植入雙腔起搏器但房室傳導完整的患者應盡可能優化起搏策略，以減少右心室起搏比例（Ⅱa，B-R）；對于預期壽命較短或起搏比例不高的SND患者而言，單腔右心室起搏具有更優的經濟-效益比，在此類人群中進行植入似乎是合理的（Ⅱa，C-EO）。

（二）房室傳導阻滞

1．病因評估：

引起房室傳導阻滞的病因分為遺傳性與獲得性，其中獲得性因素更為常見，包括退行性變、感染、炎症、缺血、醫源性、迷走神經過度激活、内環境紊亂等。而房室傳導系統退行性變是臨床中最為常見的病因。對于新發房室傳導阻滞患者，需評估是否存在可逆病因。如果存在，針對病因治療即可能恢複，可避免永久起搏。

2．急診管理：

對于一過性或可逆性病因引起的房室傳導阻滞，如急性心肌梗死、萊姆心肌炎、地高辛過量、内環境紊亂等，推薦給予臨時起搏支持以待房室傳導功能恢複。對于二度或三度房室傳導阻滞患者，若存在心動過緩相關症狀或血流動力學不穩定，應使用阿托品以改善房室傳導、提高心率、改善症狀。

3．房室傳導阻滞的永久起搏器适應證主要基于阻滞位點：

若阻滞位點在房室結以下或存在系統性疾病可能導緻房室傳導阻滞進展，給患者帶來危險，即使沒有心動過緩症狀，亦需考慮永久起搏，而迷走神經張力增高引起的房室傳導阻滞，若患者無症狀，不應行永久起搏治療。

房室傳導阻滞永久起搏治療适應證：

（1）非可逆性二度Ⅱ型、高度及三度房室傳導阻滞，不論有無症狀，均推薦永久起搏（Ⅰ，B-NR）。

（2）對于神經肌肉疾病（包括肌營養不良、Kearns-Sayre綜合征等）所緻二度、三度房室傳導阻滞或HV間期>70 ms患者，不論有無症狀，均推薦永久起搏（Ⅰ，B-NR）。

（3）持續性房顫合并症狀性心動過緩患者，推薦永久起搏（I，C-LD）。

（4）對于需藥物治療心律失常或其他疾病所緻症狀性房室傳導阻滞患者，若無可替代治療方案，推薦永久起搏（I，C-LD）。

（5）一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滞合并相關心動過緩症狀，應永久起搏（Ⅱa，C-LD）。

（6）對于一度、二度Ⅰ型及2∶1房室傳導阻滞患者，若無相關心動過緩症狀或阻滞部位在房室結，不建議永久起搏（Ⅲ，C-LD）。

4．起搏植入技術及方法的考慮：

對于房室傳導阻滞患者，推薦雙腔起搏優于單腔起搏（Ⅰ，A），若預期心室起搏比例較低，而多植入一根心房導線帶來的并發症可能大于獲益，推薦行單腔心室起搏（Ⅰ，A）；若由于植入單腔起搏器的窦性心律患者出現起搏器綜合征，則推薦升級為雙腔起搏器（I，B-R）。

若明确房室傳導阻滞部位在房室結，可考慮希氏束起搏（Ⅱb）^[30,31]。近年左束支起搏從概念的形成到臨床實踐已取得長足進展，中國學者在此方面做出了突出貢獻，臨床研究結果顯示對房室傳導阻滞患者進行左束支起搏是可行的，可維持左心室激動同步性。

對于左心室射血分數（LVEF）為36%~50%的房室傳導阻滞患者，并且預期心室起搏比例≥40%，應選擇生理性心室起搏方式，包括心髒再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）、希浦系統起搏（Ⅱa）。

（三）傳導異常起搏治療的應用

如果傳導異常相關疾病是一種進展性疾病，無論有無症狀均可進行起搏治療。真性交替性束支傳導阻滞（QRS波交替出現LBBB和右束支傳導阻滞形态）是嚴重房室結下病變的證據，随時會進展為完全性房室傳導阻滞。具有傳導異常的患者，評估潛在的心髒疾病、結合症狀以及基線心電圖是傳導異常管理的必備流程。

1．雙分支或三分支阻滞伴高度房室傳導阻滞或間歇性三度房室傳導阻滞的患者，推薦永久起搏治療（I，B-NR）。

2．雙分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室傳導阻滞的患者，推薦永久起搏治療（I，B-NR）。

3．伴有暈厥的束支阻滞患者，如果HV間期≥70 ms或在電生理檢查中發現房室結下阻滞的證據，推薦永久起搏治療（I，C-LD）。

4．交替性束支阻滞的患者，推薦永久起搏治療（I，C-LD）。

5．雖未證實暈厥由房室傳導阻滞引起，但可排除由于其他原因（尤其是室性心動過速）引起暈厥的雙分支或三分支阻滞患者，應永久起搏治療（Ⅱa，B-NR）。

6．雖無臨床症狀，但電生理檢查發現HV間期≥100 ms的雙分支或三分支阻滞患者，應永久起搏治療（Ⅱa，B-NR）。

7．電生理檢查時，心房起搏能誘發希氏束以下非生理性阻滞的雙分支或三分支阻滞患者，應永久起搏治療（Ⅱa，B-NR）。

8．預期生存期>1年的Kearns-Sayre綜合征伴傳導障礙的患者，應植入帶除顫功能的起搏器（Ⅱa，C-LD）。

（一）心髒手術後的永久起搏治療

心髒外科手術後心動過緩或房室傳導阻滞的發生與心髒手術類型及患者傳導系統解剖特點有關。這些患者心動過緩通常難以恢複，如術後房室傳導阻滞中僅有12%~13%的患者可以在術後6個月内恢複，因此大部分患者需要植入永久起搏器。

1．冠狀動脈旁路移植術患者永久起搏器植入适應證：

冠狀動脈旁路移植術術前應常規心外膜臨時起搏（Ⅱa，B-NR），對未來可能需要行CRT或心室起搏者，可考慮術中放置永久性心外膜左心室導線（Ⅱb，C-EO）。

2．心髒外科房顫消融永久起搏器植入适應證：

房顫外科消融術前推薦常規心外膜臨時起搏（I，B-NR）。術後出現持續性窦房結功能不全或房室傳導阻滞，且伴有相應臨床症狀，出院前推薦植入永久起搏器（Ⅰ，B-NR）。如臨床評估有可能需要植入CRT或有可能需要心室起搏，可考慮在術中植入左心室心外膜導線（Ⅱb，C-EO）。

3．瓣膜置換術或成型術永久起搏器植入适應證：

三尖瓣、主動脈置換術或成型術中推薦常規心外膜臨時起搏（Ⅰ，C-LD）。二尖瓣、三尖瓣、主動脈置換術或成型術後出現持續性窦房結功能不全或房室傳導阻滞，且伴有相應臨床症狀，出院前推薦植入永久起搏器（I，B-NR）。三尖瓣置換或三尖瓣成型術患者，若有術後發生房室傳導阻滞的高風險，應常規在術中植入心外膜導線（Ⅱa，C-LD），二尖瓣、主動脈置換術或成型術患者，臨床評估有可能需要植入CRT或有可能需要心室起搏，可考慮在術中植入左心室心外膜導線（Ⅱb，C-EO）。

4．經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）永久起搏器植入适應證：

5．肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術永久起搏器植入适應證：

肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術後，持續性二度Ⅱ型及以上的房室傳導阻滞患者，出院前推薦植入永久起搏器（I，B-NR）。如同時患者為猝死高風險人群，預期生存時間>1年的患者，應植入心律轉複除顫器（implantable cardic defibrillator，ICD）（Ⅱa，B-NR）。

（二）急性心肌梗死相關心動過緩的管理

急性心肌梗死時可能會發生一過性窦房結功能不全，也可能發生所有類型的傳導障礙。通常前壁心肌梗死伴有房室傳導阻滞者比下壁心肌梗死伴相似傳導阻滞者的預後更差；持續的房室結以下傳導受損與更嚴重的心肌損傷有關，預後更差。房室結以下發生傳導阻滞時，心室收縮的維持依賴于不可靠的心室逸搏。

急性心肌梗死時植入永久起搏器的适應證基于臨床情況及充分的觀察。考慮到心肌梗死伴有傳導異常往往可能恢複傳導，應避免早期（<72 h）植入。對于有起搏需求和LVEF很低的患者來說，考慮植入有除顫功能的心血管植入型電子器械（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）是合理的。

具有永久起搏适應證患者室性心律失常風險評價

肥厚型心肌病、肌強直性營養不良、家族性LaminA/C心肌病、心髒結節病等患者室性心律失常和心髒性猝死風險明顯增加，但疾病進程中，可能先出現房室傳導阻滞等緩慢性心律失常，而不符合ICD一級預防或二級預防适應證。因此上述疾病患者若具有永久起搏治療适應證，在植入起搏器前應評估未來發生室性心律失常的風險。此外，冠心病等有器質性心髒病患者同時有心髒性猝死的風險。因此，所有具有永久起搏治療适應證的患者，在植入起搏器前應評估未來發生室性心律失常的風險及是否需要ICD治療。

心髒起搏器治療的選擇不僅要依據現有的指南，即最佳的臨床證據，還要考慮患者的治療目标、治療意願和價值觀。本共識支持并強調共同決策的原則和方法，應以患者整體為中心，根據現有的最佳證據和患者的治療目标及治療意願進行共同決策。

以患者為中心的共同決策管理建議：

1．對拟植入心髒起搏器或需要調整起搏導線和更換脈沖發生器的患者，應根據現有的适應證指南，考慮其治療目标、治療意願和價值觀，充分告知手術相關的獲益和風險，包括潛在的短期和長期的并發症，以及可能的替代治療方案（Ⅰ，C-LD）。

2．對有起搏适應證的患者，如果具有嚴重的合并症，導緻起搏治療不能提供有意義的臨床獲益，或者患者的治療意願強烈排斥心髒起搏器治療，不推薦植入起搏器（Ⅲ，C-LD）。

絕大多數患者在起搏器電池耗竭或因導線/起搏器故障需要更換時，會毫不遲疑地決定更換。但偶爾會遇到一些因其最初植入原因不明或問題已解決，而不再需要持續起搏。然而，由于心動過緩的自然病程有時無法預測，因此終止起搏治療常是一個困難的決定，需平衡患者起搏治療的獲益與風險。

本次共識結合國内外心髒起搏領域的循證醫學和臨床實踐證據，對心動過緩和傳導異常患者的評估與管理給出了全面的推薦意見，包括了詳細的病因評估、急診管理及長期管理。共識更加注重人文關懷，強調以患者整體為中心以及臨床症狀與心動過緩關系而制定臨床決策，充分考慮患者的治療目标、治療意願和價值觀，對于國内臨床實踐工作有重要的指導價值。

專家委員會（按姓氏漢語拼音排序）

陳柯萍（中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心），陳林（福建省立醫院心内二科），華偉（中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心），黃從新（武漢大學人民醫院心血管内科），黃德嘉（四川大學華西醫院心髒内科），黃偉劍（溫州醫科大學第一附屬醫院心血管内科），李若谷（上海市胸科醫院心血管内科），牛紅霞（中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心），宿燕崗（複旦大學附屬中山醫院心血管内科），湯寶鵬（新疆醫科大學第一附屬醫院心髒中心起搏電生理科），王景峰（中山大學孫逸仙紀念醫院心血管内科），徐偉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心髒科），許靜（天津市胸科醫院心血管内科），楊傑孚（衛生部北心血管内科），張澍（中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心），鄭良榮（浙江大學醫學院附屬第一醫院心血管内科）

秘書

顧敏（中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心）

參考文獻 略