【馬文輝：三部六病樞部證的證治】7
第六、三部六病樞部證的證治
樞陽證和樞陰證是樞部發生對立性反應的表現，樞部部證是樞部發生統一性反應的表現。樞陽證為實為熱，樞陰證為虛為寒，樞部部證寒熱虛實屬性并不明顯，隻表現出樞部的部性。
一、樞陽證的證治
核心證：胸中熱煩。
綱領證：胸中熱煩，身熱或往來寒熱，咽幹口燥，小便黃赤。
診斷部位：胸脅。
治則：清法，清熱除滿。
主方：黃芩柴胡湯（即黃芩湯加柴胡）：黃芩30g、柴胡15g、白芍15g、甘草10g、大棗10枚。
主藥：黃芩。
副主藥：柴胡。
樞陽證的主證根據《傷寒論》第263條、第264條選出。樞部的中心是心髒，心髒位于胸中，熱郁胸中，阻遏氣機，氣血滞澀不暢，故見核心證胸中熱煩。樞部熱邪順血運波及周身，故見身熱，熱邪有出表走裡之勢而見寒熱往來；熱邪煎灼津液，在上則出現口苦咽幹，在下則表現小便黃赤。
樞陽證為樞部實熱證，熱邪當清，實邪宜疏，熱邪傷津，制熱還須扶陰，綜合上述條件，選用黃芩湯合柴胡為主方，更名為黃芩柴胡湯。
黃芩柴胡湯中，黃芩為主藥，清熱瀉火；柴胡為副主藥，暢達樞機，使邪有出路；芍藥配甘草酸甘化陰；大棗和中，調和諸藥。
［醫案舉例］辛某，女，56歲。1978年1月患感冒，發熱惡寒，頭項強痛，身痛無汗，涕淚交流，口幹舌燥，屬表陽證，與葛根麻黃湯一服而差。越三日，複發熱，不惡寒。日晡熱起，黃昏轉甚，子夜漸減，清晨最輕。胸中熱煩，呼吸促迫，口舌幹燥，但頭汗出，脈滑而數，舌質紅绛，尖有紅刺，小便黃赤，屬樞陽證，與黃芩柴胡湯。晨昏一劑盡，遍身熱微汗出。至晚十時，熱退身涼。繼進一劑，諸症悉愈，糜粥調養，一周康複。
（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011.209.）
全身邪熱彌漫、體溫升高稱之為熱；局部邪熱壅盛，發生炎症反應稱之為火。熱與火均屬于樞陽證的範疇，臨證時宜根據樞陽證的類型和病情的轉歸，靈活運用清、引、轉三法。
1、清：清熱瀉火。
清熱降溫：樞陽證症見高熱，脈浮而滑，自汗出者，宜白虎湯。（參考《傷寒論》第176條、第219條、第350條）
清熱滋陰：樞陽證兼見傷陰者，宜竹葉石膏湯。（參考《傷寒論》第397條）
瀉火初煩：樞陽證症見發熱而煩，胸中窒，虛煩不得眠，反複颠倒，心中懊惱者，宜栀子豉湯。（參考《傷寒論》第76條、第77條、第78條、第221條、第228條、第375條）
瀉火救陰：樞陽證症見陰虧液耗或熱極生風之候者，宜用黃連阿膠湯。（參考《傷寒論》第303條）
2、引：當樞陽之熱之火有出表出裡之勢時，當因勢利導引之出外。
引熱出表：樞陽證，若見無大熱，喘而汗出，是熱欲走表之勢，宜麻杏石甘湯。（參考《傷寒論》第63條）
引熱出裡：樞陽證，若見發熱，谵語，是熱欲走裡之勢，宜調胃承氣湯。（參考《傷寒論》第70條、105條）
引火出表：樞陽證，若見脈浮，頭痛而下利，是火欲走表之勢，宜葛根芩連湯。（參考《傷寒論》第34條）
引火出裡：樞陽證，若見心下痞，熱煩，脈關上浮是火欲走裡之勢，宜大黃黃連瀉心湯。（參考《傷寒論》第154條）
3、轉：扭轉熱（火）極欲轉陰的局勢。
熱極欲轉陰：樞陽證症見大煩渴不解，為熱極轉陰之勢，宜白虎加人參湯。（參考《傷寒論》第26條、第168條、第169條、第170條、第220條）
火極欲轉陰：樞陽證症見背惡寒，為火極轉陰之勢，宜附子瀉心湯。（參考《傷寒論》第155條）
二、樞陰證的證治
核心證：心動悸。
綱領證：心動悸，背惡寒，短氣，或脈微細。
診斷部位：心背。
治則：溫補法，溫陽益氣。
主方：附子人參湯：附子10g、人參10g（黨參30g）、茯苓15g、麥冬15g、五味子15g。
主藥：附子。
副主藥：人參（黨參）。
樞陰證的主證根據《傷寒論》第177條、第281條選出。樞陰證病變主要發生在血液循環系統，常可影響到心髒，出現心髒功能衰竭。正常情況下機體感受不到心髒的跳動，發生病變時就會有心動悸的感覺，故将心動悸列為核心證。心陽不足，失于溫煦，故見背惡寒；心髒功能不全，肺部淤血，組織缺氧，故見短氣無力；陰陽俱虛可見脈微細，但單純脈微細三陰證皆可見，且樞陰證亦可見脈大煩躁不眠者，故脈微細為或然證。
樞陰證性屬虛寒，治當溫補，選用《傷寒論》第304條附子湯溫陽益氣為主方。附子湯為真武湯去生姜，倍白術、附子加人參而成，其溫補之力大于真武湯。
附子人參湯中附子為主藥，強心溫陽；人參為副主藥，補虛安神；茯苓利水消腫，減輕心髒負擔；白術為裡陰證用藥，不合并裡陰證時不用；白芍影響心髒的傳導功能，以五味子易白芍，酸澀收斂，不但可以代替白芍抑制附子之燥，而且能強壯中樞神經系統，與人參配伍，又取生脈散之義。
［醫案舉例］陳某，女，52歲。患者早年曾有腰腿痛病史，後漸漸出現心悸、氣短、乏力，動則尤甚。背部肩胛間總覺發涼，如灑冷水狀。由于病情日趨加重，不能自理生活而求診，被診斷為“風心病”。在一個風雪天，突然氣喘急促，口唇發绀，心跳加快，當地醫生依急性左心衰竭、肺水腫予以搶救，病情有所緩解，然仍有心慌、氣短、背冷諸症，遂與附子人參湯，四劑餘證消失，十二劑後生活可以自理。
（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011.46.）
有時樞陰證的症狀不是同時出現，而是個别症狀突出表現，這些症狀體現着樞陰證病情的特殊性，治療時需針對症狀，具體分析。
1、真武湯：溫通心陽，逐水利濕。用于樞陰證兼見腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。（參考《傷寒論》第316條）
2、茯苓四逆湯：益陰固陽。用于樞陰證兼見手足逆冷，小便不利，煩躁者。（參考《傷寒論》第69條）
3、四逆加人參湯：回陽救逆，生津益血。用于樞陰證兼見心動悸，手足逆冷者。（參考《傷寒論》第385條）
4、炙甘草湯：滋陰補血。用于樞陰證兼見結代脈者。（參考《傷寒論》第177條）
三、樞部部證的證治
主證：胸脅苦滿，寒熱往來，心煩喜嘔，心下悸、小便不利。
治則：和解陰陽，調理樞機。
主方：小柴胡湯：柴胡24g、黃芩10g、人參10g、半夏15g、生姜10g、甘草10g、大棗12枚。
主藥：黃芩、人參、柴胡。
樞部部證的主證根據《傷寒論》第96條選出。胸脅苦滿，心煩喜嘔，寒熱往來，心下悸，小便不利等諸多症狀并沒有明顯地表現出樞陽證、樞陰證各自的特性，而是呈現寒熱虛實錯雜的征象，故治當和解陰陽，調理樞機，主方選用小柴胡湯。
小柴胡湯中黃芩、柴胡清瀉樞部實熱；人參、甘草、大棗溫補樞部虛寒；生姜、半夏降逆止嘔，和調脾胃。全方寒熱共用，溫補并施，協同治療樞部部證。樞部居表裡二部之間，以氣血的循行溝通表裡，濡養内外，貫通上下，樞部的變化對表對裡都有影響，故樞部為機體的中心部分，整體的協調實際上主要是樞部的協調，小柴胡湯不僅能和調樞部，更主要的是具有清洩三陽之熱、溫補三陰虛寒的功效。
［醫案舉例］郝某，女，32歲。體質虛弱，營養不良，産後40日傷于寒，症見寒熱往來，納呆惡心，進食少許，頃刻即吐，大便不幹，二三日一行，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦無力。該村醫生方用柴胡9g，半夏6g，黃芩9g，黨參6g，炙甘草3g，生姜3片，紅棗3枚，服後症不解。悟産後體虛，難以驅邪外出，遂予原方改黨參為人參10g，一劑諸症皆失。
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