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【馬文輝:三部六病樞部證的證治】7

第六、三部六病樞部證的證治

樞陽證和樞陰證是樞部發生對立性反應的表現,樞部部證是樞部發生統一性反應的表現。樞陽證為實為熱,樞陰證為虛為寒,樞部部證寒熱虛實屬性并不明顯,隻表現出樞部的部性。

一、樞陽證的證治

核心證:胸中熱煩。
綱領證:胸中熱煩,身熱或往來寒熱,咽幹口燥,小便黃赤。
診斷部位:胸脅。
治則:清法,清熱除滿。
主方:黃芩柴胡湯(即黃芩湯加柴胡):黃芩30g、柴胡15g、白芍15g、甘草10g、大棗10枚。
主藥:黃芩。
副主藥:柴胡。
樞陽證的主證根據《傷寒論》第263條、第264條選出。樞部的中心是心髒,心髒位于胸中,熱郁胸中,阻遏氣機,氣血滞澀不暢,故見核心證胸中熱煩。樞部熱邪順血運波及周身,故見身熱,熱邪有出表走裡之勢而見寒熱往來;熱邪煎灼津液,在上則出現口苦咽幹,在下則表現小便黃赤。
樞陽證為樞部實熱證,熱邪當清,實邪宜疏,熱邪傷津,制熱還須扶陰,綜合上述條件,選用黃芩湯合柴胡為主方,更名為黃芩柴胡湯。
黃芩柴胡湯中,黃芩為主藥,清熱瀉火;柴胡為副主藥,暢達樞機,使邪有出路;芍藥配甘草酸甘化陰;大棗和中,調和諸藥。

[醫案舉例]辛某,女,56歲。1978年1月患感冒,發熱惡寒,頭項強痛,身痛無汗,涕淚交流,口幹舌燥,屬表陽證,與葛根麻黃湯一服而差。越三日,複發熱,不惡寒。日晡熱起,黃昏轉甚,子夜漸減,清晨最輕。胸中熱煩,呼吸促迫,口舌幹燥,但頭汗出,脈滑而數,舌質紅绛,尖有紅刺,小便黃赤,屬樞陽證,與黃芩柴胡湯。晨昏一劑盡,遍身熱微汗出。至晚十時,熱退身涼。繼進一劑,諸症悉愈,糜粥調養,一周康複。
(馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011.209.)

全身邪熱彌漫、體溫升高稱之為熱;局部邪熱壅盛,發生炎症反應稱之為火。熱與火均屬于樞陽證的範疇,臨證時宜根據樞陽證的類型和病情的轉歸,靈活運用清、引、轉三法。

1、清:清熱瀉火。
清熱降溫:樞陽證症見高熱,脈浮而滑,自汗出者,宜白虎湯。(參考《傷寒論》第176條、第219條、第350條)
清熱滋陰:樞陽證兼見傷陰者,宜竹葉石膏湯。(參考《傷寒論》第397條)
瀉火初煩:樞陽證症見發熱而煩,胸中窒,虛煩不得眠,反複颠倒,心中懊惱者,宜栀子豉湯。(參考《傷寒論》第76條、第77條、第78條、第221條、第228條、第375條)
瀉火救陰:樞陽證症見陰虧液耗或熱極生風之候者,宜用黃連阿膠湯。(參考《傷寒論》第303條)

2、引:當樞陽之熱之火有出表出裡之勢時,當因勢利導引之出外。
引熱出表:樞陽證,若見無大熱,喘而汗出,是熱欲走表之勢,宜麻杏石甘湯。(參考《傷寒論》第63條)
引熱出裡:樞陽證,若見發熱,谵語,是熱欲走裡之勢,宜調胃承氣湯。(參考《傷寒論》第70條、105條)
引火出表:樞陽證,若見脈浮,頭痛而下利,是火欲走表之勢,宜葛根芩連湯。(參考《傷寒論》第34條)
引火出裡:樞陽證,若見心下痞,熱煩,脈關上浮是火欲走裡之勢,宜大黃黃連瀉心湯。(參考《傷寒論》第154條)

3、轉:扭轉熱(火)極欲轉陰的局勢。
熱極欲轉陰:樞陽證症見大煩渴不解,為熱極轉陰之勢,宜白虎加人參湯。(參考《傷寒論》第26條、第168條、第169條、第170條、第220條)
火極欲轉陰:樞陽證症見背惡寒,為火極轉陰之勢,宜附子瀉心湯。(參考《傷寒論》第155條)


二、樞陰證的證治

核心證:心動悸。
綱領證:心動悸,背惡寒,短氣,或脈微細。
診斷部位:心背。
治則:溫補法,溫陽益氣。
主方:附子人參湯:附子10g、人參10g(黨參30g)、茯苓15g、麥冬15g、五味子15g。
主藥:附子。
副主藥:人參(黨參)。
樞陰證的主證根據《傷寒論》第177條、第281條選出。樞陰證病變主要發生在血液循環系統,常可影響到心髒,出現心髒功能衰竭。正常情況下機體感受不到心髒的跳動,發生病變時就會有心動悸的感覺,故将心動悸列為核心證。心陽不足,失于溫煦,故見背惡寒;心髒功能不全,肺部淤血,組織缺氧,故見短氣無力;陰陽俱虛可見脈微細,但單純脈微細三陰證皆可見,且樞陰證亦可見脈大煩躁不眠者,故脈微細為或然證。
樞陰證性屬虛寒,治當溫補,選用《傷寒論》第304條附子湯溫陽益氣為主方。附子湯為真武湯去生姜,倍白術、附子加人參而成,其溫補之力大于真武湯。
附子人參湯中附子為主藥,強心溫陽;人參為副主藥,補虛安神;茯苓利水消腫,減輕心髒負擔;白術為裡陰證用藥,不合并裡陰證時不用;白芍影響心髒的傳導功能,以五味子易白芍,酸澀收斂,不但可以代替白芍抑制附子之燥,而且能強壯中樞神經系統,與人參配伍,又取生脈散之義。

[醫案舉例]陳某,女,52歲。患者早年曾有腰腿痛病史,後漸漸出現心悸、氣短、乏力,動則尤甚。背部肩胛間總覺發涼,如灑冷水狀。由于病情日趨加重,不能自理生活而求診,被診斷為“風心病”。在一個風雪天,突然氣喘急促,口唇發绀,心跳加快,當地醫生依急性左心衰竭、肺水腫予以搶救,病情有所緩解,然仍有心慌、氣短、背冷諸症,遂與附子人參湯,四劑餘證消失,十二劑後生活可以自理。
(馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011.46.)

有時樞陰證的症狀不是同時出現,而是個别症狀突出表現,這些症狀體現着樞陰證病情的特殊性,治療時需針對症狀,具體分析。

1、真武湯:溫通心陽,逐水利濕。用于樞陰證兼見腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者。(參考《傷寒論》第316條)

2、茯苓四逆湯:益陰固陽。用于樞陰證兼見手足逆冷,小便不利,煩躁者。(參考《傷寒論》第69條)

3、四逆加人參湯:回陽救逆,生津益血。用于樞陰證兼見心動悸,手足逆冷者。(參考《傷寒論》第385條)

4、炙甘草湯:滋陰補血。用于樞陰證兼見結代脈者。(參考《傷寒論》第177條)


三、樞部部證的證治

主證:胸脅苦滿,寒熱往來,心煩喜嘔,心下悸、小便不利。
治則:和解陰陽,調理樞機。
主方:小柴胡湯:柴胡24g、黃芩10g、人參10g、半夏15g、生姜10g、甘草10g、大棗12枚。
主藥:黃芩、人參、柴胡。
樞部部證的主證根據《傷寒論》第96條選出。胸脅苦滿,心煩喜嘔,寒熱往來,心下悸,小便不利等諸多症狀并沒有明顯地表現出樞陽證、樞陰證各自的特性,而是呈現寒熱虛實錯雜的征象,故治當和解陰陽,調理樞機,主方選用小柴胡湯。
小柴胡湯中黃芩、柴胡清瀉樞部實熱;人參、甘草、大棗溫補樞部虛寒;生姜、半夏降逆止嘔,和調脾胃。全方寒熱共用,溫補并施,協同治療樞部部證。樞部居表裡二部之間,以氣血的循行溝通表裡,濡養内外,貫通上下,樞部的變化對表對裡都有影響,故樞部為機體的中心部分,整體的協調實際上主要是樞部的協調,小柴胡湯不僅能和調樞部,更主要的是具有清洩三陽之熱、溫補三陰虛寒的功效。

[醫案舉例]郝某,女,32歲。體質虛弱,營養不良,産後40日傷于寒,症見寒熱往來,納呆惡心,進食少許,頃刻即吐,大便不幹,二三日一行,口苦,舌淡紅,苔薄白,脈弦無力。該村醫生方用柴胡9g,半夏6g,黃芩9g,黨參6g,炙甘草3g,生姜3片,紅棗3枚,服後症不解。悟産後體虛,難以驅邪外出,遂予原方改黨參為人參10g,一劑諸症皆失。

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