經脈的科學依據及三部九候新釋

李永明.經脈的科學依據及三部九候新釋[J].中國中西醫結合雜志,2021,41(10):1168-1173

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作為經脈（經絡）學說的一部分，脈診是中國古代的重要發明，是醫者通過“切脈”診斷疾病的方法，也是最初發現經絡的方法之一。筆者試圖糾正後世對《内經》三部九候全身遍診法的一處誤解，以現代解剖學對上臂變異正中動脈的研究結果為依據，還原《内經》中用手厥陰脈診斷“胸中之氣”的原意。新釋後可見，秦漢時期描述的六條陰脈的原始解剖依據應該是解剖學四肢的大動脈，這也是中醫學經絡脈診的結構基礎。比較古代中醫學全身診脈穴位與現代醫學常用的體表脈搏檢測點可見，兩組體表位置幾乎完全重疊。說明中醫學早在二千多年前就發現了體表所有重要的動脈搏動點，并按穴位歸屬于經絡系統，通過脈診司外揣内，以候藏象。這些證據表明，中醫學經絡理論中脈診的部位和分布是以解剖科學為依據的。

2021年4月，上海交通大學攜手《科學雜志》發布了“125個科學問題：探索與發現”，其中，“中醫的經絡系統有科學依據嗎?”被列為唯一傳統中醫學領域的問題，可見經絡之疑所受到的關注，以及答案可能對中醫學未來發展産生重要影響。 經絡在中國古代最初被稱為“脈”，後又細分為經脈和絡脈，統稱為經絡。推測古人通過摸脈搏及詢問或自我感覺等方式，觀察和猜測脈在四肢、軀幹、頭部及體内的分布，綜合脈動、感覺、主病、治療反應及“古代解剖”所見等多種因素，描述經脈的循行、生理、病理及主病，創造了古代“經脈學”。這個過程大概在西漢的早期已完成 。 經絡學說的發展納入了血脈、經脈、穴位圖連線及人體各部位的生理和病理聯系等多層内涵，受到中華哲學、文化及古代數術等多方位因素的影響，目前“經絡系統”已經遠超于原始解剖結構的範疇。中醫學經絡是個複雜或複合系統，涉及到中醫學的多個領域，在不同的曆史時期的含義也有差異，至少有3個方面的應用：一是通過經脈診斷疾病和判斷預後，脈診同時也是最初發現經絡的方法之一；二是根據“經絡聯系網”等認識建立了氣血、藏象、六經辨證、藥物歸經等中醫學理論；三是用經絡及穴位圖指導針灸、推拿按摩、導引及氣功等外治療法。 近半個世紀來，用科學方法研究“經絡實質”的努力，主要聚焦于上述經絡系統應用的第3個方面，試圖用實驗科學方法揭示經絡線和穴位點的客觀依據、針灸作用的生物學原理、以及針灸感傳現象産生的機制。這方面的研雖然取得了很大進展，但仍然有一些未解之謎。因為經絡系統的多元性和複雜性，生物醫學科學界、中醫界以及中醫愛好者很難就“經絡實質”達成共識，有些争議已經超出了生物科學的範疇。 筆者目的是探索經絡系統應用的第一方面，即經絡用于脈診的科學依據。因為古代文獻的散失和注家釋譯的不同偏倚，中醫界對《内經》三部九候遍診法的脈診部位一直存疑，千餘年來未能解決。近年來解剖學對上臂遺留正中動脈研究的進展，不但合理地解釋了十一脈到十二經脈轉變的原因和手厥陰脈增補的理由，同時也支持古人發現經脈的原始依據為實體解剖結構。在此基礎上，筆者試圖解答三部九候的一個歸經之争，并提出“新釋”，最後比較了古代脈診穴位與現代醫學最常用的體表脈博檢測點，以揭示中醫經脈診斷的科學依據。
1 《内經》三部九候的存疑 候，伺望也（《說文》），中醫學特指切脈、被切之處及脈象。通過切脈診斷疾病是中國古代醫學的重要發明，目前常用的按腕部桡動脈的“寸口脈診法”是由切全身多處脈博的“遍診法”發展而來。而經典的遍診法當數源于《内經》的“三部九候”脈診法。其核心内容是根據“三才”的理念，把人體的頭部、上肢、下肢定義為上、中、下三部，每部又分為天、地、人三候，即候人體九處經脈的脈動，以診斷人體的全身狀态。這與現代醫學全身影像學掃描檢查的思路很相似。可見，中國古代在二千多年前就設計出科學的全身體檢方法，直到目前仍然有很高的實用和研究價值。

《内經》十分重視遍診法，有“三部九候”專篇。但是原文僅給出候診的區域、所屬經脈、所候髒腑或部位，并無具體的脈診位置，給後世留下很大的實踐和想象空間。千年來的确出現了很多不同的注釋和争議，因缺乏統一的标準和共識，以及使用上的不便，三部九候脈診法後來未在臨床上繼續廣泛應用，而争議的焦點一直是候診的部位在哪裡。 《内經·三部九候》中的兩段重要原文如下：（1）“上部天，兩額之動脈；上部地，兩頰之動脈；上部人，耳前之動脈。中部天，手太陰也；中部地，手陽明也；中部人，手少陰也。下部天，足厥陰也；下部地，足少陰也；下部人，足太陰也。” （2）“故下部之天以候肝，地以候腎，人以候脾胃之氣。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之氣，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候頭角之氣，地以候口齒之氣，人以候耳目之氣。” 第一段經文是講九候在頭部的三處“動脈”（為了不同解剖學之“動脈”混淆，以下用“脈搏”代替），以及脈診所候的四肢的六條經脈，共九候。第二段是講九候脈診所候的人體頭部的位置及體内的髒器，即所候的“藏象”，其中“氣”可以理解為生理及病理變化。比較可見，這兩段經文有一處明顯的矛盾。第一段說：“中部地，手陽明也”，而第二段則說，中部“地以候胸中之氣”。這一矛盾表現在兩個臨床實際問題：（1）按中醫學經脈及髒腑理論，脈診手陽明大腸經不能候胸中之氣，醫理不通；（2）手陽明經脈在上肢找不到特異的脈搏。上述文字不僅見于較早的明代嘉靖版《内經》原文，更早的《内經》古傳敦煌本殘卷，卷子的“三部九候”中，就有“中部地候手陽明”的記載，說明這段文字不大可能是後世的輾轉傳抄之誤。 唐代王冰在《補注黃帝内經·素問》中對“中部地候”注釋為：手陽明合谷穴。這個注釋顯然隻采納了第一段經文，雖然合谷是手陽明經的要穴，但 王冰并未解釋合谷無脈搏的臨床問題，此說法一直沿用了千餘年。經查知網1980年以來有關三部九候的文獻報告，雖然各學者對“九候對應穴”有不同的解釋（不在本文讨論的範圍），但對“中部地候”的對應穴位幾乎都采用了合谷為脈診穴。可以說，《内經》中的兩種不同觀點，隻有一種得到了傳承。
2 三 部九候的異議 馬繼興在《馬王堆古醫書考釋》中提出，《内經》的三部九候可能源于帛書《脈法》，“夫脈固有動者，之少陰，臂之太陰、少陰”。這裡是說足少陰，手太陰及手少陰，都在體表可以觸按到脈搏。綜合分析馬王堆醫書對十一脈的描述發現，其中五條陰脈都可以觸按到體表脈搏，其候診的位置（穴名出自《内經》及以後的文獻）可能是：手太陰－太淵；手少陰－神門；足厥陰－太沖；足少陰－太溪；足太陰－箕門。 馬繼興在注釋時指出，楊上善在《太素》十四卷中，對《内經》中部地候的注釋是：“手陽明脈，檢經無動處”。另引呂廣雲：“動在口邊”。這裡明确地質疑了選手陽明經診脈的臨床問題，即沿經無明顯的脈搏可以觸及。“動在口邊”的解釋也不合理，因為頭面是屬于三部九候之“上部”的區域，已經有了候診穴。後世對合谷穴脈診的解釋為：手背“大指次指間桡動脈”。這個解釋似乎也有些牽強，因為在腕背部桡側凹陷處雖然可以觸摸到脈搏，但這個位置遠離合谷穴，近陽溪穴，下面是寸口桡動脈的腕支，與手太陰脈重複，不是特異的脈搏。 韓健平對三部九候古文獻的研究為化解存疑提供了重要線索，指出上述兩段《内經》的原文可能是由新舊内容雜揉而成，因為兩段文字在叙述體例上存在差異。指出張文虎在《舒藝室〈素問〉随筆》有詳論，兩段所述上、中、下部順序不同，表明并非為同一作者所著。 黃龍祥也認為，三部九候是綜合了前人的各家論述，帶有不同時代的特征。在衆多《内經》注家中，以王冰力得。也就是說，曆史上出現過關于三部九候的多種注家觀點，但傳承則以一家為主。 管濟生對《内經》三部九候的質疑最為明确，甚至直接提出“校勘”：“原文：中部地，手陽明也。校文：中部地，手厥陰也”。理由是，下部的三候，是腹腔中的肝、腎、脾三髒，那麼中部的三候應該是胸腔的三髒，即肺、心和心包。管氏認為《内經》第二段原文，中部“地以候胸中之氣”應該是正确的說法。這裡的“胸中”是指膻中，心主之宮城，心包絡位居膻中，而手陽明大腸在腹腔，歸于中部并不合理。管氏的這個“校勘”符合中醫學理論，也能化解經文前後的矛盾，但帶來的問題是，手厥陰脈無脈搏記載，這個疑惑可能是管氏之說并未得到重視的原因。
3 “中部地候”的新釋 脈診不僅是古代中醫診斷疾病的方法，還應該是最初建立經脈系統的方法之一，最早的十一脈幾乎都起始于腕踝即為證據之一。按照标準現代解剖圖譜，正常人前臂有尺神經、正中神經及桡神經，但大多人隻有尺動脈和桡動脈，并無正中動脈，這很可能是西漢早期的多個脈學文獻版本都缺少上臂正中的手厥陰脈的原因。而手太陰和手少陰與桡動脈和尺動脈相對應則十分明顯。 現代進化解剖學研究發現，正中動脈在胎兒發育早期普遍存在，對前臂供血和發育有重要作用，在胚胎8周左右開始退化，出生後這個結構會萎縮消失。經大量屍體解剖和臨床局部手術及影像檢查證實，在10%~30%成年人前臂中，仍然有正中動脈，通常位于正中神經旁，被稱為遺留正中動脈（persistent median artery）。比較正中動脈圖與中醫學經絡圖可以見，二者在前臂的循行位置是完全一緻的，這很可能是兩種醫學對相同結構的不同描述。 漢代早期簡帛醫書中無前臂“厥陰脈”，而這一“缺失”在《内經》中得到了增補，這個過程恰巧同西方解剖學發現正中動脈的過程十分相似。應該是在《内經》成書之前，古代醫家在大樣本脈診實踐中發現了患者或健康人有位于前臂正中的脈搏，因而提出手厥陰脈學說，将十一脈修改為十二經脈學說。因新版的經脈系統有六陰六陽經脈，左右和上下對稱，更符合中國古代的哲學和數術學說，與中醫學的其他理論也能和諧匹配，因此十二經脈理論成為中醫學兩千多年來的主體理論。 關于古代醫家建立經脈系統的原始解剖學依據，筆者根據多重證據曾提出“陰脈為動脈”的假說，認為古人在最初建立“經脈系統”時，應該是首先記錄人體最明顯的解剖結構，關注同生命和疾病關系最密切的系統。同理，古代經脈診斷的選穴，也一定是在體表有明顯脈博之處。 解剖學研究和臨床調查表明，部分有遺留正中動脈的成年人和兒童，在前臂内側手厥陰心包經腕部可以摸到脈搏。雖然正中動脈的後天萎縮可能造成多數人前臂腕至肘下的厥陰脈脈搏的缺如，但正常人上臂肘部及上臂的厥陰脈脈搏的出現率接近100%。肘中是肱動脈的體表觸點，也是手厥陰脈的循經之處，還是現代臨床醫生測量血壓常用的聽診處。所以，用手厥陰經脈的穴位脈診，以候胸中之氣，應該是合理的。 對于上述相互矛盾的二段經文的解讀是，《内經》三部九候的第一段可能出自早期十一脈文獻，當時上臂隻有手太陰（桡動脈）和手少陰（尺動脈），尚無手厥陰脈之說。在建立三部九候脈診法初期，為了與頭部和下肢的三候相對應，中部隻好取了一條手陽明脈湊為三脈，以達到三部九候的完整數術狀态。而後來古人通過大量的臨床病例，發現了變異正中動脈的脈搏存在，增補了手厥陰心包經，建立了上下肢各有三條陰脈的十二經脈系統。這樣，切手厥陰經脈，以候“胸中之氣”，最符合中醫學理論和臨床實踐，這也正是第二段經文所述。 可以推測，第二段經文應該是取自十二經脈文獻，出現的較晚。因為這段經文隻提到了所候的髒腑及位置，并無提到經脈名，這讓後世的解讀出現了偏差，忽略了手厥陰經。第一段經文早于第二段的另外一個證據是，如前文所述，王馬堆出土的《脈法》就提到陰脈有脈搏，而髒腑歸經是《内經》才出現的，同十二經脈學說出現的時間相同（注：韓氏則認為第二段可能更早）。 因此，筆者認為《内經》三部九候的“中部地候”的脈診穴應該是：手厥陰心包經脈的曲澤穴（所有人都有的肱動脈）或大陵穴（部分人有的正中動脈）。這“新釋”不僅遵循了中醫學脈診和藏象的原理，可能更準确地反應了《内經》的原意，也與現代解剖學的動脈和脈搏的分布相符。
4 現代體表解剖與古代脈診 通過脈博診斷疾病可見于世界各種文明和社會，古希臘、埃及及印度醫學也都在世紀之前有過脈診的實踐和記錄。西漢馬王堆十一脈簡帛醫書被認為是世界上現存的最早解剖學專著，其中對動脈搏動的體表位置及脈搏診斷疾病的應用有很詳細的描述，《内經》又有了很大提高，完善了中醫學經脈診斷的方法和理論。 現代臨床醫學和體表解剖學對人體常用體表脈搏觸點已經早有共識。美國心髒病學會及注冊護士培訓課程推薦常用成人體表動脈及脈搏檢測點如下：頭部：颞淺動脈、頸總動脈；上肢：肱動脈、桡動脈；下肢：股動脈、動脈、胫後動脈、足背動脈。這些動脈在不同性别、年齡、地域、種族或膚色的人群中都有比較固定的體表脈搏位置，容易觸摸，已經有标準化圖譜。這些脈搏點在臨上常見用于檢測心率、血壓、局部供血、血流及血管狀态，以及急診狀态下對生命指标的觀測。 對比可見，現代醫學這些常用脈搏檢測點全部都在中醫學十二條經絡上，而且所有的重要脈搏點都已經有了穴位名稱，屬于中醫學的脈診穴。這不可能是偶然的巧合，而是說明中醫學早在二千多年前就發現了這些脈搏點，在診療實踐中總結出了脈診的作用和意義，把這些點歸屬于經絡和穴位，并且以此為依據，建立了中醫學經脈理論，用以指導臨床實踐。 表1 列出三部九候“新釋”的脈診經脈、所候部位及髒腑、所侯穴位及對應的現代解剖學動脈名稱。從體表解剖位置看，所有三部九候的診脈穴位都在大動脈上。

圖2為現代醫學常用體表脈搏檢測點圖譜，同時注明了中醫三部九候和其他常用脈診穴位。比較可見，三部九候的位置與常用動脈脈搏觸點幾乎完全重疊。另外幾個不在三部九候之内的動脈脈搏點，也同中醫脈診穴位重疊，說明中醫在二千年前确定的脈診穴與現代體表解剖的脈搏檢測點高度一緻。

5 讨論 按照“新釋”，《内經》三部九候在四肢所候的六條經脈全部為陰脈，這同西漢早期十一脈的“陰脈為動脈“的解剖依據是一緻的，支持這個假說。顯然，早期陰陽脈分類的這一差别，保持到《内經》的十二經脈系統，之後才被同質化為氣血運行的通道，直到現在，中醫學的經絡系統仍然保持有“陰為脈，陽為經”的一些特征。 關于上部在頭的三候，《内經》中并無給出所屬經脈，但明确地描述了脈搏點在太陽、耳前和兩頰，臨床定位容易，所候病症清楚。後世注家試圖将這三候歸經，反而引出争議，可能将頭部三候歸經并不符合《内經》原意。 在三部九候之外的人迎穴和跗陽穴也是常用脈診穴和脈搏檢測點，但卻歸于足陽明胃經。原因可能是，胃原本屬髒（為陰），其循行也不同于其他陽經，主要分布在人體的陰面，所以，胃經的脈診穴位同動脈搏動點重疊應該不是例外。 三部九候多選在脈搏易觸及的部位，一定是考慮到了臨床上使用的方便，其中還包括了“男女有别”。比如，下部天候，可選五裡或太沖；下部人候，可選箕門或沖陽。文獻中有婦人選太沖之說，可能是因為男醫切婦人五裡穴不方便的原因。 以手厥陰脈候胸中之氣的“新釋”，将上肢脈診經脈由二支增加為三支，會擴大脈診的臨床應用。現代醫學研究表明，有遺留正中動的人易患腕管綜合症、Pronator綜合征及動脈血栓，而前臂厥陰經的脈搏對中醫臨床診斷和辨證的意義，還有待進一步研究和總結。 遍診法出現較早，在十一脈階段已經成型，《内經》時期發展完善。《難經》首先提出獨取寸口脈，分為寸、關、尺三部，每部以輕、中、重的指力相應分為浮、中、沉三候，共為九候。獨取寸口雖然有中醫學“肺朝百脈”的理論支持，但後世的廣泛普及應用主要還是因為臨床上醫生切脈的方便，同時也帶來了診脈技術上的困難和神秘感，而最大的缺陷可能還是信息不全。如果能夠用現代技術實現“三部九候全身自動脈診檢測儀”，相信會通過大數據的研究，發現遍診法在診斷、治療及預防醫學中的價值，擴大中醫脈診的應用。 “陰脈為動脈，陽脈似神經”的分布規律可能是由解剖結構的逐漸進化而決定的。人類及哺乳動物的大動脈及體表脈搏點通常分布在肢體和軀幹的内側，這樣容易得到保護和避免來自外界的傷害，而神經和感覺器官，因需要感知外部和環境的變化，多分布在人體的外側和頭部。古人顯然觀察到了聯系人體各部位的經脈的這些分布規律和差異，特别命名為陰脈和陽脈兩類，表明陰脈與陽脈不僅是循行部位的不同，其功能、解剖基礎及主病也是兩類，這與現代進化解剖學的發現是一緻的。可能是因為解剖技術的限制、文化及倫理因素、針灸等外治法的需求、以及建立氣血循環和整體醫學理論等原因，後世醫家并無承傳和發展漢代的陰陽脈分類法則，而是走向了經脈同質化學說，因而失去了發現人體心血管系統和神經系統的曆史機遇。
6 結論 源于《内經》的三部九候脈診是中國古代醫家根據醫療實踐的發現，以數術方式總結，而創造出的一種全身經脈遍診法，在今天看來仍然具有合理性和實用性。中醫學古代脈診與經絡同源，其發展經曆了以脈候經、候髒、候穴的過程。依據現代解剖學對上臂遺留正中動脈的研究及《内經》原文，“候胸中之氣”應該是切手厥陰之脈和穴，包括曲澤或大陵等穴位。這一“新釋“及其他文獻都表明三部九候的肢體脈診穴都在陰脈上，同現代醫學常用動脈體表脈搏檢測點完全一緻。這些證據支持部分經脈的原始依據是“陰脈為動脈”，也證實了古代經脈診斷的科學性。出土文獻表明，在漢代初期或更早，古代醫家就認識到了心血管系統對判斷人體健康與診斷疾病的重要性，發現了反映人體不同部位血流狀态的體表脈搏點，并将這些脈診穴位納入經脈系統。中國古代醫家根據經脈學說創立了世界上最早的全身脈診法，并留下了完整文獻記錄，代表了同時期最先進的醫學。但由于時代的局限性或出于實用的選擇，中醫的經脈的陰陽分類系統未發展成為現代醫學的心血管和神經系統，而是沒有被同質化為“氣血運行的通道“，以抽象的經絡理論指導臨床實踐，傳承至今的經絡理論所包含的内容已經遠超于原始解剖結構的範疇。