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舌診的起源與發展(二)

  宋金時期,舌診已越來越多地引起醫家的重視,如朱肱在《活人書》中說:“背惡寒有兩證,三陽合病背惡寒者,口中不仁,口燥舌千也。少陰病背惡寒者,口中和也,以此别之。”前者屬熱證,後者屬寒證,是以口幹舌燥之有無來分辨熱證和寒證。錢乙在《小兒藥證直訣》裡提出“弄舌”這一舌态。他說:“脾髒微熱,令舌絡微緊,時時舒舌,治之勿用玲藥及下之,大病未已,弄舌者兇。”弄舌主熱闆動風,或正氣欲絕之候。尤見錢氏對舌診的觀察非常仔細。
  郭雍着《傷寒補亡論》中指出,舌苔幹燥,皆是熱郓傷津的表現。他說:“胸中煩躁,心中懊侬,舌上燥渴,脈沉滑者,皆熱證也。”又說:“病人口燥,舌幹麗渴,其脈尺寸俱沉者,少陰受病也。”又說:“厥陰經緊則引舌與卵,故舌卷而囊縮;若緩則舌萎,聲不得前。”郭雍不但将舌的不同變化作為鑒别證候的虛實寒熱的重要方法之一,并将舌診與脈診結合起來,使脈舌統一。李東垣從脾胃論的觀點,反複提出舌診與脾胃的關系,如指出飲食不節,可以引起舌幹燥;肝氣橫逆克伐脾胃亦能引起舌幹燥,脾陽不提也可以弓起舌幹,雖熱同是“舌幹”,但可以出現在不同的證燥之中,臨床上需要細心鑒别,在客觀上起到了強調綜合分析辨證的重要意義。
  元代出現了第一部舌診專着《敖氏傷寒金鏡錄》,形成舌診發展的新階段。敖氏有舌訣十二首,原書已佚,敖氏何許人亦無從查考。現傳世之書為杜清碧修改本。杜氏于元至正年間,刊行《敖氏傷寒金鏡錄》,杜氏以敖氏原十二舌為基礎,“猶恐未,複作二十四圖”,計辨舌三十六法。杜氏認為此書有“推源尋流,實可決生死之妙也”。明代着名醫家薛已亦說:“元敖氏辨舌三十六法,傳變吉兇,深為元妙。”又說:“舊有《敖氏金鏡錄》一篇,專以舌色視病,既圖其狀,複着其情,而後别其方藥,開卷照然,一覽具在,雖不期乎仲景之書,而自悉合乎仲景之道,可謂深麗通。約麗要者矣,予昔承乏留都,嘗刻之太醫官舍,本皆繪以五彩,恐其久而色渝,而緻謬誤,乃分注其色于上,使人得以意會焉,逆命工登梓,名之日《外傷金鏡錄》。”又說:“人之一身,皆受生于天,心名天君,故脈為此身之主。舌乃心之苗,凡身之病,豈有不見于此者,尚何内外之間哉,特患人之不化耳。”薛氏不但為舌診找到了理論根提,于傷寒及其他内外科疾病皆能反映于舌,因此認為《金鏡錄》不獨應用于傷寒,亦能将其擴大應用于其他疾病。
  明代陳楠對《金鏡錄》提為推崇,并認為“脈理玄妙,形但難辨”,所以庸醫不易掌提,因此殺人,極力推祟本書,并廣為傳播。他說:“元若敖氏,抱獨見之明,着《金鏡錄》一書,隻以舌證,不以脈辨,其法淺而易知,試而辄效,誠千載不偶之秘書也,予在南部,偶得此書,深珍重之,後會付憲笃齊湯公,出是編示之,提稱其善,已命工梓行會稽郡矣,以廣其傳雲。”陳氏重舌輕脈來免失偏。盧複認為此書局限于傷寒不夠全面,他說:“敖氏不知何許人,有舌法十二首,以驗傷寒表裡,杜清碧又增定焉,薛立齋再加潤色,流行于世,卷佚單薄,雖傳不能久存也。此法大裨傷寒家,乃識傷寒之鏡法,人身傷寒,氣從同類,則腎水有餘,而淩犯心火矣,所謂人傷于寒,則為病熱者此也,故色見徵于心之苗,茁者,其舌也,欲辨内外風寒者,非舌不可為據。敖與杜雖能傳之,但尚未達其所以然,麗予姑妄拟之如此。傷寒侬視舌識病,則風、暑、濕恐亦有定法,當俟後之作者。”
  《金鏡錄》的出現,對于祖國醫學的舌診學來說,是一塊裡程碑,盡管其中存在不少缺點,尤其單純以舌辨證,失于片面,所列方劑,多出于《傷寒論》,亦有牽強附會,過于呆闆之弊,但它開拓舌診專着之先河,對以後舌診學的發展起到了推進作用,對于以“平脈辨證”為經典方法的診法,亦是一個沖擊。《金鏡錄》雖然對“平脈辨證”的經典方法進行了沖擊,但在很長時間并未能引起多大反響,在長達200年的時間,未能受到醫家的應有重視。其主要原因是因為千餘年來,張仲景“平脈辨證”的經典方法的診法,一直占領着統治地位,曆代醫家将其奉為龜鑒,凡不尊仲景之法者,皆祖為離經叛道,在這種傷寒一統天下的情況下,敖氏之說就很難引起人們的重視,《金鏡錄》亦就很難廣為流傳。一直到明代嘉靖年間《金鏡錄》才被薛已偶然發現,并祖力推崇,從新刊行。但薛氏隻推崇他認為“與仲景钤法典旨同者”的部分,面他認為,于傷寒家多有不切”的部分并不推崇。其次《金鏡錄》每列一舌,後附方藥,其方多出于《傷寒論》,隻以舌辨證,全然沒有仲景辨證的觀點,方法過于死闆,亦難為傷寒家所接受。再者《餘鏡錄》舌與苔的配合形式亦多不切合實際,臨床實用價值不高,如文中白苔舌“舌見白苔滑者,邪初人裡也,丹田有熱,胸中有寒,乃少陽半表半裡之證,宜用小柴胡湯,栀子豉湯治之”。舌苔白滑乃為表證挾濕之證,而決非是上寒下熱證。
  由于以上種種原因,舌診學的發展一直較為緩慢,其轉折點是從明代開始,到清代濕熱學說的興起,舌診學的發展始進入了餘盛時期。
  明清以後,舌診學得到廣泛的應用和全面的發展,尤其清代溫熱學說的興起,對舌診的重視和研究遠遠超過了脈學,舌診論着,層出不究,甚至輕脈重舌者,亦不乏其人,如薛生白說“濕熱之症,脈無定體,或洪或緩,或伏或細。各陡證見,不拘一格,故難以一定之脈,拘定後人眼目也。”從中可以看出對舌診的重視程度。這一時期主要的舌診着作有:明末申鬥垣的《傷寒觀舌心法》:本書在《傷寒金鏡錄》的基礎上,發展為一百三十七舌,集明代以前舌診之大成。清初張誕先着《傷寒舌鑒》,在《傷寒觀舌心法》的基礎上,增損為一百二十圖,分為白、黑、黃、灰、紅、紫、黴醬、藍等八類,每類除總論外,各種圖形均有說明,以舌辨證,簡明扼要。後傅松元又在《敖氏傷寒金鏡錄》、《傷寒觀舌心法》、《傷寒舌鑒》及葉天士觀舌法的基礎上,視括傷寒、濕病、雜病各種驗舌方法,編着《舌胎統志》。他以舌色為靖,分為枯白、淡白、淡紅、正紅、绛、紫、青、黑八門,每一種舌插人各種舌苔,以做為臨床辨證的依據。他說:“餘嘗曆覽《金鏡錄》之三十六圖,《觀舌心法》之百有三十七圖,張誕先《傷寒舌鑒》之百二十圖,葉天士濕證舌辨之做百言,雖議論頗詳,惜隻辨于傷寒之門,絕不與雜證同談,不知雜證在裡之邪,昭昭于舌上者,也複不少,然則采傷寒門之捷徑,以補雜證中之妙用,又豈不可!因作《舌胎槐志》,缵傷寒之傍門,開雜證之便道,彙成一書,以公同志。”又有劉以仁編《活人心法》内有蜀人王文選《舌鑒》一卷,集《傷寒金鏡錄》三十六舌、張誕先一百二十舌、段正誼《濕疫論》十三舌靖損為一百四十九舌,對舌診辨證經驗頗有補充。梁特岩十分推崇張誕先之《傷寒舌鑒》,欲求未獲,而僅得王文選之《舌鑒》,他認為《舌鑒》有幾點不妥:
  1、太拘執五行,以色之生克來判斷疾病的輕重生死,不妥;
  2、拘執傷寒日數,不知疾病有千變萬化,安能拘執古法;
  3、隻以舌色辨傷寒,而不知辨種種雜證。
  因此他将王氏《舌鑒》原文逐條加以辨證,并增加了雜證的辨舌方法,編着《舌鑒辨正》,卷首冠以全舌分經圖,并附繪圖一百四十九幅,頗為領細。近年來出版的還有劉恒瑞的《察舌辨證新法》,主要論述了白、黃、黑三種舌苔的辨證方法,并論及舌苔變化的吉兇和苔之真退假退,瑞論結合實際,頗能指導臨床。曹炳章的《彩圖辨舌指南》,廣集古今中外有關舌苔文獻編輯而成,并繪有彩圖一百二十二幅,墨圖六幅,以現代醫學之解剖、組織、生理學的觀點,闡述祖國醫學舌診的原理,集曆代舌診精華于一書,是學習和研究舌診的重要參考書。
  楊雲峰的《臨證驗舌法》以舌質與舌苔的形色——浮、胖、堅、斂、幹、燥、滑、潤、黑、白、青、黃來分析病情的陰陽虛實,辨證論治,頗能切合實際。邱駿聲的《國醫舌診學》是綜述性質的舌診書。方仁淵的《舌苔歌》、陳景歧的《辨舌入門》、缪宏仁的《舌診學》、何舒的《舌診問答》等,皆通俗易懂,對初學入門者,頗較适宜。曆代有關舌診的論述還見于李楗的《醫學入門》、王肯堂的《證治準繩》、何夢瑤的《醫碥》、張介賓的《景嶽壘書》、陳士铎的《石宜秘錄》、胡玉海的《傷寒一書》、林之翰的《四診抉微》、張石頑的《傷寒緒論》、葉天士的《溫熱論》《石芾南的《醫原>、吳坤安的《傷寒指掌》、章楠的《傷寒論本旨》、王孟英的《溫熱經緯》、汪宏的《望診遵經》、周學海的《周氏醫學叢書》等各種書中,皆有精辟的見解和獨到之處。尤其是葉天士對于溫熱病的驗舌,言簡意赅,對于指導臨床治療溫熱病有極其重要的意義。
  解放以後,衆多熱愛祖國醫學的人,對祖國醫學這一偉大寶庫進行挖掘整理,舌診學得到進一步的發展,他們學習先賢的經驗,結合臨床觀察,進行客觀分析,并運用現代醫學科學技術,做了大量的研究工作,實事證明,舌診在反應機體内的生理病理變化,指導臨床辨證論治,确有科學的根據和獨特的意義,有關的文獻資料不下百數十篇,60年代北京中醫學院編撰的《中醫舌診》,是根據祖國醫學的理論,總結曆代舌診學的成就,以舌質舌苔為綱,以舌體、舌色、苔質、苔色為目,及舌與苔的結合,系統地将診察舌苔的知識,簡明扼要地予以闡述,自出版以來,受到廣大讀者的歡迎。1976年再版時又做了必要的修改,增加了有關的現代醫學内容,是解放以來一部較好的舌診專着。
  還應特别指出的是,一部分熱愛祖國醫學的西醫同道,對于祖國醫學的舌診學亦做出了重大的貢獻,有關的研究文章各種期刊披露極多,其中尤以上海陳澤林、陳梅芳氏于1963年着刊的《舌診研究》最為突出,此書廣博中外學者有關文獻,運用現代科學儀器,采用現代科研成果,對舌質、舌苔進行了大量的研究工作,應用現代醫學的解剖學、組織學、生理學、生物化學等知識,闡述各類舌象的形成機制,在系統整理先賢對各種舌象的分類及臨床意義的基礎上,結合自己的實際觀察,進行認真的分析研究,對每一類病理舌象都提出幾種簡明扼要的臨床辨證意義,并附有各種舌象彩圖80餘幅。書中貫徹中西醫結合精神,理論聯系實際,實事求是,堪稱一部非常好的舌診專着,此書無論對研究中醫學的學者,還是中醫,西醫學習中醫的醫師,以及中醫院校的學生都是一本極好的參考書。
  總之,舌診起源手《内經》、《難經》、《傷寒》,張仲景首将舌與苔加以區别,并具體運用到辨證論治中,為以後舌診學的理立起到了引導作用。晉代王叔和的《脈經》及隋唐以後的衆多醫家在《内經》、《難經》、《傷寒》的基礎上,對舌診的内容都有所補充和發展。元代《敖氏傷寒金鏡錄》的出現,宜告舌診學的建立,将舌診傲為中醫學主要的診斷方法之一的地位理定下來。明清以來,由于溫熱學說的興起,舌診學得到了突飛猛進的發展,有關舌診專着,文獻屢見不鮮,内容也日臻完善,至此,舌診學的發展遠遠超過脈學的發展,因此出現了重舌輕脈的傾向。解放以後,在黨的挖掘整現祖國醫學偉大寶庫的号召下,廣大的醫務工作者,在這方面進行了大量的工作,北京中醫學院以傳統的方法編撰了《中醫舌診》,系統介紹了舌診學的内容和臨床意義,很有實用價值。陳澤林、陳梅芳氏采用現代科學方法,對舌象進行了研究,編撰了《舌診研兖》,闡明了各類舌象的形成機制及臨床應用價值,二部書從不同的角度出發,各具千秋。實踐證明,舌診無論是反應機體内的生理、病理變化,還是指導臨床辨證,确有科學的根據和重要的意義。

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