《陳潮祖臨證精華》——醫話存真（七）重證當知标本緩急
重危之證，多正氣大虛，或邪氣盛極，病臨險境，最易傾覆。吾師因而時常叮咛:當此之時，既要萬分謹慎，仔細診斷、辨證，又要大膽用藥，才能挽狂瀾而扶将傾。
老師的叮咛告訴我們，治療重證，首先必須分清何為病之本？何為病之标？而且還要分清孰緩孰急，隻有這樣，才能在确定治療方案時分清主次先後，避免誤診造成醫療事故。
正氣大虛者，急當固本，若本元不固，生命處于垂危狀态，命且難保，何談其餘？故當務之急，在留人治病。
邪氣盛極者，急當救标，标證不解，病情處于某種極端狀态，其他一切治療方案都難以實施。所以，救标也是為繼續治療創造條件。
在現代醫學高度發達而又全面普及的今天，對于重危病證的治療，應提倡中西兩法并用，而不應相互排斥。以氣虛所緻的大失血證為例而論，凡失血超過2000ml者，氣随血脫，若無西醫之迅速補充血容量措施，病人處于休克狀态，中醫止血攝血之劑何從投入？且配制煎熬，費時延慢，又何從立續稀微之氣？但同時應當看到，倘無中醫之有效止血方法，對于這類出血，西醫之凝血劑、三腔管、手術等方法都難以使其内在的出血動因從根本上得到消除，動因一日不除，潛在的出血傾向就一日不能有效糾正，隻有兩法并用，才能共創回生救死的奇迹。
對這個問題的認識，有兩點值得提示： 一是 從臨床治療的全局看，急則治标不是普遍原則，而是在某些特殊情況下，不得已而采用的權變方法。普遍的治療原則隻有一個，這就是《内經》所提出的:“治病必求其本。”如肝血瘀阻的臌脹，不峻下逐水，其他治療難以施行，但逐水之後還得從本論治，才能使已消之水免于再生。
二是 從急重證的治療看，“緩則治本”也是相對而言，很多時候，急重證的“急”、“重”之标，也隻有通過治本才能緩急解困。如中寒氣閉而緻猝然腹痛，腹脹，欲嘔不能，欲瀉不得，病情急迫重困，無以複加，一切針對症狀的止嘔、止痛、緩中、行氣之治都無異于隔靴搔癢，是無濟于事的，唯溫中開閉的治本方藥，才能使寒散氣通，諸症消失。所以，急症的治療，很多時候也當以治本為首務。
【病案讨論】氣虛嘔血案 餘某，男，73歲。1995年4月24日，以胃大出血，本書作者受師命差遣赴診。 其子代述：近20年來，患者常感脘部隐痛不适，經多次檢查均診為慢性淺表性胃炎。1周前又舊病複發，4天前解黑大便後繼發昏仆，即入住某市醫院。經西醫止血、輸血、三腔二 囊管治療 4 天仍出血不止，欲行手術治療、經患者及其家屬請求，先進行中醫藥試驗性治療，暫緩手術，特邀會診。因路途尚在百裡之外，老師行動不便，遣學生前往診視，餘即受命 赴診。 檢視病曆：入院時無惡寒發熱，脘腹部無牽涉痛，反跳痛，無腹肌緊張。既往無肝炎、肺結核、高血壓、冠心病、外傷及手術史，無煙酒嗜好，X光片、心電圖、B超示心、肺、肝、脾、胰、腎無異常……唯胃脘部輕度壓痛，診斷為慢性胃炎急性發作伴出血。用止血敏、甲氯咪胍、氨苄青黴素、維生素、三腔二囊管、輸血治療4天，先後輸血4000ml，三腔二囊管壓迫7小時，仍嘔血、便血交替發作。 問診：脘痞欲嘔，心悸氣短、納呆口淡；望診：患者神志尚清，神情淡漠，形體微胖，面色蒼白無華，舌淡苔黃白相兼而水滑；切診：六脈緩滑無力。 診斷：吐血、便血。 辨證：氣虛血逸。 治法：益氣攝血。 方藥：補中益氣湯加味。 升麻15g 柴胡15g 陳棕炭15g 當歸10g 紅參30g 炮姜炭15g 陳皮10g 茯苓30g 血餘炭15g 黃芪50g 白術15g 炙甘草10g 三七粉10g 水煎服，1日1劑，少量頻服。 藥未盡劑，嘔血便血即止，連服3劑。
二診時，便中隐血已淨，神氣漸佳，開始進半流質飲食，舌色仍淡，舌體仍胖，脈細數無力。元氣大虛之勢已得到遏止，但仍未完全恢複，改投舉元煎加血餘炭、砂仁、法半夏、神曲，又3劑，食欲增進。
三診時，精神氣色大有好轉，脈轉細緩，改投理中湯合當歸補血湯，連服5劑，精神、食欲大增，臨床治愈出院。囑原方兩日1劑，再服5劑，以鞏固療效。
讨論： [1] 似此大失血之證，非西醫之輸血急救，何能苟延性命，以求續治？救急挽危之功不可沒！持續出血百餘小時，西醫内治止血諸法失敗，不得已而拟用手術止血時，中醫藥卻能迅速收到鞏固的無創傷止血效果，其整體調治的卓越療效亦不可否認。是中西醫結合共創了起死回生而又絲毫不破壞髒器實質的奇迹。
[2] 血上溢最忌升提，本案嘔血頻頻，何以還用大劑補中益氣？應當看到，本案既有血上溢，又有血下洩，是胃中出血量多，下洩不及，分走于上的表現，故不足為辨證依據，而當四診合參以求其病機本質。本案患者之神、色、舌、脈所反映的都是氣虛之象，氣不攝血這一病機本質在四診合參中已畢露無疑，故補中益氣當為首選。
在益氣基礎上佐以升提，更有助髒腑機能的迅速複蘇，組織弛縱狀态迅速改變，提高止血效 果。似此元氣大虛之證，止血最忌苦寒降洩，誤投則氣愈陷而陽愈微，脈失約束而愈弛，血失統攝而愈逸，是醫殺之也！
[3] 本病出血是标，氣虛是本。出血多則氣随血脫而死亡立至，故标證特急。中藥炮炙煎熬，費時延慢，西醫之輸血正可緩标證之急，以留人治病。氣虛不複則出血終不可止，病情難以穩定，中藥益氣才是治本之道。
肝火鼻衄案 孫某，女，年逾七十，溫江人。1976年春，因鼻—個月衄不止，多方醫治無效，巧遇吾師正在溫江教學，遂上門求診。 問診：鼻衄反複發作，每發則出血不止，必用冷水漬其後頸方漸止。自有此證以來，心煩易怒，夜卧不安；望診：面色青黃，舌質绛紅，苔黃，前服何藥？患者述說不清，無從查考；切診：六脈弦數略細。 診斷：鼻衄。 辨證：木火刑金。 治法：清肝瀉火。 方藥：自拟清肝止血飲。 焦栀 15g 青黛 10g 丹皮 10g 瓜殼 10g 青蒿 15g 水煎服，每日1劑，連服2劑。
二診：服1劑血即止，服完2劑後，心煩不眠亦愈，然愈後又突發心前區刺痛難忍。望診：面黃少華，青色稍減，舌色已轉正常，黃苔消退殆盡，僅舌根部殘餘少許；切診：脈數象已 減，而弦細如前。 診斷：胸痛。 辨證：血不養心，心脈攣急。 治法：滋陰養血，平肝緩急。 方藥：一貫煎加味。 熟地20g 沙參15g 枸杞子20g 麥冬15g 當歸10g 川楝子10g 白芍30g 甘草10g 水煎服，兩日1劑 1劑而愈，囑再進2劑以鞏固療效。
讨論： [1] 鼻衄反複發作逾月而仍舌绛、苔黃、脈弦，是木火刑金之基本病機未發生改變，故治療仍以清肝瀉火見功。
[2] 以今日之臨床常規治法推測，前期所用應不出涼血止血之品，性雖寒涼，然未切中病機、病位，肝火不熄，則肺、肝之生理平衡難以恢複，故涼而不止。中醫之生理認識，微妙精深，由此可見一斑。
[3] 失血性病證，久必兼虛，且前期可能已多服寒涼，陽損在前，血久不止，陰傷繼之，然血液流失，終是陰虧血虛為本，故肝火亢盛的矛盾消除後，血虛失養的矛盾上升，心脈失營，發為心前區刺痛，故以大劑滋陰養血收功。若無脈遲、舌淡之陽虛确鑿證據，此際斷不可妄行溫通，使木火複熾，前功盡棄。 ——本文摘自《陳潮祖臨證精華》 ——編輯整理：李汶峰
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