必讀|劉志龍教授講透《傷寒論》熱病辨治

導讀

我們知道《傷寒論》是講傷寒的，當然這個傷寒不僅僅是傷于寒邪，準确的說是傷于外感之邪，其中包含了熱邪。在《傷寒論》裡面，發熱或者熱性病變也是重點讨論的内容之一。

我們統計了一下，在《傷寒論》裡面對于發熱的症狀表現的讨論涉及到131條原文，

其中它所表述的症狀有大熱、微熱、煩熱、潮熱、惡寒發熱、寒熱往來、發熱不惡寒、蒸蒸發熱、翕翕發熱、心中疼熱等等多種表現。

這是《傷寒論》有别于傷寒的另一類重要的臨床表現，研究它的辨證論治的規律和特點應該引起我們的重視。

這個話題我們可以追溯到《黃帝内經·素問》的時代了，《黃帝内經·素問》奠定了熱性病的辨證論治的基礎，《素問·熱論》600多字的一篇論述，實際上就是關于熱性病的辨證論治的最初的奠基石。

《熱論》裡面說“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”就說明熱性病歸屬于傷寒之列，

“人之傷于寒也，則為病熱。”這是在《素問·熱論》講到的熱性病論治的主要觀點。

在《素問》裡面對熱性病的辨證論治其實已經有一個明确的雛形了，也就是六經分治的方法，裡面說到

“傷寒一日，巨陽受之；二日，陽明受之；三日，少陽受之；四日，太陰受之；五日，少陰受之；六日，厥陰受之。”

這是在讨論熱性病的辨證論治應該遵循六經分證的方法，這是《素問·熱論》的大緻内容，這篇熱論對于熱病的概念、成因、主證、傳變規律、治療大法等等方面都做了比較系統的論述。

所以說《素問》的熱論是我們中醫曆史上首先研究熱病的一個最重要的奠基之作，是重要的文獻，它開創了熱性病辨證論治的先河。

但是它有它的缺陷：

對熱性病的辨證和論治相對來講文辭比較簡略，它治療方法上面隻有汗和瀉兩種治療原則，既無方也無藥。

其次它的辨證比較機械，理論也比較籠統。

因此在這個基礎上，後來問世的《傷寒論》是發展的《黃帝内經》關于熱性病論治的臨床和理論，特别是在辨證論治方面有更多的心得補充。

《傷寒論》對于外感熱性病的辨證論治形成了真正的一個比較完善的理論體系，

辨證上面體現了陰陽表裡寒熱虛實的規律性，

論治是從《素問·熱論》的汗下兩法擴成了汗、吐、下、和、溫、清、消補八法，不僅八法齊備，而且八法之中包含了各種變法，也就是說各種方法都寓于八法之中。

同時還有方有藥，所以可以說是理法方藥齊備。可以比較廣泛的知道外感熱性病的辨證論治。

中醫的曆史上對于熱性病辨證論治的另一個重要的著作是葉天士的《溫熱論》，在前人的基礎上進一步的發展了熱性病的辨證論治的理論體系。

也就是說《素問·熱論》、《傷寒論》和《溫熱論》這三論先後在不同的曆史時期從不同的角度對于熱性病進行了深入前面的探讨，基本上形成了我們中醫熱性病辨證論治的理論體系。

理法方藥齊備，可以說這三論是我們熱性病辨證論治的重要的三個著作，今天在這裡，我們不講《素問·熱論》，也不講葉天士的《溫熱論》，主要是學習《傷寒論》對于熱性病的辨證論治的一些規律和特點。

首先我們看《傷寒論》對于熱病的成因，無外乎是兩個方面：一個是外感，一個是内傷。外感有兩種情況：一是外感熱邪，一是外感寒邪以後入裡而化熱。

在《傷寒論》裡面關于外感寒邪的論述很多，更多的是講外感寒邪以後導緻的各種病變以及他的辨證論治。而外感熱邪這一塊論述的比較少，這是《傷寒論》的一個缺憾。

在第6條“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已,身灼熱者名曰風溫。”這個被後世認為是張仲景在論述外感風熱熱性病方面唯一的一條。

張仲景把外感病分為太陽傷寒、太陽中風和太陽溫病，就太陽溫病的論述非常遺憾隻出現在這一條中。

所以後世很多醫家都認為《傷寒論》對于熱性病的論治是比較欠缺的，主要依據是從這裡來推論的。

外感熱性病的第二方面的原因是内傷了，身體内氣血陰陽的變化，比如說虛陽外越，還有陰虛發熱，還有一種是陽氣來複以後身體發熱的情況。

在《傷寒論》中，發熱的類型，我們可以簡單的分成實熱和虛熱兩類。

實熱有兩種情況：一個是無形的實熱，

一個是有形的實熱，無形的比如說栀子豉湯的胸膈郁熱、白虎湯的氣分熱盛這是沒有實邪的發熱；

實熱的另外一種類型是熱和有形的邪交結在一起，比如小陷胸湯熱和痰相結的痰熱，

栀子豉湯類方的濕和熱相結，大陷胸湯、豬苓湯治療的熱和水相結，

桃核承氣湯、抵擋湯治療的血和熱相結，以及三個承氣湯治療的熱和大便相結，

這些熱邪和有形的邪氣結聚在一起造成危害，這一類是有形的實熱之邪。

還有一類發熱的類型就是虛熱，其中主要是陰虛發熱和陽虛發熱兩類，陰虛發熱比如說黃連阿膠湯的方證和豬苓湯的方證；

陽虛發熱是四逆湯類方的方證。這是虛熱的一些表現形式。那麼我們就把發熱的表現形式概括為虛熱和實熱兩個方面。

上面講的是張仲景治療熱性病的一般規律，在治療方法上面完全突破了《素問·熱論》的汗下兩法，而且理法方藥齊備，對于後世的熱性病的辨證論治起到了非常具體的指導作用。

在《傷寒論》中治療熱性病，除了上面這些單純清熱的方法，還有幾個比較複雜的方法

表裡同治

這裡面涉及到的幾個方子，

第一個大青龍湯，是用來治療外寒内熱證的，38條說“太陽中風， 脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”這一條論述的就是外有寒内有熱，用大青龍湯來發外表之寒，清内在之熱；

第二個方是桂枝二越婢一湯，這是治療表寒裡熱的輕證，和大青龍湯非常類似，但是臨床表現是相對輕微很多了，

27條“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。”

剛剛大青龍湯是用麻黃6兩大發其汗，而這裡同樣是外有寒内有熱，但是不可以發汗，應該用桂枝來調和營衛結合石膏來清裡熱。

用桂枝二越婢一湯治療這種表有寒裡有熱的輕證證候。

第三個方是麻杏石甘湯，這個是大家非常熟悉的一個方子，它主要是外感風寒，邪熱壅肺，也是外寒内熱的證候表現。

63條“發汗後不可更行桂枝湯， 汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”；

第四個方是越婢湯，是外有風水、肺有内熱的證型，

《金匮要略》水氣病“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。”；

第五個方是葛根芩連湯，它是用來治療表證不解、熱陷陽明的表裡寒熱錯雜證，

34條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。”

這個表未解應該還是表寒，也可能有表熱，剛剛我們講到6條裡面說到的外感風熱之邪或者是風溫之邪的病證，

如果治療沒有痊愈，同時熱陷陽明之後，我們可以用葛根芩連湯來治療，

一方面解表熱，一方面清裡熱；

第六個方是柴胡桂枝湯，是治療太陽少陽合病的病證

“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩痛,微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”這是146條的原文，

這裡論述的就是太陽病并沒有完結，在六七日的這個節點上，

由太陽轉到了少陽，既有太陽輕證的表現，也有少陰病輕證的表現，用柴胡桂枝湯來治療；

第七個方是麻黃連翹赤小豆湯，

262條“傷寒瘀熱在裡,身必黃, 麻黃連翹赤小豆湯主之。”

治療的是表寒兼裡的濕熱發黃證，這是一個熱和濕相結同時兼有表寒的證候。

上面講的是表裡同治，多數是表有寒裡有熱的一些病證的治療，這幾個方子都是《傷寒論》比較有名的一些方子。

這些方我們再細分析起來，有一些治療的特點值得我們重視，比如麻黃和石膏這個經典的配伍，

張仲景運用的非常有技巧，大青龍湯、麻杏石甘湯和越婢湯裡面都用了這一對經典的配伍，但是因為證候表現的不同，麻黃和石膏的比例也就不同。

首先看大青龍湯，麻黃和石膏是2：1的比例，麻黃6兩，石膏如雞子大，大概三四十克，它是因為表寒比較重，所以麻黃的用量比較大，而裡熱并不是很重，所以石膏的用量相對較輕，所以它還是側重發散外表的寒邪為主。

麻杏石甘湯這個方子石膏的用量是半斤，而麻黃是四兩，也就是說麻黃和石膏的比例是1：2，這個很顯然是外寒不重裡熱為主，因此整個方子這樣的配伍突出的是清裡熱為主。

越婢湯麻黃和石膏的用量麻黃是六兩，石膏是半斤，這是3：4的比例還是石膏重，仍然是一個突出清熱宣肺的作用，同時還用來治療風水夾熱，整個證型是偏熱為主，而風水相對比較輕一些，所以麻黃的用量稍輕而石膏的用量偏大。

從這個配伍我們可以看出張仲景在一些表裡同用藥物的配伍上面，是非常精心的。這裡想起一個比較經典的案例：

蒲輔周當年在教西學中班的學員的時候，其中有一個學員向蒲老請教一個案例。其實很簡單就是他用麻黃湯來治療一個有風寒感冒的患者的病證，這個病例很簡單，辨證也很準确。蒲老詢問情況以後說你有什麼為難之處呢？這個學員說，我辨證是風寒表證，用的是麻黃湯，為什麼吃了兩天都不出汗？蒲老說把方子給我看一看，看完以後就是一個标準的麻黃湯沒有加減，蒲老說我給你做一個簡單的修改，然後把甘草的用量減少了一半，再給同一個患者服用的時候立馬就出汗了。這也就是說，我們在講麻黃和石膏的配伍的時候，注意内外的搭配，講麻黃和甘草的配伍的時候，同樣也要注意散和收的搭配，甘草的量如果偏大，麻黃的發散作用是不能發揮出來的。因此蒲老在學員用方的基礎上隻是把甘草的用量減輕，患者服用同樣的處方以後，很快就發汗了。

這樣就是我們在用藥藥物的劑量搭配上面要非常講究的一個方面。

三焦分治

這點後世的溫病學家發明了三焦辨證，這個三焦辨證也 挺不是空穴來風，完全獨立的創立出來的，

它的起源還可以從張仲景的《傷寒論》裡面找到很多依據或者是源頭，“治上焦如雨，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。”同樣的方法我們來看一看張仲景是怎樣運用的。

第一組是栀子豉湯證到栀子厚樸湯證再到承氣湯證，栀子豉湯很顯然是一個熱郁胸膈的輕證，

它是實熱裡面的一個熱郁胸膈的虛煩的症狀，是無形的一種邪熱，他的熱是無形的，在胸膈上焦的部位的，治療的方法用的是栀子豉湯，

栀子《本草經疏》說“熱郁胸中，非宣劑無以除之”用栀子豉湯吐之，用栀子豉湯來湧吐、來向上發越邪氣熱邪，這是一種非輕不舉的治上焦如羽的方法。

那麼熱進一步發展，到了胃腸，到胃腸應該說側重的胃，用栀子厚樸湯。栀子厚樸湯實際上就可以看做是小承氣湯去大黃加栀子，也可以看做是栀子豉湯合小承氣湯的一個合方吧！

因為它的腹滿僅僅是氣滞并沒有腑實，所以不能夠用大黃瀉下通腑。又因為它的表邪已經化熱入裡。

另一方面的表邪實際上已經入裡了，化熱入裡，禍及到它的胃腑，所以再用熱郁胸膈的豆豉來清宣宣透是不适宜的。

因此方中用了栀子清熱除煩，用了枳實厚樸利氣消滿，這是很典型的一個治中焦如衡的辦法。

那麼顯然到了進一步的發展熱和糞便結于腸道，出現大小承氣湯證，很顯然用的就是通腑瀉熱，治下焦如權，非重不沉的方法，這是第一組方。

第二組方，再解釋起來就更好理解了，是栀子豉湯和栀子柏皮湯，以及茵陳蒿湯的一組方。

它是從熱郁胸膈到陽明實熱發黃證，你看在上焦的時候是栀子豉湯證，這個和上面是一樣的情形。

進一步發展，出現郁熱在裡的輕證，需要用栀子柏皮湯來治療。

程門雪曾經說栀子、柏皮，苦寒瀉熱化濕為不表不裡，但情結其中平穩之方也，

這平穩之方就是我們治中焦的辦法了，治中焦如衡，非平不安，這也卻是平穩之方，程門雪說的。

到了進一步出現郁熱在裡的重證，用的是茵陳蒿湯。

這裡面有大黃，用大黃來瀉下這種郁熱，已經是用的比較重的了，是治下焦的方法。

這是第二組栀子豉湯到栀子柏皮湯以及茵陳蒿湯，治療熱郁胸膈到陽明實熱發黃，這樣一個熱由上到下、由外到裡、由輕到重的發展。

第三組，從少陽郁熱證到陽明腑實證，那麼少陽郁熱證是在半表半裡，邪是比較輕的，

也可以說，考慮在比較表淺靠上靠外的地方，在半表半裡，或者說在三焦的上部分用的是小柴胡湯。

小柴胡湯，很多一家說柴胡就是一個宣洩劑，就是一個發表劑。

它通過和解透邪的辦法讓邪從外而出，這是向上向外的。

到進一步發展到少陽、陽明合病的大柴胡湯證，病邪進一步和實邪相結合，

那麼這個病向裡向中焦發展，我們在治療上面是一種比較平衡的辦法吧！

用大柴胡湯證既有宣透的功能又有通瀉的功能。

這是一種平衡治中焦如權，而最後面，仍然是到了陽明腑實了，這個時候用的是大承氣湯，這是第三組。

我們是從少陽郁熱到陽明腑實證。剛剛上面講到的三組方證，實際上完全可以理解為它開啟了後世三焦學說的先河，從他治療的方法特點完全可以看出三焦辯證的雛形了，這是《傷寒論》張仲景在治療熱性病方面的第二個我想和大家一起來探讨的特點。

寒熱并治

在《傷寒論》裡面寒熱并治是一個非常常用的方法，剛剛講的表裡同治其實也是屬于寒熱并治。

這裡講的寒熱并治包含的内容更豐富一些，我們統計的在《傷寒論》裡面有53首方劑是寒熱并用的。

這53個方子在112方裡面占47.3%。而寒熱并治大緻上有這樣幾個方面：

一個是寒熱夾雜證，比如說，中虛的痞滿證，半夏瀉心湯，那麼清熱散寒扶中消痞；

第二個是上熱下寒證，比如說腹中痛而表邪不除，173條的“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者”，黃連湯可以清上而溫下；

第三種是寒熱格拒證，這種寒熱同治，寒熱并治。比如359條“傷寒本自寒下,醫複吐下之，寒格，更逆吐下;

若食入口即吐,幹姜黃連黃芩人參湯主之。”那麼是一種寒熱格拒的，用幹姜芩連人參湯可以清上溫下；

第四個是肝熱脾寒，這是烏梅丸，烏梅丸它可以用來治療這種肝熱脾寒的病證，清上溫下安蛔止痛；

第五個是正傷邪陷，就是正氣受傷，而邪氣内陷出現上熱下寒陽氣内郁的，

比如說麻黃升麻湯，

在357條裡面描述的“傷寒六七日,大下後，寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,洩利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之。”這是《傷寒論》裡面很特殊的一個方子，也是寒熱并治的代表方之一。

這是寒熱并治我們列舉了這五種情形，寒熱并治的用藥裡面實際上也可以尋找到很多規律性的東西。

比如說寒藥和熱藥哪個多哪個少，哪個輕哪個重，這個就如同剛剛講麻黃和石膏的配伍比例一樣，

主要是根據病情的需要選擇，多或者是少，輕或者是重，原則上是以病情為主的。

就是寒和熱裡面病情為主的重的，選擇藥味就多用量就重，如果是屬于次要的，不是非常重的一個症狀特點，藥味就少，用量就輕。

上面講的表裡同治、三焦分治以及寒熱并治是在張仲景在治療熱性病方面的一些特點。

三個方面的特點其實都非常重要，特别是寒熱并治的特點，對後世影響非常大。

後世醫家在這個思想的指導下面創立了很多著名的處方：

比如說銀翹散中有荊芥和薄荷的這樣一個相反的藥對；荊防敗毒散裡面，有荊芥和柴胡的寒熱配伍；

參蘇飲裡面，有蘇葉和葛根的寒熱配伍；黃龍湯裡面有當歸和大黃的寒熱配伍；

溫痹湯裡面有附子和大黃的寒熱配伍；

蒿芩清膽湯有半夏和竹茹，溫膽湯也是一樣的；

逍遙散裡面有當歸和芍藥；

白術芍藥散裡面的白術和芍藥；

四妙永安湯裡面金銀花和當歸；

左金丸裡面的黃連和吳茱萸；

香連丸裡面的黃連和木香；

虎潛丸裡面的黃柏和鎖陽；

牡蛎散裡面的牡蛎和黃芪；

越鞠丸裡面川芎和栀子；

橘皮竹茹湯裡面的桔皮和竹茹；

丹參飲裡面丹參和檀香；

健脾丸裡面的肉蔻和黃連；

二妙散裡面黃柏和蒼術等等

這些經典的名方裡面，都能夠顯示出寒熱配伍的這樣的一些特點，這是非常重要的，對于後世的臨床，有很好的指導作用。

這裡面需要提出來的是孫思邈也有這種寒熱配伍，或者說補和瀉的配伍。

但是孫思邈的這種配伍有另外一種思路，是他自己的方法，叫做反激逆從。

反激逆從，是孫思邈在藥物配伍上面一個非常著名的特點。

這個特點和張仲景的寒熱配伍還不太一樣。值得我們去學習和重視。

這種反激逆從的配伍的方法，實際上類似于反佐但它不等同于反佐。

比如說，在玉屏風這個方子裡面，

我們用黃芪用白術這些的藥物來補氣扶正，但是同時用了一個防風，防風很顯然它是一個散的藥那麼就是這種相反的作用恰恰促進了扶正的作用，

加強了扶正的力量。

所以這是比較典型的一個反激逆從的配伍的方法。

END

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