仝小林：論方藥用量策略
在辨證準确、藥材質量具有保障的前提下，病、證、方、藥是影響用量最主要的因素。“因病施量、因證施量、因方施量、因藥施量”是臨證最基本的用量策略。詳述如下：
一、因病施量
病，指疾病的種類及病勢。
因病施量具體包含“随病施量”和“因勢施量”兩方面内容。
(一)随病施量
疾病是決定用量的重要因素之一，不同疾病藥物的用量可能不同，如發熱時柴胡用大量以退熱，氣虛下陷時，柴胡小劑量配伍他藥可有升提之效。黃連調治脾胃病，一般用1.5~9g足矣，其目的不在苦寒清熱，而是與他藥配伍以收辛開苦降之功，蓋脾胃乃中焦樞紐，氣機通暢為治療根本之一。
如蘇葉黃連湯，治療濕熱嘔惡，黃連僅用1g左右；而黃連治療糖尿病，一般用15~45g，血糖過高時甚至可用至90g或120g，專取其清火洩熱解毒之功。另外，用制川烏、制草烏治療痹症疼痛時劑量宜大，方能顯止痛之功。
(二)因勢施量
根據病勢的輕重緩急決定藥物用量。一般病勢急重，用量宜大；病勢緩，病情輕，用量宜小。
吳鞠通言“治外感如将，治内傷如相”，因外感病，其來疾，其變速，病勢較急，故治外感“兵貴神速，機圓法活，去邪務盡，善後務細，蓋早平一日，則人少受一日之害”。内傷病，其來漸、其勢緩，故治内傷“坐鎮從容，神機默運，無德可見，而人登壽域”。不僅提示了外感病與内傷病的不同治療原則，也提示了不同病勢決定不同治則，因而用藥策略不同。
危笃重症，需防頃刻間病勢突變，故而對急重症，關鍵是要迅速扭轉病勢，一兩劑間化險為夷，以冀生還的希望，用量往往要大，方能力挽狂瀾。如少陰病三急下，用大黃四兩、厚樸半斤、芒硝三合急下以存陰，防止陰津枯竭；通脈四逆湯證，陽微欲亡，故以附子大者1枚、幹姜3兩急以回陽通脈救逆。而病勢和緩者，病情相對穩定，甚至較長一段時間内不會發生變化，故用量亦可平緩，求緩慢之中而漸收其功。如肝硬化，在較長一段時間内病情平穩，治療取效亦非朝夕之事，需抽絲剝繭，故宜以和緩劑量長期調理。
綜上所述，“因病施量”的策略可概括為需要長期調理的慢性病、上焦病、輕淺的疾病，正邪相當，或病邪輕淺，小劑量用藥即可收四兩撥千斤之效，治療這類疾病劑量宜小；而危重症、沉疴痼疾、病邪深重的疾病，一般邪實盛或正氣虛極，故劑量宜大，正所謂以重劑起沉疴，小量則杯水車薪，恐于事無補。
二、因證施量
證，包括症狀、體征、指标、體質、年齡、性别等。
因證施量又包含“随症施量”和“因人施量”兩部分内容。
(一)随症施量
根據症狀的輕重或變化決定用量。一般，同一疾病，症狀輕者，用量宜輕，症狀重者，用量宜重。《傷寒論》中大青龍湯證、小青龍湯證均有表寒症狀，然大青龍湯證“脈浮緊”、“身疼痛”、“不汗出”等表寒症狀較小青龍湯證更重，故大青龍湯麻黃用6兩，而小青龍湯麻黃用3兩。而藥物組成相同的處方，由于治療症狀不同，同一藥物劑量也會不同。如厚樸三物湯、厚樸大黃湯和小承氣湯，三者藥物組成相同，均為厚樸、大黃、枳實，但厚樸三物湯證以痛而閉症狀突出，故以厚樸、枳實為君，行氣除滿為主，方用厚樸8兩、枳實5枚、大黃4兩；小承氣湯證以便秘為主症，故以大黃為君，瀉下蕩積，方用大黃4兩、厚樸2兩、枳實3枚；而厚樸大黃湯證以胸滿症狀為主，治療更偏重理氣，故以厚樸1兩為君，大黃6兩、枳實4枚為臣。
(二)因人施量
臨證用量應因人而異，根據患者的性别、年齡、體質等因素做到個體化用量。一般情況下，對老人、小兒的用量要小于中青年，老人用量一般為青年人2/3，3~6歲小兒用量為成人量1/3，6~12歲為成人量1/2。體質強壯者，耐受力強，用量宜大；體質虛弱者，不勝藥力，故用量宜小。對孕産婦用藥，劑量更應謹慎。
三、因方施量
方，包括制方大小及處方劑型。
因方施量包含“因制方大小施量”和“因劑型施量”兩方面内容。
1.因制方大小施量
制方大者，藥味繁多，作用廣泛，适合慢性病調理，用量宜小；制方小者，藥味精簡，作用集中，适合治療急危重症，用量宜大。
2.因劑型施量
劑型不同，用量不同。一般湯劑用量較大，煮散次之，丸散(服散)膏丹，用量較小。
四、因藥施量
藥，包括藥性、藥物功效、方藥配伍、服藥反應及服藥方法等。
因此，因藥施量包括“因藥性、藥效施量”、“因配伍施量”、“因服藥反應施量”、“因服法施量”四部分内容。
(一)因藥性、藥效施量
一種藥物有多效，欲取何種功效決定于其所治疾病。如半夏一兩降逆止嘔，二兩安神催眠。另外，以《神農本草經》藥物三品分類法為據，中藥有上中下三品之分，類似上品的藥物多為藥食同源藥物，可多服久服，亦無大害，如山藥；類似中品的藥物無毒或有毒，具補養及治療疾病之功效，用量可酌情放寬，如半夏；類似下品的藥物多有毒或藥性峻猛，主治病，用量應謹慎。
此外，我國衛生部2002年公布的《衛生部關于進一步規範保健食品原料管理的通知》收錄了部分可用于食品(或保健食品)的藥物(“既是食品又是藥品的物品名單”、“可用于保健食品的物品名單”、“保健食品禁用物品名單”)。對于此類既是食品又是藥品的藥物，臨床用量可較寬泛，如酸棗仁治療失眠可用至180g等。
(二)因配伍施量
君藥劑量改變，君臣藥劑量改變，整方近似比例調整藥物劑量，均會對原方的功效産生影響，或完全改變，或增強減弱。此外，不少毒性或偏性藥物經适當配伍可降低毒性、糾正偏性。
(三)因服藥反應施量
臨床常需根據患者服藥後的反應調整用量，如“不效增量”，“中病即止”或“中病即減”等。
(四)因服法施量
處方用量較大者，可分多次服，使每次平均服藥量不至過大，可保持一定的血藥濃度。服藥方法決定了每次服藥量和總服藥量。故方藥服用量與療效關系密切，如一劑藥分多次頻服，尤其是應用一些毒劇藥，如馬錢子，每次服量僅0.3~0.6g，或一些危重症，如胃癱嘔吐，少量多次頻服，此種服藥方法亦有試藥之意，而且保證了較高的血藥濃度。或處方藥物劑量一般，但是一日内服多劑，總服量相對大得多，如桂枝湯，“病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。”這種服藥方法多見于解表劑，目的在于集中藥力頓挫病勢，一旦邪祛七八，即減少或停止服藥，所以臨證時應考慮一日服多劑的可能斟酌每劑劑量。
五、臨證用量的基本原則
(一)中病即止(或中病即減)原則
針對外感病用藥以及一些毒劇藥的應用，病邪祛之七八即減藥或停藥，防止過劑傷正，保證安全。
(1)中病即止。
以祛邪為主治療某些外感病或急性病時，若已達到預期療效，如熱退、汗出、小便得利、大便得通等，應及時停藥。
(2)中病即減。
待病情緩解後，可逐漸減量。
有三種方法：①在原處方中按照配比直接減少藥物劑量；②改變劑型，有作用較強的湯劑改完作用較緩的丸劑；③減少服量，将一劑藥分兩日或三日服用。
(二)“已知為度”原則
“知”指身體對所服藥物有了積極的反應。一旦用藥達“已知”，就應根據具體情況調整用量。
(三)首劑加倍原則
首劑加倍是西醫臨床中的概念，在中醫臨床中同樣适用。對于一些急危重症，治療重在扭轉病勢，故需重劑方能頓挫病邪，緩解危急。維持治療一定時間待病情平穩後，再逐漸減量。
(四)蠶食原則
蠶食原則主要針對病情相對穩定的慢性病，病邪一時難以祛除，正邪相當，故以相對固定的小劑量長期緩慢調治，以求逐步瓦解病邪。
(五)遞增原則
如果确認辨證與處方無誤，但是效果不明顯，可以考慮增加藥量或服量，而且應該逐漸增加，而并不是陡然大增。
(六)“佐藥控制”原則
臨床用藥為避免某些藥物，尤其是主病之藥的不良反應，常常用配以佐藥來監制主病之藥的弊端，因此主藥劑量調整時，一定要相應的調整佐藥用量。
(七)調整服藥間隔原則
臨床治療某些疾病，可改變服藥間隔時間的方法來控制方藥用量。
(八)“初始量—中量(維持量)—尾量”策略
很多病證由于病情複雜，病程纏綿，給藥量要依據病情的變化随時進行調整。
綜上所述，在辨證準确、藥材質量有保證的前提下，方藥劑量取決于醫生根據疾病種類、症狀、病勢以及患者體質等因素所采取的治療策略。因此，大劑量有大劑量的合理性，而小劑量亦有其适用範圍，臨證時需要考慮以上多種因素，才能不失偏頗，做到大小劑量兩相宜。
版權聲明：本文摘自《方藥量效學》，由維新醫鑒編輯排版，如需使用或轉載，請聯系微信：C11030939。
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