《方劑學》學習筆記260
第十五章 祛濕劑/清熱祛濕/三仁湯（宣暢氣機，清利濕熱）
三仁湯
（三仁湯《溫病條辨》
【組成】杏仁五錢（15克） 飛滑石六錢（18克） 白通草二錢（6克） 白蔻仁二錢（6克） 竹葉二錢（6克） 厚樸二錢（6克）生薏苡仁六錢（18克） 半夏五錢（15克）
【用法】甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（現代用法：水煎服）。
【功用】宣暢氣機，清利濕熱。
【主治】濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證。頭疼惡寒，身重疼痛，肢體倦怠，面色淡黃，胸悶不饑，午後身熱，苔白不渴，脈弦細而濡。
筆記者摘自《方劑學》新世紀一版）
三仁湯，是個名方，是一類方，它出自溫病學派吳鞠通的《溫病條辨》。
這個三仁湯是治療濕熱病，《溫熱經緯》裡曾經提到，濕熱的形成有外感、内傷兩類。
《溫熱經緯》裡這段話講它的成因，
“太陰内傷，濕飲停聚，客邪再至，内外相引，故病濕熱”- 這段話簡單的講了濕熱形成的兩個途徑：
* 一個，太陰内傷，也就是說脾胃内傷，不能正常運化濕邪，濕飲就可以停聚，這是産生内濕的一個基礎。
* 一個，客邪再至，由于氣候因素，或者居住環境等因素，造成外來的濕熱之邪侵犯人體，客邪再至。
這樣内在濕邪和外來的濕熱之邪相結合，内外相引，故病濕熱，所以他提出了濕熱産生有内外兩類因素，這是前面我們也提到過。
那濕熱侵犯人體，特别是跟外濕有關，又引動内濕，内外結合的，這裡我們要區分它的濕熱的輕重，那作為三仁湯證，從原方在原書裡提出來，它的主治證候有兩個特點：
* 第一個特點是濕瘟病初起
比如說提出它濕溫初起或者暑溫挾濕，暑溫、暑天、暑熱，暑天本身多雨，我們說暑多挾濕，甚至于暑必挾濕，所以在暑溫或者濕溫初起，或者暑溫挾濕這類證，都跟外來的氣候，外邪特點有關，這是這個病證的第一個特點，跟一些外邪特點，外邪引起的濕熱有關，所以外來之邪侵犯人體，人體的肺衛、體表首當其沖，這是第一點要注意的，它多侵犯體表，侵犯上焦為主，所以有的時候三仁湯證把它叫做上焦濕熱。
* 第二點，要注意三仁湯證的特點
它濕熱的比例來說是濕重于熱，所以說這濕重于熱證，濕熱陰陽兩種病邪，它是以陰邪濕邪為主的，這個往往在濕熱病初起的時候，外來濕邪侵犯到人體的體表上焦。
這是從三仁湯證，濕溫初起或者暑溫挾濕初起階段，有這樣兩個特點
一個，多出現表衛症狀，所以有時候稱它上焦濕熱，有表衛症狀。
一個，它是濕重于熱，是它病邪側重上一個特點。
從臨床表現來看，三仁湯證，
* 第一個，濕遏衛陽
也就是說從侵犯體表，侵犯上焦，它可以有一組類似于表證，特别有點類似于表寒證，但不是外感風寒，這個頭痛、惡寒，身重疼痛，肢體酸痛。它有一種表證挾濕，實際上外來傷濕的初起表現，侵犯到人體體表，侵犯到經絡骨節，造成濕邪郁遏體表，
@ 頭痛惡寒，往往結合頭重，身體沉重，疼痛可以酸痛，肢體倦怠，因為濕邪困滞陽氣，有一組這個表現，這個表現要和外感風寒區分。
* 第二個，濕阻氣機，濕邪歸脾
濕邪侵犯人體可以阻滞氣機，
@ 造成胸悶。
濕邪歸脾，可以影響到脾胃運化，所以可以産生胸悶不饑，
@ 胸悶不想吃東西。
* 濕熱交蒸
這個濕熱之邪雖然濕重于熱，畢竟有熱，濕熱交蒸在一天之中濕熱比重也會變化，随着氣候，所緻外界環境，到午後的時候，整個自然界熱偏盛，那内外影響，午後的時候濕熱之邪，熱的程度就會提高，所以午後就會産生發熱，
@ 午後發熱明顯。
@ 面色淡黃，這裡講的主要濕熱當中，偏重于濕重的一個特點。
* 舌象、脈象，
@ 苔白那這個偏重于濕，熱不重。
@ 不渴說明傷津不明顯，因為它畢竟偏重于是陰邪為主。
@ 脈弦細而濡，是濕邪阻滞氣機，濡脈主濕，濕邪阻滞氣機可以出現脈弦細的特點。
所以從三仁湯證原書提出來主治，是反映出病位偏于表，偏于濕熱，濕溫初起或者暑溫挾濕在初起階段，影響到體表期，同時有一定的濕熱阻滞氣機的表現。
對于這類證候，我們有的時候要和相關一些症狀相區别，臨床辯證要和一些證候區别。
比如說
第一，與風寒區别，
@ 作為風寒之邪，可以有惡寒發熱頭痛，肢體疼痛，這些表現，前面我們多次講過外感風寒或者外感風寒挾濕這些證候。
它這個病邪主要是濕邪，而不是寒邪。
@ 從季節來說，
風寒都是冬天為多，寒冷天氣為多，而這個濕邪往往是濕溫初起，暑溫挾濕都是多濕的季節，
所以發病季節不同。
@ 這種頭痛惡寒，
惡寒程度不重，頭痛也不象風寒那麼劇烈，而且有沉重、頭脹，有這種特點，以頭脹、脹痛，頭痛，以頭脹這種特點突出。
@ 同時它伴濕邪阻滞氣機
有一組，胸悶不饑，這類外濕引動内濕阻滞氣機這個表現。
@ 而且從發熱特點來說，
它濕熱交蒸有午後身熱，有這個特點，
@ 再加上我們看舌脈表現。
這是要和風寒區别的。
* 第二個，由于濕邪阻滞氣機，往往胃脘部分比如胸悶，胃脘有時候是濕邪阻滞氣機嚴重，也可以出現脹滿，你要和實邪阻滞氣機相區别。
它這個程度上，
@ 在三仁湯證這個階段脹滿不會很嚴重，因為不是屬于這種濕熱阻滞很重，或者是和有形積滞相合了，不是這種階段。
* 第三個，在區别當中，還要注意和這種陰虛發熱相區别，
@ 它午後身熱，是由于午後，整個自然界天地間陽熱偏盛，所以濕熱雖然是濕重于熱，到午後内外相引，引起熱偏高一陣。
它不是屬于陰虛發熱，陰虛發熱的往往是夜間發熱，而且伴随有盜汗這些陰虛的其它見症，舌脈這些都不符合。
所以臨床辯證的時候，你要仔細，
@ 要和外感風寒，
@ 要和胃腸道的實熱積滞，
@ 要和陰虛發熱這些相區别，
要掌握以濕重濕邪阻滞氣機，而且病勢較輕淺，在濕瘟病初起，暑溫挾濕都是初起階段出現。
這個方一個功用，宣暢氣機，清利濕熱。
而且這個功用反映了，就是說這個濕邪初起濕重于熱，以阻滞氣機為重要特點，我們要把它宣通三焦氣機。
前面說到治療濕熱也是要三焦分消，三焦兼顧，中醫的三焦屬于水道，水道氣機通暢有助于津液布散，有助于水濕的排出，清利濕熱這個治法是給内外之濕，特别外濕引動内濕給一條出路。
這個方
* 君藥，三仁湯以三個仁為君藥，
@ 杏仁可以宣降上焦氣機，氣行則濕化，
@ 白蔻仁有芳香化濕特點，又能行氣，能暢通中焦的氣機，芳化濕邪，
@ 薏苡仁淡滲利水，它能夠滲濕，是濕濁從小便排出。
所以從君藥的三個仁來看，比較典型體現了治濕的三焦分消方法。
* 臣藥，滑石、通草、竹葉，這三味藥共性都有清熱利水的作用，
@ 滑石清熱利水力量比較強，也能滑利竅道，
@ 通草能夠清熱利水，也能清心了，當然在這裡主要是增加清熱利濕作用，
@ 竹葉清心利水，引熱下行，
所以這三個藥聯用，加上前面苡仁，這個方，我們在臨床使用當中體會，祛除水濕的力量很強，用藥還是比較平和。
* 佐藥半夏和厚樸，半夏、厚樸在這方中是偏溫的。
全方寒溫偏頗不大，半夏、厚樸加白蔻仁是偏溫的，滑石、通草、竹葉是偏涼的，象苡仁、杏仁基本上偏平性，所以整個這個方經過加減變化，靈活運用可以使得它藥性向溫轉化或者向涼轉化，可以靈活運用。
@ 半夏可以燥濕化痰，和胃降逆，一是燥濕又是治療中焦濕邪常用的一個藥物。
@ 厚樸苦溫燥濕，又能行氣，有助于解除濕邪阻滞氣機的表現。
所以整個這個方分為三組藥，全方以三焦分消，宣上、暢中、滲下。
宣上，開宣肺氣，
（杏仁）
暢中，暢通中焦，白蔻仁、半夏、厚樸，就是暢通中焦氣機了，
滲下，苡仁、滑石、通草、竹葉，這些都有淡滲利濕作用，
所以體現了三焦分消，當然清熱利濕力量較大，使濕熱從小便排出。
這個方的配伍特點，我們總結是宣上、暢中、滲下，三焦分消，這是理解這個方配伍的一個重點，也很典型。
在臨床運用方面它的辯證要點，
典型的三仁湯證
@ 有一定的表證，有頭痛，特别是頭悶痛、脹痛、挾濕的了，
@ 有一定的微微惡寒，惡寒程度不重，
@ 身體沉重、疼痛，往往酸楚疼痛了，
@ 午後身熱，反映出濕熱交結，濕重于熱，午後濕邪逐漸增重，午後發熱明顯，
@ 苔白不渴，反映濕重于熱，所以苔白，口渴不明顯。
在随證加減方面，
* 如果表濕侵犯症狀明顯的，那這個方裡面雖然杏仁有一定散邪作用，但是力量不夠，加藿香香、香薷，這一類能夠散表祛濕的藥物。
* 如果說這種表濕之邪進入半表半裡，造成寒熱往來，那可以加青蒿這些透半表之邪的藥，青蒿、草果，治少陽的，又能祛濕的藥。
! 在使用當中，舌苔如果轉為黃膩，也就是證候轉向熱重于濕，就不宜使用。它治療濕重于熱，熱重于濕證就非本方所宜了。
那在這裡我們還要講一下，《溫病條辨》裡面談到三仁湯，它特别強調了在這種濕瘟病，濕溫、濕熱初起的“三戒”也就是濕溫初起的時候我們前面講過，在臨床辯證容易和其它一些證候混淆，它這“三戒”：
* 說三仁湯證之類濕溫初起不可汗，不能把它錯誤地認為是風寒證，它不是風寒是傷濕。
如果你汗之，錯誤的用辛溫發汗，使得濕邪上蒙，反而會使病情惡化，可以造成神昏耳聾，嚴重的甚至目瞑不欲言，這都反映的濕邪上蒙，錯誤的用辛溫發汗。
* 如果他有，比如胸悶，或者有一定脹滿，你錯誤地認為他是熱實互結，用苦寒攻下的話，那傷及脾胃陽氣，反而造成洞洩，洞洩不止。
* 這個方證，它午後身熱，如果你誤解它是陰虛，反而用養陰滋潤柔潤的藥的話，潤之則锢結不解，也就是說本身濕熱濕重于熱，反而用甘寒養陰滋陰的這些藥，那反而使得濕邪、濕熱交結不解，病情更加纏綿難愈。
這是吳鞠通在《溫病條辨》裡提到的濕溫初起的“三戒”，這三個一定要注意的！。
三仁湯證我們在辯證當中要仔細鑒别的，不能誤用這些治法。
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