【名醫精粹】陸金根治療肛腸疾病常用藥對舉隅

導讀： 介紹陸金根教授運用中藥藥對治療肛腸疾病的臨床經驗，陸教授認為生地黃-黃柏涼血清熱除濕治療濕熱下注、熱盛迫血妄行之Ⅰ、Ⅱ度内痔出血；黃芪-玄參益氣養陰、增液行舟治療氣陰兩虛之老年功能性便秘；柴胡-白扁豆疏肝解郁、健脾止瀉治療肝郁脾虛之洩瀉型腸易激綜合征；大血藤-敗醬草清熱解毒、活血消癰治療濕熱毒邪蘊結、氣滞絡瘀之潰瘍性結腸炎；地膚子-白鮮皮清熱利濕、祛風止癢治療濕熱下注、熱毒内蘊之肛門瘙癢症。并列舉病案用以例證。 歡迎引用本文： 朱煜璋, 郭修田, 陸金根. 陸金根治療肛腸疾病常用藥對舉隅. 天津中醫藥大學學報, 2021, 40(4): 413-416. ZHU Yuzhang, GUO Xiutian, LU Jingen. Cases of LU Jingen's commonly used medicinal pairs in treatment of anorectal diseases. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2021, 40(4): 413-416. 陸金根治療肛腸疾病常用藥對舉隅 朱煜璋1,郭修田2,陸金根3 （1. 上海市浦東新區光明中醫醫院, 上海 201399;2. 上海中醫藥大學附屬市中醫醫院, 上海 200071;3. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院, 上海 200032）

藥對是連接單味藥與方劑的橋梁，雖看似簡單兩味單藥配伍，但深含中藥配伍特點，是曆代醫家臨證布方的“點睛”之處。《千金方》強調了運用藥對的重要性，其雲：“凡欲為大醫者，必須谙《素問》……《藥對》。”陸金根是上海市名中醫，第五、六批全國名老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師，顧氏外科第4代傳人，從事中醫外科臨床及科教研工作近五十年，尤其擅長肛腸疾病中醫藥防治，臨床運用藥對簡而力專，布方靈動。筆者有幸跟診，受益頗多。現結合案例将陸金根教授治療肛腸疾病的常用中藥藥對總結如下。

1 生地黃-黃柏 生地黃苦寒入營血分，為清熱、涼血止血之要藥。《湯液本草》雲：“生地黃……諸經之血熱……溺血便血亦治之。”黃柏苦寒，擅清下焦濕熱，《神農本草經》雲其“主五髒腸胃中積熱，黃疸，腸痔”。兩藥配伍，可涼血清熱祛濕，适用于濕熱下注、血熱迫血妄行之便血、血尿，量多色紅，舌紅苔黃膩、脈數者。 患者女性，27歲，2019年4月12日初診。便血近3個月，色紅量多，便幹，日一行，便後感肛門灼熱疼痛，伴肛門物塊脫出，可自行回納，溲赤。平日喜食辛辣。肛檢示截石位3點内痔，7、11點位混合痔。舌苔黃膩、脈浮數。證屬便血-濕熱下注證。治宜涼血清熱止血。方藥：生地黃15 g，黃柏12 g，生地榆30 g，生槐花12 g，仙鶴草30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，蒼術12 g，川牛膝9 g，火麻仁15 g，生甘草9 g。每日1劑，水煎服，囑少食辛辣食物，保持大便通暢。服藥7劑後，便血消失。續服7劑善後。 按語：内痔是指肛墊的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生的病理性改變和移位，以出血和脫出為主要臨床表現，按症狀嚴重度分為4度。陸教授認為，雖然Ⅰ、Ⅱ度内痔出血中部分患者因便血量多緻氣血兩虛，但與Ⅲ、Ⅳ度内痔出血的病因病機有所不同，其多因飲食不節傷及脾胃，熱結于内，下注肛門，肛門氣血失調，發為内痔；血熱破血妄行，血不循經而便血。《東垣十書》雲：“治痔漏大法，以瀉火、涼血、除濕、潤燥為主。”陸教授主張中藥内服治療，主以涼血清熱除濕，輔以止血。上述案例患者平素嗜食辛辣，濕熱内生下注肛周，以緻血熱迫血妄行，當辨濕熱下注。治以清熱祛濕、涼血止血。方中生地黃擅清熱涼血、養陰生津，黃柏清熱燥濕，兩藥清血熱以達涼血止血，為君藥；臣以生地榆、生槐花、仙鶴草，助涼血止血之效；少佐赤芍、牡丹皮涼血止血不留瘀、蒼術燥濕健脾、火麻仁潤腸通便；川牛膝引藥下行、生甘草調和諸藥，共為使藥。 2 黃芪-玄參 黃芪甘而微溫，有補氣健脾、益衛健脾等功效，為補氣之要藥。《太平惠民和劑局方》雲：“治年高老人大便秘澀……此藥不冷不燥，其效如神。”玄參甘寒質潤，清熱生津、滋陰潤燥。《溫病條辨》雲：“溫病不大便，偏于陰虧液涸之半虛半實證。方取元參為君……壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天。”兩藥配伍，益氣養陰、增液通便，适用于氣陰兩虛之老年功能性便秘。 患者男性，68歲，2019年3月1日初診。便秘3年餘，大便5~7 d 1行，狀如羊屎，伴幹咳、乏力，矢氣少。曾于外院就診，行腸鏡檢查無殊，予麻仁軟膠囊、番瀉葉等通便，未見明顯好轉。小便可，胃納尚，舌紅少苔、脈沉細數。證屬便秘-氣陰兩虛證，治法：益氣養陰、潤腸通便。方藥：黃芪45 g，玄參30 g，白術18 g，炒枳實15 g，生地黃15 g，當歸15 g，全瓜蒌18 g，火麻仁30 g，甘草9 g。每日1劑，水煎、分早晚兩次溫服，囑多食新鮮瓜果蔬菜以及富含膳食纖維食物。2月15日2診，訴服藥期間大便可3~4 d 1行，症情改善，守方加苦杏仁12 g，桔梗9 g。3月29日3診：訴諸症緩解，大便可2 d 1行，質軟成形，守方續服。 按語：便秘由多種原因引起大腸失于傳導，糟粕難下。“大腸者，傳導之官，變化出焉”，《諸病源候論》雲：“大便難者，由五髒不調。”可見便秘病位雖在大腸，但與其餘髒腑均相關。陸教授認為年高髒腑漸虛，老年人便秘虛證多見，氣虛推動無力，糟粕内停；陰虛腸道失潤，燥屎不下。故在“增液行舟”學說基礎上加以補益氣陰、潤腸通便治療老年氣陰兩虛型功能性便秘。上述案例患者年近七旬，便秘數年，質幹難下，口幹乏力，辨為氣陰兩虛。方中黃芪補氣健脾，玄參味鹹入腎，鹹味“能下、能軟”，兩藥共達補氣養陰、增液通便，共為君藥；白術、枳實取枳術湯之意，理氣健脾，生地黃助滋陰增液，3藥共為臣藥；佐以當歸、全瓜蒌、火麻仁補血活血、潤下通便，肺與大腸相表裡，加苦杏仁、桔梗“提壺揭蓋”；甘草調和諸藥，為使藥。 3 柴胡-白扁豆 柴胡辛行苦洩，有疏肝解郁之功，《滇南本草》記載柴胡可“行肝經逆結之氣”。白扁豆甘溫，健脾化濕、和中消暑，《本草綱目》雲其藥性溫和，補而不滞，調肝和胃、止洩瀉，炒後增強健脾止瀉之功。兩藥配對，可疏肝健脾止瀉，适用于肝郁脾虛之洩瀉。 患者女性，33歲，2018年11月2日初診。反複便溏2年，發病以來多于外院查糞便檢查及腸鏡均未發現異常，診斷為腸易激綜合征。其大便日行3~4次，質稀溏，飲食量多或多食厚味、情志不舒時加重，便前腹痛，便後緩解，乏力納差，小便可，夜寐安，舌紅苔白膩、脈弦細。證屬洩瀉-肝郁脾虛證，宜疏肝健脾、化濕止瀉。方藥：白芍18 g，炒白術15 g，防風12 g，陳皮12 g，黨參18 g，茯苓15 g，柴胡9 g，炒扁豆12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎、早晚兩次溫服，囑清淡飲食，心情舒暢。11月16日2診，訴大便日行1~2次，可見成形軟便，但遇惱憂之事仍便意急而便溏。守方去石榴皮，柴胡增至15 g，加合歡皮18 g。11月30日3診，訴可日行成形軟便1次，與情志無密切關系，續服14劑善後。 按語：腸易激綜合征是一種反複腹痛，并伴排便異常或排便習慣改變的功能性腸病，以大便糞質清稀為主症者，屬中醫學“洩瀉”範疇。陸教授認為，從中醫學角度來說，洩瀉型腸易激綜合征多由飲食不節、情志失調所緻，病機多為肝氣郁結橫逆犯脾，大腸傳導失司。病位在大腸，與肝脾密切相關，治宜疏肝柔肝、健脾止瀉。上述案例患者病症與飲食、情志相關，為肝郁脾虛之象。臨證方中陳皮理氣健脾，炒白術健脾益氣，白芍柔肝緩急，防風散肝舒脾，四藥“寓升于補、散于瀉，扶土抑木”，共為君藥；黨參、茯苓增強君藥益氣健脾為臣藥；柴胡疏洩少陽而調肝脾，炒扁豆健脾化濕止瀉，兩藥合用疏肝解郁、健脾止瀉，為佐助藥對。 4 大血藤-敗醬草 大血藤苦洩開降，入大腸經，善祛腸中熱毒瘀滞，為治腸癰要藥。敗醬草味辛苦、性寒涼，歸胃、大腸、肝經，可清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛，乃治療腸癰腹痛之佳品。《本草綱目》雲：“敗醬，善排膿破血，故仲景治癰。”兩藥相配伍，清熱解毒、活血消癰，主治濕濁熱毒蘊結于腸之痢疾、髒毒、腸澼。 患者男性，36歲，2019年3月8日初診。排便次數增多4個月，日行5~8次，為不成形便，時帶黏液、膿血，便前腹痛，便後減輕，伴裡急後重，口幹苦，胸脅脹悶。外院行腸鏡檢查示：潰瘍性結腸炎。病理提示：黏膜慢性炎症。未予系統治療，自行口服益生菌，症情反複。小便調，胃納尚可，寐安，舌紅苔黃膩、脈弦滑偏數，辨證：肝旺乘土、熱毒濕濁内盛，宜柔肝健脾、清熱化濕、解毒消癰。方藥：防風18 g，白芍45 g，陳皮12 g，炒白術30 g，山藥15 g，白扁豆15 g，白頭翁15 g，黃連9 g，秦皮12 g，柴胡12 g，大血藤30 g，敗醬草30 g，木香9 g，炙甘草15 g。每日1劑，水煎、分早晚溫服，囑飲食清淡易消化。2019年3月22日2診，訴服藥後症情改善，大便日行3~4次，見成形軟便，偶感腹痛隐隐，黏液、膿血減少。原方加煨诃子15 g，合歡皮15 g。2019年4月3日3診，大便質軟成形，日行1~2次，諸症好轉，遂改予自拟溫陽健脾化濕方溫補脾腎以培元，囑忌生冷、辛辣食物，定期複查腸鏡。随訪半年餘，症情控制。 按語：潰瘍性結腸炎是一種慢性非特異性腸道炎症性疾病，臨床症狀以發作、緩解和複發交替為特點，屬中醫“痢疾”、“久痢”和“腸澼”等病範疇。陸教授認為，本病多因感受外邪，内蘊大腸；或飲食不節，脾胃損傷，濕邪内生；或情志失調，肝脾不和而發。濕熱蘊腸、氣滞絡瘀、脾虛濕盛為發病基礎。應根據病情分期論治：活動期應清熱解毒化濕為主，兼以行氣化瘀、收澀止瀉；緩解期以益氣健脾、溫補腎陽為主。上述案例患者便前腹痛，瀉後緩解，見黏液膿血便，佐以舌脈，當柔肝健脾、清熱化濕解毒。方中白頭翁清熱解毒止痢，炒白術益氣健脾，共為君藥；山藥、白扁豆益氣健脾，黃連清熱解毒、厚腸止瀉，秦皮收斂止瀉，陳皮理氣健脾，防風、白芍散肝柔肝，柴胡、木香行氣，共為臣藥；大血藤、敗醬草加強清熱解毒、活血消癰之功，為佐助藥。 5 地膚子-白鮮皮 地膚子味辛苦、性寒，歸腎、膀胱經，可清熱利濕、祛風止癢。《本草原始》曰其“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”。白鮮皮味苦、性寒，歸脾、胃、膀胱經，可祛風解毒、清熱止癢。《藥性論》雲其“治一切熱毒風，惡風，風瘡、疥癬赤爛”。兩藥配伍，可清熱除濕止癢，主治風熱濕毒所緻皮膚瘙癢、瘡毒等。 患者女性，44歲，2019年7月5日初診。肛門瘙癢2年，入夜尤甚而不能寐，得熱加重。自行外塗激素軟膏，用時好轉，停藥後瘙癢複發。平時愛食辛辣厚味。胃納尚可，便幹溲赤，舌紅苔黃膩、脈滑數。肛檢示肛周皮膚潮濕、增生肥厚，局部苔藓樣變，觸及肛門可見肛液滲出。證屬濕毒蘊結證。治宜清熱利濕、祛風止癢。方藥：龍膽草6 g，生山栀12 g，柴胡12 g，黃芩12 g，車前子15 g，生地黃9 g，澤瀉18 g，當歸18 g，丹參15 g，苦參12 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，生甘草9 g。每日1劑，水煎、早晚兩次溫服，藥渣煎水坐浴熏洗肛門，囑清淡飲食。7月19日2診，瘙癢減輕。守方兩日1劑，溫服、熏洗善後。 按語：肛門瘙癢症是指局限于肛門周圍的良性頑固性皮膚病，以肛門周圍皮膚發癢為主，《諸病源候論》稱之為“風癢”，相當于中醫學“谷道癢”“癢風”等範疇。陸教授認為，該病多由過食肥甘辛辣，内生濕熱。濕為陰邪，其性趨下，易襲陰位，黏滞重濁，故病多纏綿難愈；《醫宗金鑒》雲：“熱癢陰腫……乃肝經之為病也。”據足厥陰肝經循行走向，濕熱之邪極易下注。陸教授主張以清肝經濕熱為主，而“血虛則生風，風聚則發癢”，輔以養血潤燥。上述案例患者不良飲食習慣易緻内生濕熱，下注蘊結肛周，以緻皮膚瘙癢，故清肝利濕止癢。方中龍膽草清肝瀉火利濕為君藥；黃芩、生山栀、苦參清熱燥濕、瀉火解毒共為臣藥；澤瀉、木通、車前子導熱下行，當歸、生地黃、丹參滋陰養血潤燥，地膚子、白鮮皮瀉熱利濕止癢，共為佐藥；柴胡引諸藥入肝經，甘草調和諸藥，共為使藥。

基金項目: 全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（國中醫藥人教教育便函[2016]42号）；上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃中醫重點專科培育項目；上海市衛生與計劃生育委員會科研課題項目（20184Y0097）；上海申康醫院發展中心臨床科技創新項目（SHDC12017119）。

作者簡介: 朱煜璋(1995-), 男, 碩士, 主要研究方向為中醫藥防治肛腸病臨床與基礎。

通訊作者:郭修田。

本期公衆号責編：程琦
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