骨科精讀 | 開放骨折的手術時機與策略，這樣選擇事半功倍！
都說創傷醫生最可憐，
隻
能穿手術衣，
随時等待急診手術。
而關節脊柱醫生都是西服跑車和紅酒，
今天就告訴你
創傷醫生開放傷什麼時候能不急診手術。
什麼時候我需要半夜起床給開放骨折患者做手術？ 什麼時候是一個很重要的問題， 時機選擇的好，處理沒煩惱， 時機選擇不好，感染并發症跑不了。
半夜來了這兩個病人我都需要急診手術嗎？
現在來了兩個開放骨折，一個前臂，一個距骨， 我應該怎麼處理？ 什麼時候我需要急診手術呢？ 開放骨折、肢體毀損、沒有動脈搏動、多發傷患者 一個放開骨折來了我需要做什麼呢？
1.消毒鋪單 2.抗生素輸入、破傷風疫苗 3.沖洗灌注清創 4.穩定骨折 5.盡量覆蓋創面二期内固定 在以往的教科書上講了，最好在6小時内清創， 但是目前沒有相關證據證明這樣可以減少感染的發生率 然而這個6小時原則來自于一個1898年的一個豬的實驗研究， 1973 年時， Robinson 就發現再 5 小時之後，傷口就充滿了很多細菌 1989年的時候有篇文章回顧了11年内的1049個開放骨折， 發現一共有 7% 的感染率，細菌培養陽性有 708 例， 小于 3 小時内應用抗生素的感染率為 4.7%， 大于 3 小時的為 7.4%， 12 小時内情況的感染率為 6.8% ， 12 小時以上清創的為 7.1%。
所以第一件事時什麼？應用抗生素！
然而增加感染的因素有 1.沒有應用抗生素 2.細菌對抗生素耐藥 3.受傷後到應用抗生素的時間延長 4.軟組織損傷的範圍 5.開放胫骨骨折（皮膚覆蓋不足骨外露） 6.細菌培養為陽性 7.組織清創不足閉合傷口且沒有應用抗生素 不會影響的因素有 1.抗生素的應用時間（3-10天） 2.延遲清創的時間但不超過12小時 3.傷口閉合的方式 即使這樣，每一個開放傷都不一樣， Gustilo 分型較好的描述了這點， 尤其是肢體的毀損傷
2011年，schlitzkus發表的文章表示，骨折的嚴重程度，創傷評分，男性病人 都是屬于獨立的風險因子，但是延遲清創并不是 Weber2014年發表在JOT的文章回顧分析了736個病人， 發現在 8 小時内和 8 小時以上清創沒有區别， Gustilo 分型和胫腓骨骨折與感染率有關
LackJOT 2015年回顧分析了III型的胫骨骨折， 立即應用抗生素（ 1 小時内）早期軟組織覆蓋（ 5 天内）， 他的感染率隻有 2.8%， 如果其中有一個延遲，則會增加到 10.2%， 兩個都延遲則會到 40.5% 。
2017年Duyos發表文章277個患者在24小時後清創， >48 小時組（ 48-96 ）與 48 小時之前的沒有區别， 但是應用外架的在骨不連和感染率中發生較高。 如何應用抗生素？ 在一個小時之内最好輸入 頭孢 / 慶大黴素 / 青黴素類的抗生素， 也可根據污染程度聯合應用。 同時輸入破傷風類毒素， 然後再進行清創（ 24 小時内） 如果污染特别嚴重、出現血管問題應該提早進行， 清創徹底後盡量一期閉合創口， 術後抗生素繼續應用 24 小時，最多到 72 小時， 7 天之内覆蓋創面（植皮、皮瓣等）。
什麼時候需要盡快手術呢？
gustilo3 B或者C型、 肢體的毀損傷、 病人情況不穩定的時候
什麼不能做？ 給抗生素給太晚！ IIIB 或者 C 型的延遲清創
把這個病例放到了當天的最後一台， 清創不夠徹底， 沒有穩定骨折 閉合傷口的選擇 最好一期閉合 如何不能一期閉合建議在5天内閉合 Gopal2000年JBJS發表文章提出>72小時閉合傷口會增加感染率 最好的就是先清創，然後固定骨折，接着整形科醫生轉皮瓣一期閉合傷口 回到最初的話題，什麼時候開放骨折我們可以等等再手術呢？ Gustilo1-3A型的 可以一期關閉的開放骨折 家屬讓你睡覺還不揍你的（中國特色）
病例： 開放的胫骨骨折， 這是什麼鬼開放骨折。 。 。
大範圍的脫套
這你必須起床手術了把 清創VSD外固定搞定之後
二期做髓内釘，轉皮瓣，植皮等覆蓋，最終達到了比較滿意的療效！
内容來源于骨秘籍！
作者介紹：
什麼時候我需要半夜起床給開放骨折患者做手術？ 什麼時候是一個很重要的問題， 時機選擇的好，處理沒煩惱， 時機選擇不好，感染并發症跑不了。
半夜來了這兩個病人我都需要急診手術嗎？
現在來了兩個開放骨折，一個前臂，一個距骨， 我應該怎麼處理？ 什麼時候我需要急診手術呢？ 開放骨折、肢體毀損、沒有動脈搏動、多發傷患者 一個放開骨折來了我需要做什麼呢？
1.消毒鋪單 2.抗生素輸入、破傷風疫苗 3.沖洗灌注清創 4.穩定骨折 5.盡量覆蓋創面二期内固定 在以往的教科書上講了，最好在6小時内清創， 但是目前沒有相關證據證明這樣可以減少感染的發生率 然而這個6小時原則來自于一個1898年的一個豬的實驗研究， 1973 年時， Robinson 就發現再 5 小時之後，傷口就充滿了很多細菌 1989年的時候有篇文章回顧了11年内的1049個開放骨折， 發現一共有 7% 的感染率，細菌培養陽性有 708 例， 小于 3 小時内應用抗生素的感染率為 4.7%， 大于 3 小時的為 7.4%， 12 小時内情況的感染率為 6.8% ， 12 小時以上清創的為 7.1%。
所以第一件事時什麼？應用抗生素！
然而增加感染的因素有 1.沒有應用抗生素 2.細菌對抗生素耐藥 3.受傷後到應用抗生素的時間延長 4.軟組織損傷的範圍 5.開放胫骨骨折（皮膚覆蓋不足骨外露） 6.細菌培養為陽性 7.組織清創不足閉合傷口且沒有應用抗生素 不會影響的因素有 1.抗生素的應用時間（3-10天） 2.延遲清創的時間但不超過12小時 3.傷口閉合的方式 即使這樣，每一個開放傷都不一樣， Gustilo 分型較好的描述了這點， 尤其是肢體的毀損傷
2011年，schlitzkus發表的文章表示，骨折的嚴重程度，創傷評分，男性病人 都是屬于獨立的風險因子，但是延遲清創并不是 Weber2014年發表在JOT的文章回顧分析了736個病人， 發現在 8 小時内和 8 小時以上清創沒有區别， Gustilo 分型和胫腓骨骨折與感染率有關
LackJOT 2015年回顧分析了III型的胫骨骨折， 立即應用抗生素（ 1 小時内）早期軟組織覆蓋（ 5 天内）， 他的感染率隻有 2.8%， 如果其中有一個延遲，則會增加到 10.2%， 兩個都延遲則會到 40.5% 。
2017年Duyos發表文章277個患者在24小時後清創， >48 小時組（ 48-96 ）與 48 小時之前的沒有區别， 但是應用外架的在骨不連和感染率中發生較高。 如何應用抗生素？ 在一個小時之内最好輸入 頭孢 / 慶大黴素 / 青黴素類的抗生素， 也可根據污染程度聯合應用。 同時輸入破傷風類毒素， 然後再進行清創（ 24 小時内） 如果污染特别嚴重、出現血管問題應該提早進行， 清創徹底後盡量一期閉合創口， 術後抗生素繼續應用 24 小時，最多到 72 小時， 7 天之内覆蓋創面（植皮、皮瓣等）。
什麼時候需要盡快手術呢？
gustilo3 B或者C型、 肢體的毀損傷、 病人情況不穩定的時候
什麼不能做？ 給抗生素給太晚！ IIIB 或者 C 型的延遲清創
把這個病例放到了當天的最後一台， 清創不夠徹底， 沒有穩定骨折 閉合傷口的選擇 最好一期閉合 如何不能一期閉合建議在5天内閉合 Gopal2000年JBJS發表文章提出>72小時閉合傷口會增加感染率 最好的就是先清創，然後固定骨折，接着整形科醫生轉皮瓣一期閉合傷口 回到最初的話題，什麼時候開放骨折我們可以等等再手術呢？ Gustilo1-3A型的 可以一期關閉的開放骨折 家屬讓你睡覺還不揍你的（中國特色）
病例： 開放的胫骨骨折， 這是什麼鬼開放骨折。 。 。
大範圍的脫套
這你必須起床手術了把 清創VSD外固定搞定之後
二期做髓内釘，轉皮瓣，植皮等覆蓋，最終達到了比較滿意的療效！
内容來源于骨秘籍！
作者介紹：
彭烨
主治醫師，骨科博士後
師從301醫院唐佩福教授 曾赴美國進行骨與關節損傷微創治療的學習 對骨折的微創治療有深入研究 尤其是針對骨盆骨折和跟骨骨折的微創治療有一定研究 發表國際sci論文10餘篇。
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