伴有骨折的軟組織損傷 這2 種分型系統不可不知
對于開放傷的任何一個分類體系的目的是要對類似的損傷進行精确的描述，以便為治療提供基礎，對預後進行預測 , 并且能夠在各醫療中心之間進行比較。
X 線可以為骨折提供可重複和客觀的證據，而軟組織損傷的描述即使在有外傷原始影像資料的情況下，仍然依靠相當主觀的判斷，而産生不同的結果。
因此，關于開放骨折的多個分級系統應運而生，這些分級系統都是基于醫生的個人經驗，一些适用于臨床，另一些則适合于研究對比。
Gustilo 分級Gustilo 分級是目前臨床應用最廣泛的開放骨折分級系統。它通過對 1025 例開放骨折及伴随的軟組織損傷的特點的檢查發展而來。
最初分為 3 型，但是在臨床實踐過程中 Gustilo、Mendoza 和 Williams 又對其 Ⅲ 型損傷進一步細分為 A、B、C 三個亞型。
I 型小于 1 cm 的傷口，一般是骨斷端從裡到外刺出皮膚。根據定義，該型不包括污染的傷口。骨折類型為簡單型，如螺旋形或短斜形骨折 （例如圖 1）。
圖 1
傷口長 1～10 cm，但沒有肌肉損傷或碎 裂等額外損傷。骨折類型更複雜（例如圖 2）。
圖 2
嚴重的軟組織損傷，常伴有血管損傷以及嚴重的傷口污染。多為複雜骨折且極不穩定。由于 III 型中混雜了很多不同的因素，故又将其進一步分為 3 個亞組：
III A 型
通常為高能量損傷。盡管軟組織有很大面積的裂傷，但是骨折部位仍有足夠的軟組織覆蓋（圖 3）。
圖 3
III B 型
大面積軟組織缺損伴有骨膜剝脫及骨外露，需要軟組織覆蓋。此類損傷通常伴有嚴重污染（圖 4）。
圖 4
III C 型
伴有血管損傷需要修複，無需考慮軟組織損傷程度。需要注意的是，某些骨折伴随不需要修補的血管損傷，如桡動脈損傷但其占優勢的尺動脈完好，這時應該按照軟組織損傷對待。
圖 5
進行這種分類方法相對簡單易記，雖然不是很精确，但大量臨床病例已經驗證了它的有效性。它的不足之處在于創傷描述的主觀性導緻觀察者之間有較大差異，病例之間不能進行精确的對比。
AO 分型鑒于各分類系統的局限性，包括研究者間重複可信性差和同一亞組中包括很多不同類型損傷，AO 發表了一套對于骨和軟組織更加精确和詳盡的分型系統：這個分型系統将不同解剖部位的創傷分入不同嚴重程度的組别。
表皮（體表結構）、肌肉、肌腱以及神經血管系統作為分類的解剖标志；骨折類型按照 AO 分型。
表皮損傷被分為開放性和閉合性：「O」和「C」，用來區分這 2 個類型。每種類型又按照嚴重程度分為 5 個亞組（表 1，圖 6；表 2，圖 7）。
如，IC1 代表閉合骨折的表皮損傷。數字 1 表示損傷程度最輕，故 IC5 則表示最嚴重的軟組織損傷。
表 1
圖 6
表 2
圖 7
即使周圍的肌肉遭受很嚴重的損傷，肌腱也可以不受到損傷（圖 8）。在 Gustilo 分型中，神經血管損傷（圖 9）被認為是最嚴重的損傷并有很高的并發症發生率，故被分為 III B 或 III C 型。與神經血管組織一樣，肌肉及肌腱組織對評價肢體預後功能也有很大的作用。
AO 軟組織分型可以對複雜創傷進行詳盡的描述，字母和數字方便電腦錄人、資料統計和科學研究。而對于每天的臨床工作，它有助于準确地描述外傷，從而可以正确選擇治療方式，并便于交流。
例如，一個閉合性胫骨螺旋型骨折，無皮膚、肌肉、神經血管合并傷，應被分型為：42 - A1.2IC - MT1 - NV1。
AO 軟組織分級系統中最具可重複性的部分就是對血管、神經的評估。但缺點是，通常由于鎮靜、腦外傷或急診室處理的時間相對緊迫，這些檢查可能無法充分執行，這也限制了這個分級系統的價值。不過此分級系統較為詳細，适合研究以及病例對比的使用。
圖 8
圖 9
本文作者：西安紅會醫院創傷下肢病區 馮衛城 孫亮
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