吞咽障礙康複治療的間接訓練與直接訓練

　　一、康複訓練 　　吞咽障礙的康複訓練可分為間接訓練（基礎訓練）和直接訓練（攝食訓練）。 　　不用食物、隻是針對吞咽功能障礙所進行的間接訓練（基礎訓練），和應用食物，通過調整進食的體位及食物性狀，并指導應用輔助吞咽動作等改善吞咽功能的直接訓練（攝食訓練）。 　　（一）間接訓練 　　間接訓練從預防廢用性功能低下、改善吞咽相關器官的運動及協調動作入手，為經口腔攝取營養做必要的功能性準備。由于間接訓練不使用食物，安全性好，因此适用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓練一般先于直接訓練進行，直接訓練開始後仍可并用間接訓練。常用的間接訓練方法有： 　　⑴口唇閉鎖練習：口唇運動訓練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨立進行緊閉口唇的練習。對無法主動閉鎖口唇的患者，可予以輔助。當患者可以主動閉攏口唇後，可讓患者口内銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進行對抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮等。 　　⑵下颌運動訓練：可促進咀嚼功能，做盡量張口，然後松弛及下颌向兩側運動練習。對張口困難患者，可對痙攣肌肉進行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松；通過主動、被動運動讓患者體會開合下颌的感覺。為強化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌闆的練習。 　　⑶舌的運動訓練：可以促進對食丸的控制及向咽部輸送的能力。可讓患者向前及兩側盡力伸舌，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然後讓患者用力縮舌，促進舌的前後運動；通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習舌的靈活性；用壓舌闆抵抗舌根部，練習舌根擡高等。 　　⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地強化吞咽反射，反複訓練，可使之易于誘發且吞咽有力。将冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽後壁，然後囑患者做吞咽動作。如出現嘔吐反射即應終止刺激；如患者流涎過多，可對患側頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發紅。 　　⑸構音訓練：吞咽困難患者常伴有構音障礙，通過構音訓練可以改善吞咽有關器官的功能。 　　⑹聲帶内收訓練：通過聲帶内收訓練，改善聲帶閉鎖功能，有助于預防食物進入氣管。 　　⑺咳嗽訓練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會變得無力。強化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進喉部閉鎖。 　　⑻促進吞咽反射訓練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下颌下方的皮膚，可引起下颌的上下運動和舌部的前後運動，繼而引發吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能産生吞咽運動的患者。 　　（二）直接訓練 　　直接訓練的适應證是：患者意識狀态清醒、全身狀态穩定、能産生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過随意咳嗽咳出。 　　⑴體位：由于口腔期及咽期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓練時，應選擇既有代償作用且又安全的體位。開始可先嘗試30o仰卧、頸部前傾的體位。該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽；頸部前傾可使頸前肌群放松，有利于吞咽。偏癱患者應将患側肩背部墊高，護理者于健側喂食。 　　⑵食物的選擇：一般容易吞咽的食物具有下述特征： 　　①柔軟、密度及性狀均一； 　　②有适當的黏性、不易松散； 　　③易于咀嚼，通過咽及食道時容易變形； 　　④不易在粘膜上滞留等。應根據患者的具體情況及飲食習慣進行選擇，兼顧食物的色、香、味等。 　　⑶一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量過多，食物易從口中漏出或引起咽部滞留，增加誤咽的危險；一口量過少，則難以觸發吞咽反射。應從小量（1 - 4 ml）開始，逐步增加，掌握合适的一口量。 　　⑷調整進食速度：指導患者以較常人緩慢的速度進行攝食、咀嚼和吞咽。一般每餐進食的時間控制在45分鐘左右為宜。 　　⑸咽部滞留食物的去除法：可訓練患者通過以下方法去除滞留在咽部的食物殘渣。①空吞咽：每次吞咽食物後，再反複做幾次空吞咽，使食丸全部咽下，然後再進食；②交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽後飲少許水（1 – 2ml），這樣既有利于激發吞咽反射，又能達到去除咽部滞留食物的目的；③點頭樣吞咽：頸部後仰時會厭谷變窄，可擠出滞留食物，随後低頭并做吞咽動作，反複數次，可清除并咽下滞留的食物。④側方吞咽：梨狀隐窩是另一處吞咽後容易滞留食物的部位，通過颏部指向左、右側的點頭樣吞咽動作，可去除并咽下滞留于兩側梨狀隐窩的食物。 　　二、直接訓練的注意事項 　　攝食直接訓練措施即進食時采取的措施，包括調整進食體位和姿勢、食物的形态、食團入口位置、食物性狀、一口量、進食速度、吞咽輔助手法及進食時提醒、進食環境等，并注意進食前後清潔口腔、排痰。 　　（一）體位及姿勢 　　培養良好的進食習慣關重要。最好定時、定量，能坐起來不要躺着，能在餐桌上不要在床邊進食。 　　但由于口腔階段及咽腔階段同時存在功能障礙的患者較多，因此進食的體位應因人因病情而異。開始訓練時應選擇既有代償作用且又安全的體位。對于不能坐位的患者，一般至少取軀幹300f印卧位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側。此時進行訓練，食物不易從口中漏出、有利于食團向舌根運送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。頸部前屈也是預防誤咽的一種方法，因為仰卧時頸部易呈後屈位，使與吞咽活動有關的頸椎前部肌肉緊張、喉上擡困難，從而容易發生誤咽。 　　對于許多不同類型吞咽障礙患者，使用改變進食的姿勢可改善或消除吞口因誤吸症狀。改變進食的姿勢其原理是在吞咽食團時，讓患者的頭部或身體改變某種姿态即可解除吞咽障礙的症狀。1.頭頸部旋轉 頭頸部向患側旋轉可以關閉該側梨狀窩，食團移向健側，并且有利于關閉該側氣道。頭部前傾并向患側旋轉，是關閉氣道最有效的方法。适用于單側咽部麻痹（單側咽部有殘留）患者。 　　2．側方吞咽 頭部向健側側傾，使食團由于重力的作用移向健側，同時，該側梨狀窩變窄，擠出殘留物，對側梨狀窩變淺，咽部産生高效的蠕動式運動，可去除殘留物。頭部向患側側傾，可使患側梨狀窩變窄，擠出殘留物。适用于一側舌肌和咽肌麻痹（同側口腔和咽部有殘留）患者。 　　3．低頭吞咽 采取頸部盡量前屈姿勢吞咽，可将前咽壁向後推擠，對延遲啟動咽部期吞咽、舌根部後縮不足、呼吸道人口閉合不足患者是一個較好的選擇。在這種姿勢下吞咽的作用是：①使會厭谷的空間擴大，并讓會厭向後移位，這樣避免食物溢漏人喉前庭，更有利于保護氣道；②收窄氣管人口；③咽後壁後移，使食物盡量離開氣管人口處。适用于咽部期吞咽啟動遲緩（食團已過下颌，咽部吞咽尚未啟動）患者。（陳長安，真性球麻痹患者，明顯吞咽障礙） 　　4．從仰頭到點頭吞咽 頸部後屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，接着，頸部盡量前屈，形狀似點頭，同時作空吞咽動作，可改善舌運動能力不足以及會厭谷殘留。适用于舌根部後推運動不足（會厭谷殘留）患者。 　　5．頭部後仰 頭部後仰時，由于重力的作用，食物易通過口腔至舌根部。适用于食團口内運送慢（舌的後推力差）者。訓練時，指導患者将食物咀嚼并混合成食團後，頭部即刻後仰并吞咽。頭頸部的前傾和後仰能解決食團在口腔内的保留及運轉，若食團轉運至咽部仍不能觸發吞咽時，應教會患者随意關閉氣道。 　　6．空吞咽與交互吞咽 當咽部已有食物殘留，如繼續進食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進食吞咽後，應反複作幾次空吞咽，使食團全部咽下，然後再進食。适用于咽收縮無力（殘留物分布全咽）患者。亦可每次進食吞咽後飲極少量的水(1～2ml)，這樣既有利于刺激誘發吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。 　　（二）食物的性狀和黏稠度 　　根據食物的性狀，一般将食物分為三類，即流質如水、果汁等；半流質如米湯、羹等、糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯、固體如餅幹、堅果等。食物的性狀應根據吞咽障礙的程度及階段，本着先易後難的原則來選擇。容易吞咽的食物特點是密度均勻、黏性适當、不易松散、通過咽和食管時易變形且很少在黏膜上殘留。臨床實踐中，應首選糊狀食物，因為它能較滿意地刺激觸、壓覺和唾液分泌，使吞咽變得容易。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。根據吞咽障礙影響吞咽器官的部位，因地制宜地選擇适當食物，并進行合理配制，可使用食物加稠劑調節食物的性狀。 　　食物松散或者液體稠度不夠，可用醫用食物“增稠劑”（如奧特順咽），調制為不同程度的糊狀物，使食物順滑成團，不易松散、殘留。醫用食物“增稠劑”——奧特順咽，無色無味，不添加過多糖、鹽等成分，更适合糖尿病、高血壓、高血脂等中老年慢病患者，既達到調和符合改善吞咽障礙進食的食物，又不影響原發疾病。 　　（三）食團在口中位置 　　進食時應把食物放在口腔最能感覺食物的位置，且能最适宜促進食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側舌後部或健側頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅适合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。 　　(四）一口量及進食速度 　　一口量，即最适于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質1 - 20ml，果凍5～7 ml，糊狀食物3～5ml，肉團平均為2mlo對患者進行攝食訓練時，如果．一口量過多，食物将從口中漏出或引起咽部殘留導緻誤吸；過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。一般先以少量試之（流質1～4 ml），然後酌情增加。為防止吞咽時食物誤吸人氣管，可結合聲門上吞咽法訓練，以使在吞咽時聲帶閉合更好後再吞咽，吞咽後緊接咳嗽，可除去殘留在咽喉部的食物殘渣。為減少誤吸的危險，應調整合适的進食速度，前一口吞咽完成後再進食下一口，避免兩次食物重疊人口的現象。另外，還要注意餐具的選擇，應采用邊緣鈍厚、匙炳較長、容量約5～l0ml的匙羹為宜，便于準确放置食物及控制每匙食物量。 　　食團的大小和進食速度對某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動咽部期吞咽或咽縮肌無力的患者常需2～3次吞咽才能将食團咽下，如食團過大、進食速度過快，食物容易滞留于咽部并發生誤吸，因此，咽縮肌無力的患者慎用或禁用大食團。另外，根據患者吞咽功能情況，指導患者改變和适應飲食習慣，速度過快，提醒放慢，以防誤咽。 　　（五）進食時提醒(sensory cues) 　　進食時提醒以促進患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險。主要有以下五種方法： 　　1．語言示意 例如照顧者在患者邊進食邊說“吞”提醒患者。 　　2．手勢示意 例如照顧者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。 　　3．身體姿勢示意(physical cues) 例如使用下巴和頭的支撐器以提醒患者保持正确的身體姿勢。 　　4．文字示意 利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預防并發症。 　　5．食物的味道和溫度示意 冷覺可刺激觸發吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。 　　（六）進食環境 　　通常，進食和吞咽是一種常規的日常活動，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問題的患者則需要加以注意以便促進吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環境下進食，避免分心是非常重要的。在進餐時講話會使患者忘記吞咽動作，從而影響吞咽。 　　（七）進食前後清潔口腔、排痰 　　正常人每兩分鐘左右會自然産生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管處理，進食後，口腔及咽部如有殘留物會有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺、反射差，環咽肌功能障礙患者唾液無法進入食管，通常容易流進呼吸道；進食後殘留在口腔及咽部的食物容易随呼吸進入呼吸道，導緻進食後潛在性的肺部感染。因此，進食前後口腔與咽部的清潔對于吞咽障礙患者預防肺部感染是一項重要措施。 　　口、咽癌患者因放射線治療破壞了唾液腺，導緻唾液分泌不足而口幹、口腔潰瘍、蛀牙等症狀。因此，患者用清水或漱口水漱口，保持口腔濕潤和清潔，以改善上述症狀。在進食過程中，應用交互吞咽，可清理殘留物。 　　對于分泌物異常增多患者，在進食前需清理分泌物，才進食，進食過程中如分泌物影響吞咽，也需清理，以保持進食過程順暢。 　　三、間接訓練與直接訓練的效果比較 　　吞咽障礙患者情況比較嚴重時，一般隻接受間接訓練，等符合直接訓練的适應證時（患者意識狀态清醒、全身狀态穩定、能産生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過随意咳嗽咳出），才開始接受直接訓練，進而拔除鼻胃管。 　　正常人每天吞咽600多次，而吞咽障礙患者每天吞咽運動大大減少，按照用進廢退的原則，保持适當的直接訓練是有助于吞咽功能的盡早康複。因此，直接訓練是促進康複的最有效、最直接的方法。 　　中三大學附屬第三醫院的窦祖林教授說：“每一次安全吞咽動作就是一次吞咽康複訓練。用增稠劑（奧特順咽）調配液體，是确保安全吞咽的非常好的方式。”當患者還插着鼻飼管時，隻要意識清醒、有吞咽反射動作，每天都可以少量多次使用奧特順咽調配液體，讓患者直接吞咽液體，以達到保持吞咽功能、促進康複的作用。或者選擇間歇性插管，配合增稠劑進行食物調配、液體增稠，口服、管飼聯合應用。 　　如您或您的家人因為吞咽障礙而長期進食減少，需要使用黃金營養搭檔（如，奧特普群——進口純乳清蛋白質粉、奧特谷安——谷氨酰胺），以補充足夠的優質蛋白和谷氨酰胺，強化免疫功能、促進手術患者傷口愈合、減少肌肉分解、維護腸道健康，有效預防營養不良帶來的病情惡化。