李貴明老師醫案兩則詳解
導讀：
面對繁雜的臨床病症，醫者往往為如何準确辨證而苦惱，尤其是對剛步入臨床的醫生來說，怎樣在最短的時間内把握住疾病的本質，因法施治，成為了其所困擾的主要問題。如果僅是束手無奈，尚不傷人，但若誤辨寒熱，錯投其藥，不增其正，反助其邪，令寒愈寒，熱愈熱，那豈不是罪過大矣。那麼有沒有一種簡便高效的方法可以作為臨床辨證的根本呢？對此，李貴明老師強調：明抓主證，首辨陰陽。
下面筆者列舉李貴明老師的兩則驗案，淺析一下李老師的辨證思路。
希望諸君有所得。
1 抑郁症
抑郁症作為一種精神障礙類疾病，給患者帶來了極大的痛苦，尤其是重度抑郁證，患者除了持續性的悲觀厭世、絕望、幻覺妄想、身體功能減退外，還伴有嚴重的自殺企圖。全球估計共有抑郁症患者3.5億名，每年自殺死亡人數高達100萬人。
根據世界衛生組織發表的《2002年世界衛生報告》，抑郁症已成為世界第四大疾患，到2020年抑郁症可能成為僅次于心髒病的第二大疾病。
現代醫學對于抑郁症的主要用藥是神經抑制類用藥，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等，需要長期服藥并且會有惡心、嘔吐、焦慮、失眠等副作用。但是效果差強人意，那麼李老師對此有什麼獨到的看法呢？
病案 李某，女，33歲，泰安市人，因與丈夫感情不合導緻離婚，自帶一8歲兒子，每天精神恍惚，頭暈目弦，精神不振，數次想自殺，在某精神病醫院診斷為抑郁症，服抗抑郁藥物2年效果不佳，自2010.5月以來出現低熱，發熱均在午後及夜間，無寒戰，體溫37.5℃-38℃之間，精神不振，疲乏無力，頭暈目眩，每天都帶着體溫表。2011.10.14經其叔父介紹來診。
刻診：體胖，面色恍白，口不渴，舌淡、苔薄白，脈沉細無力。
診斷：脾腎陽虛。治宜溫裡散寒，祛飲化濕。
方用：
制附子20g 幹姜20g 茯苓30g 生白術20g
澤瀉30g 桂枝20g 炙甘草15g 7劑水煎服。2011.10.22二診：自述服藥後精神一天好于一天，自己已停服抗抑郁藥，頭暈目弦消失，已兩天未發熱，效不更方再進14劑。
2011.11.07三診：自述體重下降3公斤，就像換了一個人一樣，以前的所有不适症狀全部消失，高興異常，原方再進14劑善後。
按: 陽主動，陰主靜。陽氣足則人精神振奮，整個人樂觀開朗，精充神旺，身體健康。陽氣虛則人精神萎靡，默默不欲飲食，心煩但欲寐。
今患者面色晄白，精神不振，神疲乏力，頭暈目眩，一派陽氣不振之象。加之整日精神恍惚，數次想自殺，此為君火衰微，神明失所主。陽氣衰微，當從三陰經入手，三陰經中又以太陰少陰經之病常見，參照諸症，不難想到“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，“自利，不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，再驗之于舌脈，舌淡苔薄白，脈沉細無力，而“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。
如此，應是陽虛于内，氣化不足，寒濕内生無疑。
那為何又有發熱之症？觀患者之發熱，熱勢不高，且每在午後及夜間發熱。午後陽氣當斂降于内，夜間陽氣亦當行于内，但此時患者陰寒内盛，逼迫陽氣不得入，或陽氣入内與陰寒相争，故發熱。
所以據此推論患者睡眠亦不佳，隻是因為服用抑郁症之神經抑制藥方可入眠，但睡眠質量差，陽不入于陰，心神不得安，難怪精神恍惚不振了。故法應溫裡散寒，祛飲化濕。
方用四逆湯與五苓散合方，附子、幹姜大溫脾腎之陽；茯苓、白術、澤瀉、炙甘草建其中土，利其水濕；桂枝一味與茯苓、白術、澤瀉、炙甘草配伍為五苓散，與炙甘草配為桂枝甘草湯，通陽化氣，令君火明，則神自歸位。
本病的關鍵在于不要受到西醫治療方法的影響，抓住患者陽氣衰微的本質，從三陰經入手，依法治之。
2 難治性腎病綜合症
病案 白某，女，21歲，肥城桃園鎮人，2010.5月在外打工期間，出現全身水腫，當地醫院診斷為腎病綜合征，回家後到肥城礦業中心醫院腎内科住院，尿蛋白3+，尿白蛋白2504mg/L，血漿白蛋白20g/L，總膽固醇14mmol/L。診斷為腎病綜合征，給以醋酸潑尼松60mg/d，參附注射液，疏血通注射液、金水寶、黃葵膠囊等治療2個多月無效。後到某省級醫院住院，經腎活檢診斷為IgAN，腎病綜合征。給以醋酸潑尼松60mg/d，黴酚酸酯、百令膠囊等治療3個月，無效。
2011.2找我要求服中藥治療。
刻診：滿月臉并座瘡，水牛背，雙膝以下凹陷性水腫，尿量800ml/d左右，自述小便似洗衣粉樣泡沫不易消散，尿蛋白3+，尿白蛋白1890mg/L，血漿白蛋白23g/L，總膽固醇12mmol/L；口不渴，脈沉細無力，舌淡胖，邊齒痕，薄白苔。
診斷：IgAN，難治性腎病綜合症；脾腎陽虛，水濕泛濫。
方用：麻黃附子細辛湯合四逆湯加味：
黃芪30g 益母草30g 地膚子30g 白茅根30g
貓須草30g 制附子40g 幹姜40g 桂枝30g金櫻子30g 茯苓30g 生白術30g 細辛10g
麻黃10g
7劑水煎服。
藥後尿量逐漸增加，囑其停服所有其他藥物，潑尼松每周減5mg，2011.5月潑尼松全部減完，水腫及滿月臉、座瘡完全消失。尿蛋白陰性，血漿白蛋白50g/L，血脂正常。
以後每月複查一次尿常規及血生化，繼續以四逆湯加減服至2012.11.18複查各項指标均無異常，自我感覺良好，停服所有藥物。
2013.4.1門診複查尿常規、血生化、腎功能均無異常。
2013.8.5門診複查尿常規、尿三項、腎功能均無異常。
按: 腎病綜合症的病機十分複雜，觀其患者的診斷和治療過程亦是如此。那麼怎麼在這些繁雜的症狀中把握住證的本質呢？還得從陰陽入手:
腎病水腫的本質在于腎小球增生，此屬陽，陽極生陰，腎髒功能衰退，諸症方出現。觀此患者全身水腫，面生痤瘡，均為陰邪。《素問·至真要大論》：諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。脈沉細無力，舌淡胖，邊齒痕，苔薄白，又是一片陽虛之象。且患者小便量少，似洗衣粉樣泡沫不易消散，尿蛋白3+。
腎主二陰，腎氣司膀胱之開合，腎陽蒸騰氣化，脾陽健運，水谷精微方能輸布全身，清陽得升，濁陰得下，反之，氣化不足，則該留者不留，該去者不去。脾腎陽虛，責之于太陰少陰。
故法應溫運脾腎，通陽化氣為主，佐以利濕之品，祛其邪陰為輔。
方用麻黃附子細辛湯合四逆湯加味，附子、幹姜四逆輩溫其陽；麻黃、桂枝、細辛辛散為陽，散其郁結，升化陽氣，氣化水液；黃芪、茯苓、白術補氣健脾，運化水濕；白茅根、益母草、貓須草利水消腫；地膚子清熱利濕，祛風止癢，療其痤瘡；金櫻子酸澀收斂，佐制諸藥辛散過多，腎以封藏為要，過于辛散、清利，雖去其邪，正氣亦被所傷，反緻大害。
總結《素問·陰陽應象大論》：陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。
臨床辨證，繁紛錯雜，醫者心中若無經緯，難免開口動手便錯。以陰陽為根，以不變應萬變，萬變不理其宗，雖在細節處之表裡虛實，還需琢磨，但大方向上至少不會錯。
而且水火無情，傷人最速，首抓陰陽，防患于未然，救人性命之要也。
陰陽之中又以陽氣為重，陽主而陰從，六經之變，三陰經多死證，三陽經雖亦有死證，但經氣足正氣旺盛，雖然症狀明顯，但一般不傷根本，所謂傷于陽者死于身前，傷于陰者死于身後。
把握住這一要點，在辨證時緊抓陽證和陰證表現，首辨陰陽，把握主要矛盾，寒者熱之，熱者寒之，或溫運，或清利，或發散，或固澀，再以它藥佐治，令方證相合，如此方顯中醫辨證之神奇。此看似簡單，實則理奧義深，需要我們學習和實踐中反複品味。與諸君共勉。
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