病性辨證：辨寒證與熱證
前言：病性是病證的基本性質，也就是疾病或證候的臨床表現的抽象。如将面色潮紅、舌色紅绛、口幹欲飲、心煩惡熱、咯痰黃稠等症歸屬于熱；将面色蒼白、舌色淡白、涎多不欲飲、畏寒怯冷、咯痰清稀等症歸屬于寒；将神疲乏力、短氣音低、隐痛喜按、脈虛無力、 舌苔光剝等歸屬于虛；而将狂躁不安、聲高氣粗、疼痛拒按、脈實有力、舌苔厚膩等歸屬于實。病性由多方面的因素綜合而成，如病邪的多少，病邪的性質（屬陰、屬陽、屬寒、屬熱），患者正氣的強弱，體質的偏陰、偏陽，人體陰陽的偏盛偏衰，以及地理環境的高燥、卑 濕、發病季節的寒暑陰晴、風燥雨濕。在這些因素中，以病邪性質與正氣強弱最為重要。病性辨證包括辨寒熱，辨虛實與辨陰陽三個方面，是中醫辨證體系中最基本的綱領性的辨證内容。
辨寒适與熱證
證候的臨床表現屬于寒性的為寒證，屬熱性的為熱證。寒證與熱證的形成主要決定于病邪的性質和人體陰陽的偏盛、偏衰，與地理環境、發病季節、患者體質有一定關系，而與正氣強弱，病邪多 少關系不大。寒證與熱證是一大類證候共有的基本特性。例如痰熱塞肺證，熱結腸胃證，膀胱濕熱證等等都是具體的證候，而熱證則是這些證候所共有的基本屬性。寒征與熱證不是相互排斥的，在同一個病人身上可以既有寒證，又有熱證，稱為寒熱夾雜。寒證與熱證不是固定不變的。在病證發展過程中，在一定條件下，寒證與熱證可以互相轉化。
一、寒證
寒證是指人體受陰邪（寒邪或濕邪〉侵襲，或人體陽氣不足所導緻的證候的總稱。這些證候的臨床表現雖各有不同， 但都表現為寒性，因此總稱為寒證。
（一） 臨床表現：畏寒怯冷或惡寒發熱，無汗或汗出惡風，頭痛，支節疼痛，面色蒼白或㿠白，四肢欠溫或逆冷，喜靜，踡卧，口潤不渴或渴喜熱飲，咯痰清稀，嘔吐清涎，小便清長，大便稀溏甚則完谷不化或便秘，腹痛喜溫，舌苔白而潤滑，脈或遲或紫或數。
（二） 症情分析：陽氣不足，陽虛則寒；陰邪外襲，陰盛則寒，這是形成寒證的最基本的病機。
仔細分析則陽氣不足，溫煦功能減退，則畏寒怯冷，喜熱飲，四肢欠溫，嚴重者出現四肢逆冷；陽氣不足，固攝功能減退則小便清長，汗出惡風，或出現數脈；陽氣不足推動血液運行的能力減退則面色㿠白，出現遲脈；陽氣不足，氣化功能減退，水氣停留，則出現咯痰、吐涎、不渴或渴不欲飲、苔白而潤滑；陽虛不能養神，則見喜靜踡卧；陽虛不能運脾，則見便溏、完谷不化或便秘；陰邪侵襲，衛氣被遏，則見惡寒或惡寒發熱；陰邪侵襲，血脈收縮，可見面色蒼白或四肢欠溫，或頭痛，支節疼痛，豚緊；陰邪侵襲，腠理閉塞則無汗；陰邪入裡，可見腹痛喜溫，或腹瀉；陰邪阻遏陽氣，氣化功能減退，可見水氣停留的各種症狀體證。陽氣不足，則陰邪容易入侵；陰邪侵襲，則損傷陽氣，二者常互為因果。
（三） 本證的發展及影響：寒證的發展有五個方面：
1.寒邪損傷陽氣，嚴重者可以導緻亡陽。
2.由陰邪侵襲以及陽氣不足從而産生新的病邪，如因寒凝而導緻血瘀，因陽虛氣化失司而導緻水濕痰飲，因寒邪而導緻蛔蟲擾動。
3.寒邪侵襲或陽氣不足，往往損傷髒腑陽氣，而出現各髒腑的寒證，如寒凝肝脈證、胃氣虛寒證、風寒犯肺證等等。
4.寒邪郁遏陽氣，氣郁可以化熱；陽氣不足可以進一步陽損及陰。從而使寒證向寒熱夾雜證或熱證轉化。這是證情發展中最常現的一種轉化。
5.陽氣虛衰，内寒嚴重，可以格陽于外，從而出現真寒假熱證。
（四） 本證與相關證候的鑒别：寒證與熱證是基本性質對立的兩類證型，應明确加以鑒别。詳見熱證一節。
（五） 辨證要點：本證是許多寒證的概括，以臨床表現屬于寒性為其特征，因此本證的辨證不應隻掌握幾個主症，而應掌握寒性的幾種共同表現：
1.寒冷的感覺，包括患者自覺惡寒或怯冷以及醫生檢査時感覺到病人四肢不溫等；
2 .面色、舌色和分泌物的顔色淡白；
3.分泌物、排洩物清稀濕潤；
4.神情活動表現得淡漠緩慢等等。 但也有少數例外，如寒邪束表、胰理閉塞可見無汗，陽虛對心髒活動失于控制而出現脈數等等。
二、熱證
熱證是指人體受陽邪（熱邪，風邪，暑邪，火邪）侵襲，或人體陰液不足所導緻的證候的總稱。返些證候的臨床表現 雖各有不同，但都表現為熱性，因此總稱為熱證。
（一） 臨床表現：惡熱、煩熱、發熱不惡寒、汗出熱不退，或潮熱起伏、皮膚灼熱，面色潮紅、顴紅、目赤，揚手擲足、煩躁不安，咽幹口燥、渴喜冷飲、痰黃粘稠、小便短赤、大便熱臭或幹結便秘，舌質紅绛，苔或黃，或白而幹，脈洪大滑數。
（二） 證情分析：陰液不足，陰虛則熱；陽邪外襲，陽盛則熱，這是形成熱證的最基本的病機。
仔細分析其機理約有以下四個方面：
1.陰虛或陽盛均能産生熱象，如發熱、惡熱、煩熱、潮熱等，一般無惡寒；
2.陽盛則氣血流行加速，出現面紅、顴紅、目赤、脈洪大滑數；
3.陰虛陽盛則動多靜少，而出現煩躁不安、揚手擲足，脈數等症；
4.陰虛津液不足，熱邪灼傷津液，出現幹燥之象，如口幹咽燥、渴喜冷飲、大便秘結、小便短赤、痰黃粘稠等症。
（三） 本證的發展及影響：熱證的發展有五個方面：
1.陰虛産生熱象，陽盛又損傷陰液，使證情加重，嚴重者可導緻脫液亡陰的危 象。
2.熱盛陰傷影響各髒腑功能而出現各髒腑的熱證，如肝火上炎證、心火亢盛證、胃火上炎證、痰熱壅肺證等等。
3.熱邪内閉陽氣受阻，出現真熱假寒，内閉外脫的危象；
4.熱則氣血流行加速，甚則迫血妄行而出血；
5.熱邪熾盛，由傷津脫液進而耗氣傷陽，從而出現熱證向寒證或寒熱夾雜證的轉化；熱邪久留，逐漸傷陰，日久陰損及陽亦可導緻熱證向寒熱夾雜證或寒證的轉化。
（四） 本證與相關證候的鑒别：寒證與熱證是基本性質對立的兩類證型，臨證時必須首先辨清。主要從口渴與不渴，渴欲飲水與不欲飲，欲熱飲與飲冷；便秘，腹痛拒按還是大便清稀、隐痛喜按；小便短赤還是清長；舌淡苔白潤還是舌紅苔黃；無熱惡寒、畏寒怯冷還是身熱惡熱、潮熱等各方面綜合分析。這是辨證的最基本的内容。
（五） 辨證要點：本證是許多熱證的概括，臨床表現為熱是其共同特性，因此本證的辨證不應隻掌握幾個主症，而應掌握熱性的幾種表現：
1.炎熱的感覺，包括發熱、惡熱、煩熱、皮膚灼熱等症；
2. 面色、舌色、分泌物的顔色加深；
3.排洩物、分泌物粘稠熱臭；
4.津液減少，各孔竅幹澀枯燥；
5.神情活動表現為煩躁不安，靜少動多。
三、寒熱錯雜證
寒熱錯雜證在臨床上極為多見，常在以下幾種情況下出現：
1.寒邪郁遏陽氣，逐步化熱而寒邪未罷；
2.熱邪逐步耗氣傷陽，出現寒象而邪熱未罷；
3.陰性與陽性兩種病邪（如風寒、濕熱）同時緻病；
4.已患熱證或寒證，重複感染與原有證候性質不同的病邪，如原有痰熱壅肺，再感寒邪，或原有濕困脾胃，再受暑熱；
5.原有陽虛内寒之證，逐步陽損及陰，或原有陰虛内熱之證逐步陰損及陽，出現陰陽兩虛而寒熱錯雜；
6.原有陰虛内塞證複感陽邪，或原有陰虛内熱證複感陰邪，宿疾與新病同時出現。
可見本證的複雜性，臨床辨證時必須仔細慎重。這裡歸納為四類基本證候， 作簡要叙述。
（一）表寒裡熱證：表寒裡熱證又可分三種不同類型。
1.外感風寒病邪，部分入裡化熱，出現咯痰黃稠、口渴煩躁、便秘尿赤等症（裡熱），面寒邪在表未罷，仍有惡寒發熱、無汗，體痛骨楚，脈浮緊等症（表寒），又稱“寒包火”，是臨床最常見的表寒裡熱證，這種證候必須與單純表寒證或單純裡熱證相鑒别。
2.原有裡熱證，如痰熱壅肺證，胃有郁熱證，如陰虛内熱證等，臨床有咯痰黃稠，痰中帶血，或嘔吐酸苦，便秘苔黃等症（宿疾屬裡熱），又外感風寒〈新感為表寒），這種病人往往因表寒證輕微而漏辨，應加注意。
3.主要為裡熱證，如胃有郁熱（心下痞，按之濡，口苦，吐酸，舌紅,苔黃）或肺有痰熱（咳吐膿痰，咯血，胸痛），同時又有表陽虛證候存在（惡風汗出、四肢欠溫、面色淡白）。這種輕度陽虛見證可以是病久正氣不足的一種表現，也可能是郁熱，痰熱内阻，氣機運行不暢所斂。如陽虛嚴重，寒象明嚴，四肢逆冷，則不稱表寒裡熱證，而為“厥熱勝複”證。
（二） 表熱裡寒證：臨床上常見的表熱裡寒證，有以下兩種類型：
1.素有裡寒性質的慢性病，如脾胃有寒濕（腹脹，隐痛，納呆，便溏）或肺有寒飲（咳嗽，痰稀白，形寒，短氣），在此基礎上又外感風熱（咽痛，發熱等）。
2.嚴重的裡虛寒證，體表卻出現一些熱象，即真寒假熱證，也可稱為表熱裡寒證。
（三） 上熱下寒證：上熱下寒證有三種類型：
1.表現于脾胃疾病，胃熱腸寒，如上為嘔吐嗳腐吞酸，胃脘灼痛，下為腹痛腸鳴洩瀉清稀；
2.表現于腎陰腎陽俱虛的疾病，腎陽虛則足跗浮腫，小便清長，腰腿冷痛等下寒見症，由腎陰虛而導緻心火旺或肝陽亢則可見，頭暈、目眩、口苦舌紅、紅目赤、失眠、心煩等上熱見症；
3.嚴重的裡虛寒證，出現真寒假熱，假熱大多表現于上部如顴紅如妝、咽幹、心煩等，因此亦可稱為上熱下寒正。
（四） 上寒下熱證：上寒下熱證比較少見，因為熱性炎上，熱象多見于上部；熱象隻見于下部者，隻有濕熱下注。因此上寒下熱證可見于下焦有濕熱，如小便短赤，刺痛，小腹脹痛，白帶粘稠等症， 同時上、中焦有寒濕的表現，如脘痞、納少、渴欲喜飲、背寒、呃逆等症。
四、辨寒熱真假
病證嚴重，發展到熱極或寒極的時候，臨床上會出現一些症狀，其性質與病證本質相反，這種假象或者為寒極似熱，即真寒假熟，或者為熱極似寒，即真熱假寒。對這種情況必須詳加觀察，切勿為假象所迷惑。
（一）真寒假熱證：
嚴重的陽虛内寒證，出現四肢逆冷，下利清谷，精神萎靡，脈微欲絕等嚴重寒象，而同吋又見身不惡寒而惡熱，或心煩，或顴紅升火，或咽幹咽痛（一般隻見一二個症狀）等假象。 這就是真寒假熱，也可稱為“内寒外熱”或 “裡寒外熱”（見《傷寒論》）。這是由于陰寒之邪太盛，将十分虛衰的陽氣格拒于外所緻，因此亦稱陰盛格陽。
辨别假病應掌握以下5點：
1.熱症隻有一二個，程度較輕，而寒象多而嚴重：
2.這些熱症是在寒症已很嚴重之後才出現的；
3.這些熱症的産生，難以用其他病機解釋；
4.脈象符合虛寒征，如微細沉數，或虛大無力等；
5.口不渴或渴喜熱飲。
（二）真熱假寒證：
嚴重的裡實熱證，出現高熱，口渴飲冷、煩躁、汗多、便秘、腹脹痛等症，同時又有背微惡寒，時時惡風，或四肢欠溫，甚至四肢逆冷等症，一般将寒象看作是假象，稱為真熱假寒。所以産生這些寒象的機理是熱郁于裡，阻礙陽氣的宣通，陽氣不達于外，不達于四肢，因而出現寒象。真熱假寒證的寒象，并非完全是假，在病機上，反映了陽氣的失于宣通，或陽氣已有不足。這些寒象往往是實熱證向内閉外脫證急劇轉化的征兆。
本文選自柯雪帆《中醫辨證學》
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