沈紹功教授臨證經驗彙将（49）沈紹功教授主講_松原市中醫院趙東奇醫生

糖尿病的治療（1）

糖尿病分Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病。Ⅰ型需要用胰島素治療，Ⅱ型一般用口服藥物治療。假如Ⅱ型糖尿病打胰島素可就麻煩了，胰島全部萎縮了，那是害他。另外西醫的老師教他的學生的時候，Ⅱ型糖尿病打胰島素是有規矩的，三個指标。

第一個，尿裡面有酮體了，你不打就昏迷了，酮症酸中毒要打胰島素。

第二個作手術。糖尿病病人做手術包括拔牙也得打胰島素，否則手術後創口很難愈合。

第三個所有的口服藥無效，血糖相當高，這個時候才打胰島素。

現在醫生不管了，這Ⅱ型糖尿病隻要你逮着他了，為了60塊錢提成，都打胰島素。另外Ⅱ型糖尿病它的特點，胰島有功能，但是功能低了，一打胰島素，胰島萎縮 了，什麼功能都沒有了。所以他這個害人害得挺厲害，而且打胰島素以後，病人血糖不一定降下來，胰島萎縮了，所以很難呀。

75年的時候，我在廣安門醫院，搞了個糖尿病專科門診。這個禮拜三的下午，專科門診，當年的時候，首都醫院糖尿病專家遲教授，遲志勝，咱們國家的糖尿病專 家，我開始不知道，每天下午帶着二三十個病人，這老頭當年快70了，就在門診外面，讓病人呢在我這裡開藥，在他那裡化驗。半年以後，進來了，說：“沈教 授，我們倆合作吧”。我說：“你老幹嘛”？他說：“我看了半年，你中醫治療糖尿病管用”。就給我講三個用途：第一個能把胰島素和口服降糖藥降下來，西醫做 不到，一打胰島素，一吃口服降糖藥，那就終生服藥，它解決不了。第二個，你非但能降指标，能改善病人症狀；指标下來，病人還難受呀！累、口渴、腰痛，那算 不了什麼！病人不光圖指标，還圖症狀呀。第三個，你對糖尿病的好幾個合并症管用，西醫沒辦法了，比如泌尿道感染、神經發炎、更年期綜合症、感染、西醫都沒 辦法了，你中醫吃中藥管用。講了三條，要和我合作讓我每個禮拜四到首都醫院糖尿病的病房查房，他派醫生來學中醫。哎呀！這個老專家很開明呀！76年，我們 倆編了一本糖尿病的自身問答，他寫的西醫，我寫的中醫。所以中醫治療糖尿病這三條絕對行，我慢慢告訴你，這三條怎麼解決？74年到現在30多年了，中醫治 療糖尿病有療效優勢，不必終身服藥。

中醫證治：中醫傳統治療糖尿病，分上消、中消、下消。上消是肺火，清肺潤燥，一個火一個燥，燥就要潤，火就要清，它用一個消渴方。上消在肺，消渴方裡面主 要的藥就是這三個藥：黃連、生地和花粉。黃連10g、生地30g、花粉10g。糖尿病的用量必須的大，用量小了沒用。當然輔助讓病人喝牛奶，對降血糖很有 好處。這傳統證治，上消定在肺，要清肺潤燥，用消渴方。花粉10g、黃連10g、生地30g。這是上消。

中消這胃火，清胃瀉火，用玉女煎。主要的藥有這5個：第一個生石膏30g、知母15g、生地30g、麥冬10g、川牛膝15g。這個牛膝分兩個，一個懷牛 膝主要是補肝腎，川牛膝主要是引血下行，兩個功能不一樣，川牛膝和懷牛膝不一樣的。這是中焦，這個胃火，主要瀉胃火。

下焦是腎虛，要養陰補腎，用六味地黃丸。主要的藥：生地30g、山藥15g、山萸肉10g、牡丹皮10g、澤瀉10g、雲苓15g。這傳統分三焦論治。上 焦在肺、中焦在胃、下焦在腎。上中下三焦，離不開陰虛和燥熱，所以它總的治則就養陰清熱。這糖尿病消渴病傳統都那麼治，但臨床絕對不是那回事。臨床我的體 會一定要從陰虛燥熱轉到氣陰兩虛來，這治則上很大的轉變，因為糖尿病3∕4是Ⅱ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病就是非胰島素依賴性糖尿病，它不依賴胰島素，胰島有功 能，但低下。Ⅰ型糖尿病，胰島依賴性糖尿病，它胰島幾乎沒功能了，你外面不給他補胰島素，他很難治，但這僅僅占1∕4。當然Ⅰ型糖尿病可用傳統的治法，上 消、中消、下消來治療。但Ⅱ型糖尿病，它和Ⅰ型糖尿病完全不一樣，它表現的絕對不是陰虛燥熱。另外糖尿病，大家知道三多一少，多飲、多食、多尿、消瘦，三 多一少。這在Ⅰ型糖尿病表現比較典型；但在Ⅱ型糖尿病，三多一少很少見。它表現就心慌氣短，疲勞無力，他們都陰虛，沒有燥熱，完全表現是氣虛。所以治療Ⅱ 型糖尿病3∕4不能養陰燥熱，要轉到益氣養陰上來，尤其是補氣，這是很大的一個治則轉變，提高療效。

當然益氣主要的藥就是參，參很重要，有條件的用西洋參、白人參、紅參都行。但最好是西洋參，西洋參的特點，即補氣又養陰。人參、紅參、白參能補氣但傷陰， 吃不好上火，生脈飲可以。要重用西洋參，一天5g西洋參，煎兩遍，拿這個水兌在湯裡面喝。另外把西洋參渣子吃了，這個不浪費。現在吃西洋參含服或者泡水效 價受影響，這個炖，一次炖半個小時，炖三次，把西洋參水兌在湯裡面喝，把西洋參渣子吃了，這最高的效價，不浪費，含藥不行，泡水也不行，這是參。唯一我上 午講了，你不能用黨參，黨參是補氣，而黨參升高血糖，生血糖。那麼患者經濟條件不行，他吃不起西洋參、人參，怎麼辦呢？你也不能給他用黨參。用什麼呢？太 子參。有的書上叫童參，用30g，代替黨參，它補氣，當然絕對不會升高血糖，所以要補到氣陰兩虛上來，第一個要補氣，用參。

第二個最重要用生黃。黃芪有兩種芪，第一種蜜炙黃芪，第二種就生黃芪。書上講了，蜜炙黃芪，補氣作用大；生黃芪呢？托毒固表力量大。所以我的體會，黃芪應 該用生黃芪，蜜炙以後，對糖尿病不利，加了蜜了，容易升高血糖。生黃芪同樣能補氣，補氣的力量不亞于蜜黃芪，但生黃芪又能固表托毒，比較安全，不影響血 糖。但是呢，生黃芪固表托毒力量都很大，生黃芪量要大，至少用30g，甚至用到60g，這第二個補氣的力量。

第三個就生地。我一般臨床上不用熟地。為什麼？熟地比較滋膩，它能補腎，但熟地礙胃，因此我們古人用熟地，還得補而不滞，裡面加木香、砂仁、陳皮呀來補而 不滞，這添好多麻煩，你補血補腎，不要用熟地要用生地。生地完全可以代替熟地的作用，補腎補血都沒問題，但生地不會滋膩，你不必再加木香、陳皮、砂仁，都 不必再加了，但生地的量也是大，降血糖用15-30g。

當然補氣養陰，但是呢，裡面還得加清熱的藥，重點不在清熱，你還得加清熱最好的藥就知母，加15g知母。

還可以加生薏苡仁，生薏苡仁不用炒薏苡仁，利濕去火，生薏苡仁用量要大。但生薏苡仁用量大，一熬藥成粥了，粘了，就倒不出來了。用什麼辦法呢？包煎，包煎 可用到15-60g。怎麼包煎？你把頭煎二煎的藥煎出來，把這個湯藥煮薏苡仁，給它做成薏苡仁粥，分兩次喝，薏苡仁又能讓糖尿病的病人吃飽，不吃糧食了， 吃薏苡仁粥，頭煎一般二煎一半，吃飽了，躲開糧食了，薏苡仁有明顯的降血糖。當然好多人吃不了，因為苦藥作為薏苡粥，薏苡粥很難吃，你總比吃飯要好啊！用 60-90g，這是薏苡粥，把兩煎的湯藥給它煲，煲爛了煮爛了就給他吃。

底下就黃精。為什麼不用山萸肉呢？兩個原因：第一個山萸肉比較貴，很貴呀！因為有錢的人少，沒錢的人多，當然糖尿病是富貴病，你盡量讓病人少花錢，山萸肉 第一個貴。第二個，山萸肉隻能養肝陰，治肝陰。黃精比較便宜，黃精肝、脾、腎三個髒腑的陰都能養，比較全面，比山萸肉全面，山萸肉隻養肝陰，黃精肝陰、脾 陰、腎陰都能養，全面而且便宜，黃精還有這個特點，還能健脾補氣，健脾補氣呀！氣和陰的關系，一個藥既能養三個髒腑的陰，又能補氣，那作用肯定比山萸肉要 全面，而且它很便宜呀！所以黃精來代替了山萸肉。

底下就茯苓。茯苓、生龍骨和五味子，這是個古方叫玉樞丹，就這三個藥。古人就拿這個方子治療消渴病，對降糖對消除症狀這個藥非常好。70年代，我就不會保 護自己，協和醫院的遲教授，比較服了。問我：“沈教授，中藥降血糖降尿糖有效嗎”？我說：“有啊”。而且給他介紹了這三個藥。當然，五倍子不是五味子，很 澀，對胃有刺激。但五倍子的量加大了效果好，加大量效果好，就不敢加大，一加大以後，胃受不了，血糖降下來了。我就給遲教授講了，五倍子降糖效果非常明 顯，但副作用絕對胃澀。我就不會保護自己，把這個竅門教給他了。他那西醫專家，人家很有辦法，過了一個月告訴我，我首都協和醫院我就開了叫降糖一号。我的 五倍子，因為吃湯藥五倍子隻能用10g，過了10g就澀了。他這個五倍子用了50g。哎呀！我說：“遲教授，50g五倍子病人肯定受不了”。是啊！他說： “你不知道，我改了”。改什麼？很厲害！他用了腸溶膠囊。腸溶膠囊不在胃裡面溶解，在腸裡面溶解，胃就不澀了，我這個專利就被他偷過去了。現在估計到現 在，這個協和醫院還是在用這個藥。降血糖、尿糖，特别好用，用50g。你50g胃溶膠囊，那肯定澀，他用腸溶膠囊。胃裡面不溶解，腸子吸收，它溶解了，躲 開胃了。所以這三個藥，又是個驗方。你治療糖尿病，這三個藥，你回去做成制劑，這個磨粉都行，裝在膠囊裡面就行。你别搞工藝制劑，搞傳統劑型，就丸、散、 膏、丹，磨成粉裝在膠囊裡面，裝在一号膠囊，一天三次，一次5粒。一号膠囊能裝0.3g，5個就1.5g，一天就4.5g，明顯的降血糖。有專利，就賺 錢。但你一定用腸溶膠囊，你用了胃溶膠囊，五倍子隻能用10g，用腸溶膠囊可用50g，降糖效果就特别明顯。這一個方子，訂好有個糖尿病病人，這富貴病 呀，你可以用。

最後一個就車前草。一般内科大夫，都用車前子，很少用車前草，用30g。清熱、利水、排毒，這是個很好的藥。

所以，第一個原則把治療法則改了，不要養陰清熱，要補氣養陰。這個思路一改，好多Ⅱ型糖尿病，明顯療效提高了，用的方子就是我說的這麼幾個藥。

下面講提高療效的7個關鍵。光這個方子不行呀，糖尿病很難治，要給它提高療效，有7個關鍵。

第一個要陰陽互根。這是中醫的很重要的一個法則。我上午講了，實證用溫膽湯，痰瘀同治。虛證用什麼？杞菊地黃湯。虛證從腎來調制，實證用痰瘀來調制。中醫 講：虛證補法有兩條。一派主張健脾，健脾補脾。李東垣，金元四大家的李東垣，他主張，百病生于脾胃，他主張健脾。第二派，明清時代的趙獻可，他主張，補虛 叫補腎，命門學說而補腎，這兩大學派，争論不休。從臨床出發，補腎要比健脾強。這為什麼呢？健脾的藥有好多副作用。對不對？健脾扶正的補氣養血，所以病古 人講，補氣養血有副作用。第一個副作用就礙胃，礙胃了。補氣養血多了就礙胃了，病人就不能吃飯了，胃口倒了，因此古人定的方叫補而不滞。給木香、砂仁、陳 皮呀，補而不滞。另外一個，健脾的藥隻能單打一，你補氣就是補氣；另外脾胃就一個髒腑呀，所以它不如補腎。補腎為什麼好呢？第一，人體的五髒有兩個髒的， 第一就是肺，肺有左肺右肺，中醫西醫都這麼認為，但左右肺的功能就一個，它沒有區别，肺主呼吸，是華蓋，通調水道，左右肺都一個功能。第二個雙向的髒腑就 是腎，西醫沒有區别，腎一個功能。中醫可有區别了，一個主水，一個主火；一個是陰，一個是陽。兩個腎有兩套功能，這就中醫可以調呀！因為陰陽互根呀！我們 的古人張景嶽，明代的張景嶽，編的一本書，叫《景嶽全書》，它裡面有名言，就是調腎啊！這是很大名言：“善補陽者，必于陰中求陽”。什麼意思？腎陽不足， 你要補陽，這是單打一。但是必須得陰中求陽，加幾個滋陰的藥，溫陽就起來了，這和單打一的溫陽效果大不一樣。反過來，善補陰者，陰虛呀，你要滋陰呀，必于 陽中求陰。你再加幾個溫陽的藥，滋陰就明顯提高，這是個陰陽互根。張景嶽這一條對臨床非常有意義，一般醫生沒有這工夫。腎陽不足溫陽，腎陰不足滋陰，這對 着。你忘了陽中求陰，你忘了陰中求陽，這完全不一樣了。比如陽中求陰，加什麼藥呢？就補陽溫陽，你加幾個滋陰的藥：枸杞子、女貞子、何首烏、天麥冬和玄 參，這在溫陽的藥裡面把這幾個滋陰的藥加一兩個，它溫陽的作用大不一樣，這叫陰中求陽。反過來說，你在滋陰藥裡面，加幾個溫陽的藥，滋陰作用大不一樣，叫 陰中求陽。什麼藥呢？蛇床子、補骨脂、肉苁蓉、仙靈脾和菟絲子。來陽中求陰，比你單純滋陰效果大大提高。所以治療糖尿病陰虛的陽虛的，都得陰陽互根。由此 我不給你講了嗎，内傷病裡面分虛實。上午講了，實證苔膩以祛痰為主，想到化瘀；舌質有紫斑以化瘀為主想到祛痰。祛痰用萊菔子，化瘀用丹參。下面我給你講 了，虛證病人你用杞菊地黃為主要藥。杞菊地黃裡面主要用四個藥：一個就是枸杞子10g、白菊花10g、生地黃10g、黃精15g，這四個主要的藥。根據陰 虛陽虛，辨證完了以後，陽中求陰，陰中求陽。但要注意的是，溫補腎陽的時候，不要用溫燥的藥，溫燥的藥傷腎，所以腎陽虛的病人我現在絕對不用附子、肉桂。 這人家通過解刨都告訴你了，吃了附子、肉桂時間長了，腎髒萎縮了，像荔枝那麼大小，我還走這個路幹嘛？我得講科學，所以我就用溫潤的藥，同樣能溫腎陽，但 是沒有副作用。講了陰中求陽，好多病人都管用，包括糖尿病，這是我告訴大家第一觀念。一定要陰陽互根。由此引申開來，虛證的病人，你不要用健脾，就要用調 腎。調腎，找它的陰虛找它的陽虛。怎麼找？講的很清楚，舍症從舌。舌苔是淡胖的是陽虛，舌質是瘦的、紅的，那就是陰虛呀。所以我說中醫呀也容易也不容易， 掌握敲門，特别容易。一看舌診，苔膩的，痰瘀同治，祛痰為主，配合化瘀；一看舌質是紫暗的，化瘀為主，還要祛痰。應該舌苔是薄的舌質是胖的，溫陽，陰中求 陽；舌質是瘦的紅的，滋陰杞菊地黃，陽中求陰。不要用溫燥藥，中醫的治療不就得了嗎？這是很大的關鍵，說難也難，說容易也容易，掌握這個辨證準了，你肯定 有效。所以我講了第一個關鍵是陰陽互根。

第二個關鍵，掌握髒腑的相關。中醫的五行學說，五行，髒腑相生相克，這個就叫間接治療。就掌握髒腑之間的相互關系，五行的生克，你的間接治療，你的辦法也 比人家多了。你比如：補氣，這個毫無疑問，氣虛的，補氣，這是直接治療。見了氣虛證，你補氣，直接治療。什麼叫間接治療呢？通過養心來補氣。心主血，氣血 的關系，心的功能你不用補氣的藥，用了補氣藥沒效。怎麼辦？通過養心。用什麼呢？用當歸、首烏、阿膠、炒棗仁、柏子仁這些養心的藥。用了補氣藥沒用，加上 這些養心藥，由養心來補氣，你這招多了嗎，間接治療嗎，也許也就起效。尤其是心髒病，人家不理解，心髒病氣虛，光知道參呀、芪呀、白術呀，用的很多，病人 沒有效。怎麼辦？養心。就是剛才我講的幾個養心的藥，别人想不到。你用這個辦法一加，哎！氣虛恢複了，這臨床例子太多了這個例子。人家想到補氣直接治療， 我想到養心，不就第二招了嗎？當然你治病，絕對不要吹牛，告訴病人，放心呀，我百發百中。你那吹牛，除非癌症病人，你為了增加點信心，可給他講絕了，其他 病人你控制不住，你控制藥就1∕2，病人的七情六欲、氣候、飲食，你能控制嗎？别吹那個牛！為了病人有威信，實事求是給他講，你放心，我給你千方百計，病 人一聽很踏實，千方百計。什麼叫千方百計？補氣不行，他知道你沈教授還有千方百計。一百個計，還有一千個方呀！他就找你了。當然你别胡說八道，你沒有第二 手，你給他吹牛幹嗎？要知道有養心不就第二手嗎？你以為講這個方管用，那有第二手有威信呀！說你對他特别認真，特别負責，所以這個間接治療是提高療效的很 大的關鍵。還比如說：肺虛病人，肺陰不足，百合固金湯。萬一病人吃了百合固金湯潤肺，它不行怎麼辦？肺和大腸相表裡，你通腑呀！通腑就可以潤肺呀！這不是 我胡思亂想。中醫講：“肺和大腸相表裡”。肺，潤肺潤不了，我通腑，通腑就可以潤肺。用什麼？全瓜蒌、草決明、萊菔子、白菊花和當歸。幹咳沒有痰，甚至咳 血，病人給他潤肺，百合固金湯不行，你加這幾個通腑的藥，也許一加，哎！咳就緩解了。這不是間接治療嗎？就利用髒腑的關系。另外潤肺不行，還可以用瀉肝的 辦法。木火型金呀，瀉肝。用什麼呢？黛蛤散。哎呀！這可是好藥，青黛和蛤殼，黛蛤散，肺陰不足的咳嗽，加一點黛蛤散。瀉肝火：生栀子、丹皮和川楝子，它潤 肺作用馬上就起來了。滋腎養心陰，杞菊地黃。陽中求陰也不行了怎麼辦？你可以柔肝。肝和腎同源，通過柔肝來滋腎。主要重用當歸和白勺、枸杞子和女貞子。滋 腎不行了，你可以甯心呀！甯心以滋腎呀！用黃連、靈磁石、炒棗仁和夜交藤，通過甯心，他腎陰不足補過來了。還有培土生金，用健脾的藥，給他參類、白術、雲 苓、山藥，這些培土的藥來生金。這最典型就是肺結核，我治了好多肺結核，空洞啊，因為我70年代在北京郊區搞巡回醫療。哎呀！當年北京郊區比較窮苦，肺結 核高發。70年代，肺結核中醫的特點就是養陰清肺，潤肺養陰。用百合固金湯，六味地黃湯。最後空洞了，咳血了，養陰藥不行。我就想到培土，就用四君子湯。 四君子湯是培土的好藥，來陪土生金。裡面重用了兩個藥，第一個藥我結合西醫的病理，因為空洞你不是給他補鈣嗎？肺結核補鈣鈣化了不就沒事了嗎？所以我在四 君子湯裡面給它重用牡蛎、海蛤殼。這兩個藥對肺有好處而且補鈣，明顯的補鈣。第二個咳血。用什麼藥？就用血餘炭，頭發燒炭。就用四君子湯加上血餘炭、生牡 蛎、海蛤殼。其實沒有潤肺的藥，沒有補津的藥，兩個月左右空洞吸收了。就用中醫這個理論間接治療。那肺結核中醫也能治呀，人家早就吃遍了百合固金湯、六味 地黃湯，你還在這個路子走，也不會有效嗎？開闊思路，用髒腑的關系來間接治療，當然我給你舉個例子，給你個樣闆，好多病都可以用這個辦法。人家一手，你兩 手，甚至三手，這提高療效，機遇不就高了嗎？你别吹牛！别說多的，隻要有效了，病人就離不開你了，他就給你介紹病人了，還用說什麼。中醫的療效就是靠本 事。本事怎麼來？别離開中醫的原則，像我這些思路，不是我胡說八道，這中醫的理論，陰陽五行的生克是我瞎說嗎？這個就是别人沒用，我用了，所以管用。