腦梗康複一例的讨論
當前，還沒有精力學習和總結腦梗的康複問題。因為在“辯治病案”格式部分，介紹了一個正在治療的病人，想就這個病案讨論一下相關問題，想到什麼談什麼。在基層，很難分清中西醫，西醫常識是不能回避的問題，也盡量介紹個人的認識和處理方式。盡管不求系統，還是編一下序号，便于讨論。 這是大家都熟悉的常見病，我在這裡抛磚引玉，希望引起對于具體問題的讨論，共同學習，提高水平。
韓** ，男，59歲，本村農民 160726初診。 病史：素體健壯，重體力勞動，除了腰部曾經摔傷，間有外，極少看病。三年前發現血壓高、血糖高，未做複查和治療。12天前，上午發現左下肢無力，下午恢複。次日上午再次出現左下肢無力，行走稍嫌緩慢，其餘正常。囑其住院。入院診斷、，腦梗，開始治療。入院當時，可以自行上樓梯，次日早晨出現左半身，腿部稍能活動，上肢無動作。住院11天，經我同意出院回家治療。
血壓：124/82；空腹血糖6.2；左上肢可以擡起45度，手3、4、5指可見稍微彎曲。下肢可以勉強站立，不能邁步，下車回家時須兩人扶持才可拖動行走。飲食睡眠正常，5天未大便。舌暗苔白。未診脈。
帶藥：拉西地平片1*bid，格列吡嗪5mg，bid，二甲雙胍片0.5，tid，阿司匹林100mg,qd；托氟他汀，三種活血化瘀中成藥。
形體壯實，長期高血壓、高血糖維持重體力勞動。以短暫腦缺血起病，終至中風。雖然72小時内随時可以加重，懷疑入院後降壓、降糖、抗凝、擴張血管，有可能加重腦梗程度。
7.26日西藥減量。降壓藥拉西地平減為早上一次，降糖藥減二甲雙胍片為0.25，tid；所帶中成藥減量吃完為止。輸液：丹參20ml，胞磷膽堿0.5+VC1.0+coA。一天一次。
7.27日，開始吃中藥湯劑。7.28日，開始電針。
中風，中腑、中經絡。氣虛血瘀證兼腑氣不暢。
雖然沒有整體氣虛症狀，但是既然，屬于氣不能充左半身，有氣虛病機。腑氣不通屬郁。拟補氣通腑。
黃芪15，白術20，甘草10，山萸肉15，仙靈脾15，枳殼15，厚樸15，大腹皮15，生萊菔子15克。
3劑，三煎混合，日兩服。
7.30，（出院前曾經三次電針，左半身十幾個針，通電半小時）。
28日下午開始來所電針：左手背兩針、前臂伸側兩針，連接為兩組。先密疏波誘導2分鐘，後間斷波每組約8分鐘。兩組交替，共36分鐘。針點每日更換。
下肢可以緩慢***行走，從大門上台階回家。上肢擡高至90度，手指可以握拳到中指距離大魚際1厘米，伸指超過半曲位。大便通暢。
8.1，手功能，可見拇指、食指單指小範圍活動，半握拳，半伸掌，兩天無進步。下肢繼續改善，沒有膝後翻足内翻，足尖稍低垂，擡高胯部代償，可以***、緩慢步行，上廁所，上台階，步态尚可。
帶藥拉西地平完，換替米沙坦片20mg，qd；托氟他汀完，換辛伐他汀（價格問題）。
中藥吃完3劑，換方：
黃芪30，山萸肉20，仙靈脾15，甘草10，桃仁15，赤芍15，炒土元15，桂枝15，木瓜15，枳殼15克。三煎日兩服。
第一，接診問題
腦梗，從影像說，當地早期的CT，一般輕度腦梗，在48小時内不顯影。現在，大部分可以見到影像學改變。改變不明顯者，我隻能根據報告尋找具體部位，單獨看片有困難，也沒有興趣深究。
臨床表現，有的單次發病後，三天之内以至後來直到康複，沒有明顯發展。部分，去醫院時，僅僅是，或者肢麻，醫生告知腦梗，住院治療，次日突然半身癱瘓不能動。盡管醫生事先講的清楚，還是有找醫生麻煩，憤恨而轉院者。
因此，近年來，我一般都不早期接診。例如，有的病人已經出現輕癱表現，也答應次日去醫院檢查，要求我先輸液“控制”！我不會答應，理由是到底是腦梗，還是小竈出血，沒過機器不能用藥。這個回答雖然符合醫理，更主要的是避免上述情況，輸液後次日加重，至少損害信譽。也見過極個别病人，住院半月，準備出院，突然偏癱再次加重的，畢竟我本人沒有遇到過，說明概率很低。
我這個村子，除了個别兒女在外有錢的，大多數住院十天左右來找我，要求回家治療。本例也是如此。患者兒子來問，是否可以回來治療。我問；幾天了？答：9天。我說：回來吧，住的時間越長，錯過恢複的最佳時間，效果就很差啦。醫生推到周一才讓出院的，所以住了11天。農村人講究人情，個别患者發病後直接在家治療，需要反複對病人和家屬強調這種可能性。
從康複速度和結局來說，中度（個人标準）偏癱病人，個人經驗大約在一周至三周明顯，此後恢複的速度和程度逐漸減慢。所以住院一個月回家者，雖經努力治療，效果不會像病人和家屬期望的那樣好。因此我一再強調，已經不錯啦，不要期望太大，隻能是有所改善，預防複發為主。 因為多數比較重者，在恢複高峰期回家，所以有明顯的康複效果，也因此有利于我的聲譽。對于外來三個月以上者，除非病人願意吃點中藥，我一般不會認真接診。
三個燒餅的故事
我曾經問過鄉裡的幾個年輕醫生，你們聽說過三個燒餅的故事嗎？他們回答：沒有。
我戲言：哈哈！你們這些醫生是怎麼當得，連三個燒餅的故事都不知道，怪不得買賣疲！
一個人走遠路，肚子餓，在大道旁邊的一個燒餅攤，買了一個燒餅，吃了覺得沒有多大感覺，認為這家燒餅不好。往前走，在第二個攤上又買了一個燒餅，吃了覺得比前一個燒餅有點兒感覺，還不理想。再走到第三個燒餅攤，買了一個燒餅，吃下去，感覺很好，飽啦！這人好後悔，叫苦不叠，早知道這第三個燒餅能吃飽肚子，何必浪費那兩個燒餅的錢！
常見有人吃“後悔藥”，感歎“早知如此，何必當初？”而我不愛吃“後悔藥”，我認為生命中的每一步都有意義，過去的一切，無論錯對強弱喜怒哀樂，都是值得的，都是我生命之旅中必然（亦含偶然）的過程。燒餅一口一口一隔一個地吃才能吃飽。
這個道理對個人來說如此，對社會來說也是如此。
期盼社會進步，也不能完全否定過去和忽略過程。有的人以為好的結果是可以一蹴而就的，殊不知沒有過程，也就沒有結果。現在的一切都帶着過去的影子，沒有對曆史的傳承和在曆史遺迹上的變革，就沒有現在的進步。同樣的道理，沒有現在的一切微小的變革，也不會有未來的突變。量變和質變的道理很簡單，可到用的時候就會忽略，就會超越必要階段而急躁冒進，就會犯絕對化、簡單化的錯誤。
昨天，不是遺憾；
今天，不是麻煩；
明天，不是終點。
三個燒餅的故事，用在這裡，還有一層意思：
我們盡量賣第三個，不賣或者少賣第一個、第二個燒餅。雖然在實際中未必能夠做到，但是我們至少應該了解腦梗患者以及其它病人，對于醫生治療效果的評價，不少人與吃燒餅者的心理感受相似！病人，家屬，醫生，都是以症狀的改善為目标，這是無疑義的。但是，我們不應該忘記，我們治療的是病人的“身”，争取的卻是病人和家屬的“心”！
心，這個方寸之地，才是我們成敗得失的核心所在。
或許我們都有過這樣的感受：你耗費了精力，甚至心血，可是病人認為并不理想，否認你的技術和付出。反之，你沒有覺得如何，而病人卻對你感恩不盡。這是客觀存在的事實。
我們常常感歎，人心難測。西遊記，孫悟空的老師，菩提祖師，住在西牛賀州的靈台方寸山，三星斜月洞。靈台、方寸，就是寓意“心”住的地方，膏肓之上；三星，是心字的三點，斜月就是那一豎彎勾，就是這個“心”！
嶽美中老先生，寫了一幅對聯挂在診室，警示自己：治心何日能忘我，操術随時可誤人！
這固然高尚，但是我做不到，也不想做到，所以我就改了一下：
治心時時莫忘我，操術處處可誤人！
在适當的地方、适當的時機，選擇适當的，是我們用較少的付出，獲得較好的效果的必要考慮。
孫老先生的《大醫精誠論》固然高尚，可惜此時、此地、卑人，看做天上的浮雲，可望而不可即。倒是明代名醫李中梓的《不失人情論》，腳踏實地，可以做為我們明哲保身的警示！ 此患者最初應當檢查左下肢血管，排除深靜脈血栓，也許是靜脈血栓脫落導緻腦栓塞也為可知。不把脈就推論認為是氣血血瘀，純屬臆斷，毫無根據。 看了這個貼受益匪淺，驚歎治心時時莫忘我，操術處處可誤人，治身容易治心難。
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