便秘要辨虛實 治分主次緩急
劉毅同志： 你好!來信收到。 你說便秘無器質性病變,容易診斷,治療也較簡單。我認為這種看法不夠全面,便秘雖是常見病,但也不能小視。便秘患者中既有魁梧強壯的彪形大漢,也有弱不經風的老弱童稚。有的患者便秘數年不愈,苦不堪言；有的患者大便七、八日不行,腹滿脹痛,急如燃眉,其間虛實寒熱,各不相同,要真正掌握它的規律,還須下一番功夫。 便秘症,可由多種原因造成,兼見于多種疾病,但是總結來看，不外虛實兩個基本類型。它們的根本區别在于;實證是邪氣有餘,虛證是正氣不足。所以二者的治法也大不相同,實證便秘要祛邪通腑,虛證便秘則須扶正祛邪。這就是《金匮要略·髒腑經絡先後病篇》所說的“補不足,損有餘”的治療原則。若違背這個原則,就會使虛者更虛,實者更實,南轅北轍,愈治病愈甚了。 你在信中談到兩個病例,同用大承氣湯攻下,張×瀉後病愈,李×瀉後卻便秘更甚,問我這是為什麼?其實,原因就在于你沒辨清虛實。張x腹滿拒按、大便幹結、小便短赤、心煩口臭、舌苔黃燥、脈滑數,證屬熱結便秘,是實證。用大承氣湯通腑瀉熱,邪去則正安,故得瀉而愈。李×年高久病、頭暈心悸、舌淡脈細,病由血枯津少,不能潤滑大腸,是虛證。這種便秘,叫“無水舟停”,治療當用“增水行舟”法,即用生地、當歸、元參、苁蓉、柏子仁等養血滋陰,以潤滑大腸、幫助排便。而你卻以虛作實,誤用大承氣湯強行攻下,犯了虛虛之戒,難怪瀉後津液更虧,大便也就更加秘結難行了。 大承氣湯瀉下峻劑,容易耗傷正氣,一般的便秘很少用它治療。《醫學實在易·秘結詩》首句就強調:“秘結三承慎用之”(“三承指大承氣、小承氣、調胃承氣湯),其道理就在于此。 談到這裡,你自然要問:便秘的實證和虛證應如何辨别和治療呢?要回答這個問題,必須先分析一下常見的便秘類型。 實證便秘,主要包括“燥熱”和“氣滞”兩個類型。其主症除了便秘、腹脹病之外,又有以下不同:燥熱型有身熱面赤,口渴心煩,小便短赤,舌紅苔黃,脈滑數等裡熱證。治療這種便秘,關鍵在于清熱潤腸。清熱可用大黃,潤腸可用火麻仁等。氣滞型則以嗳氣納呆,脅腹痞滿等氣滞的症狀為主,治療重在降氣導滞。降氣可用木香、枳實,導滞可用槟榔、大黃等。 對于虛證便秘,首先要辨明虛了什麼,然後才能根據“虛則補之”的原則,有針對性地進行治療:氣虛可用參、芪補氣,血虛可用歸、地養血,陽虛可用桂、附助陽,以治其本；然後酌情加用白蜜、苁蓉、火麻仁、柏子仁、桃仁等滋陰潤腸,少佐枳實、萊菔子等降氣導滞,以治其标。 上述各種便秘,可分别選用麻子仁丸、六磨湯、黃芪湯,潤腸丸、濟川煎加肉桂等方加減化裁。 但是,臨床上所遇到的便秘,往往數型相兼,或超出了上述範圍。這就要求我們熟練地掌握上述治療方法,靈活變通。比如,蒲輔周曾治一個高齡二便秘澀的患者,證見腰背酸痛、足冷、大便難、小便短數不暢、口幹口苦、飲水不解，舌淡少津、無苔,右脈洪大無力,左脈沉細無力,處以金匱腎氣丸加減,并令取白蜜一兩與煎液同服。三劑而大便暢通,諸症悉減。後以上方化裁,改制蜜丸緩服,以收全功。 此案很能說明問題,下面扼要分析一下。腰為腎之腑,“腰背酸痛”是腎虛的表現。虛了什麼?“足冷”“小便短數不暢”是腎陽虛不能溫煦固攝所緻;“右脈洪而無力”是虛陽外浮的脈象;“大便難”“口幹口苦,飲水不解”,乍看似實熱證,但全面觀察,可見“舌淡少津無苔”“左脈沉細無力”,症狀與舌、脈合參,知為陰虛不能濡潤所緻。辨證結果是腎陰腎陽俱虛。所以,蒲老用桂、附補腎陽,六味養腎陰,以治其本;又用白蜜一兩潤腸通便,以治其标,方證相符,故能藥到病除。其更妙者,在劑型的運用。蒲老先以湯劑救其急,迅速解除患者的痛苦;繼以丸劑拔其根,逐步扶助正氣,因而水到渠成,疾病得以根治。 對便秘的治療,前人積累了豐富的經驗,很值得借鑒。如清代名醫陳修園認為,便秘的原因,除了熱結胃腸之外,皆由腎陰不能滋潤所緻,主張以滋腎為主,“腎熱者涼而滋之,腎寒者溫而滋之,腎虛者補而滋之,腎燥者潤而滋之。” 北京名老中醫魏龍骧,對治療便秘有獨到的經驗,他認為便秘多由脾不散精所緻,處方以生白朮為主,一劑藥中少則10~20克,多則用40~50克,取其健脾散精以潤大腸；便幹者加生地以滋之,同時少佐升麻以升清降濁。我在臨床見到便秘而兼有脾虛不運的患者,常以此法為主,随證治之,取效滿意。 另外,從信中看出,你對單方驗方持有偏見。這是需要糾正的,單方驗方也是祖國醫學寶庫中的一個組成部分,俗話說“偏方治大病”,也并非過譽之辭。至于你曾碰到幾個使用偏方不靈的患者,并不奇怪,因為偏方也是有針對性的,也存在着一個辨證問題。隻要方證相符,就會取效,甚至有意想不到的療效。比如,一味番瀉葉泡水飲服,用于肛門疾病手術後的通便,可以防止術後第一次排便因大便幹燥而引起的疼痛出血;用于新産婦,治療産後便秘,也有很好的效果。有的地方已将番瀉葉定為産婦新産後的常規用藥。所以單方驗方也是大有可為的。下面介紹幾則治療便秘的單方驗方,臨證時不妨試一試。 小兒便秘,可用炒萊菔子研末,晚間以白糖開水沖服3克,第二日大便即解,數次後便秘可愈。此方加大劑量,每晚白糖水沖服10克治療成人頑固性便秘,也有較好的療效。 習慣性便秘,可用決明子(炒至微焦、發出香氣),成人每用12~15克,加白糖少許,開水浸泡代茶飲,連服3~4天即可舒适正常地排便。本法無任何副作用,故宜于婦女孕期便秘。又因決明子有清肝作用,所以對高血壓偏癱患者的便秘就更适合了。決明子茶有類似咖啡的香味,比較可口,頗受歡迎。 便秘的治療,大法不外“辨虛實、分緩急”。也就是說,首先要辨清是實證還是虛證。實證宜瀉:燥熱者清熱潤下,氣滞者降氣導滞;虛證用補:氣虛者益氣潤腸,血虛者養血潤燥,陽虛者溫腸通便。數證兼有者,數法合用;虛實夾雜者,攻補兼施。關鍵是分清主次,掌握分寸。此外,還要注意“分緩急”,即要掌握急病急治,緩病緩圖的原則。大便數日不通,腹滿痛急者,可用承氣湯類峻下劑,急煎頓服以蕩滌之,長年便秘,纏綿不愈者,視其病情,予對證丸劑常服久服,緩緩圖之。并調整飲食,增加含纖維素較多的蔬菜、水果,養成定時排便的習慣等等,就能對各種類型的便秘取得較好的治療效果。 祝進步 山東省濟南市立中醫院陳家骅 END
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