劉愛民教授皮膚病辨治典型案例分享(10)
整理：李靜文
指導：劉愛民
一般情況：
患者男性，48歲，2019年4月26日來診
主訴：
全身泛發瘙癢性丘疹、丘疱疹、紅斑10餘年，加重1月
治療前照片：
現病史：
患者十年前無明顯誘因後背皮膚瘙癢，抓之出成片較密集丘疹，逐漸發展至全身，皮損以丘疹為主，可見疱疹。長期外用藥膏（具體不詳，以消字号藥膏為主）及口服抗過敏藥物，可減輕病情，但不能控制複發。現症見：頸項部、背部、軀幹兩側脅肋部及腰部泛發較密集丘疹、丘疱疹，瘙癢，可見抓痕，皮損加重無明顯季節性。納眠可，大便質幹，2-3天一行，小便正常，舌質淡，苔白厚膩，脈細。
診斷：
西醫診斷：濕疹
中醫診斷：濕瘡
證型：陽虛濕熱兼肝經郁熱
治法：溫陽除濕，疏肝清熱
首次方藥：
二診：
藥後瘙癢減輕，皮損減輕，有少量新出丘疱疹，舌尖稍紅，苔薄膩，淡黃，脈右細左可。陽虛得以溫複，濕熱尚存，處方調整為疏風除濕清熱為主，輔以溫通。
三診：
藥後皮損消退，未見新出皮損，背部出幾個紅丘疹（毛囊炎），舌質淡，苔薄白，脈弱。以下方鞏固療效。
治療後照片：
按語：
由四診得知，患者素有陽虛之象。患者此次皮損初春加重，遇熱及夜晚瘙癢加重，提示外有寒邪，内有蘊熱，結合舌脈，為陽虛水濕不化，寒束而濕熱蘊膚之候；結合皮損分布特點，以後背及軀幹兩側、腰部為主，病在太陽，少陰及少陽。治療上非辛溫無以化濕，非苦寒無以除濕熱，故劉愛民教授以麻黃附子細辛湯以開腠解表，合桂枝以通陽化濕，重用茯苓以淡滲利濕，合赤小豆清熱利濕，蒼術、陳皮以燥濕健脾助運，合柴胡以疏展氣機，則氣行濕化，縱觀全方，溫陽與通陽并舉，則“陽光一出，陰霾四散”，佐以黃柏苦寒之品清熱除濕，則陽和通腠，濕熱得除，皮損得消。二診皮損減輕，陽氣得複，而濕熱仍存，改為祛風除濕清熱為主，輔以溫通，終使濕熱祛除，陽氣恢複，皮損消退而愈。
劉愛民教授治療頑固性濕疹的辨證思路與治療體會
濕疹是皮膚科常見病、多發病，頑固性濕疹則是一般方法難以奏效者。濕疹的病因病機十分複雜，其辨證治療也最能彰顯功底、思路與方法。若辨證有誤，或用藥不妥，輕者不見絲毫療效，重者導緻病情加劇。
劉愛民教授經多年臨床經驗的積累，提出濕疹的病機主要責之于濕，其病情反複不愈的原因在于濕熱難除，治療上需要結合皮損辨證以及季節-髒腑-經絡-部位四位一體的整體辨證，勿忘溫陽通陽，方獲佳效。
結合皮損表現，為較密集丘疱疹者，提示濕郁在表，宜用辛散流動之劑，或辛散與清利結合，使濕邪自外、内同時排出。其中以陽郁為主者，方用麻黃連翹赤小豆湯、三仁湯、五苓散等方；偏陽虛者，酌加黃芪、幹姜、黑順片等溫通之品。對于皮損長年不愈，色暗紅，粗糙、增厚，則宜辛潤而澤，既要照顧到患者局部的濕毒瘀膠結的一面，又要注意到整體陽虛的一面，治療上給予清熱除濕，活血化瘀的同時，要培補脾腎，補益氣血，溫補陽氣。
如結合濕疹發病的季節，如冬季濕疹，宜溫法為先，對于此型濕疹用清熱利濕之品往往無效，多有陽氣不足的一面，患者素體陽虛氣化不利，水濕内停，外加風寒緊束，毛孔閉郁，濕郁化熱，走于肌表，則為濕疹，因此溫陽、通陽非常重要。若形寒怕冷，舌淡苔白膩，皮損色黯者，陽虛已極，徑可以大溫為主，幹姜、黑順片、桂枝、麻黃為主藥，酌加白鮮皮、地膚子等；若舌苔黃膩，濕熱并重者，則溫清并舉；若濕重熱輕者，在益氣溫陽的基礎上兼清利濕熱，用黃芪、桂枝、黑順片、防風、蒼術、薏苡仁等藥。
結合皮損分布的部位、所屬髒腑經絡，如手足部濕疹多責之于脾虛，治療上宜健脾滲濕，勿忘通陽。脾主四肢，脾虛運化失職，則水濕随經流于四肢，進而形成手部或足部濕疹。若皮損表現為深在性水疱，或伴有納差，便溏者，徑可健脾滲濕，脾健則水濕自去，若培土健脾已久，水濕依然不化者，宜加溫通之品；若皮損幹燥、肥厚、皲裂者多系脾虛日久，濕未盡去而陰血已虧，肌膚失養所緻，此時養血潤膚固然重要，但不可忘記健脾袪濕，陰血虧虛為果，脾虛濕蘊，氣血生化乏源為因，用藥宜消補兼施，動靜結合。
參考文獻：
1.劉愛民.頑固性濕疹的辨證思路與治療體會[J].中醫學報,2010,3(25):509-510.
醫學博士，主任中醫師
個人簡介：
二級教授
主任中醫師
醫學博士
博士研究生導師
河南省名中醫
國家自然基金評審專家
河南省幹部保健局特聘專家
河南省中醫院皮膚科名譽主任
河南中醫藥大學皮膚性病研究所所長
中華中醫藥學會皮膚科分會常委
中國民族醫藥學會皮膚科分會副會長
中國整形美容協會中醫美容分會副會長
中國中醫藥研究促進會皮膚性病分會副會長
河南省中醫藥學會皮膚科分會主任委員
世中聯中藥養顔分會副理事長
日本九州大學皮膚科訪問學者
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