(作者:韋安理2021-10-19)
一位38歲的男患者,尿頻尿急尿無力十幾年,一天到晚就想上廁所,醫治多年乏效。其他症狀有:不怕冷,不怕風,不出汗,怕熱,煩躁,口不渴,不愛吃飯,大便正常,小便白有泡沫,尿無力,脈有力。
2021年10月6日問診,辨為太陽陽明合病,處方:大青龍湯。
方子組成:(20211006)麻黃15克,桂枝10克,杏仁15克,炙甘草10克,生姜15克,大棗8枚,生石膏45克。新綠藥顆粒,一天一劑。
服藥反饋:上方大概服兩周,煩躁消失,小便基本正常,停藥。下一步轉到脾胃的調理上來。
辨證要點:下面按病脈證治法分析如下。
(1)病:太陽陽明合病。①不出汗,尿中有泡沫,這是出汗障礙,有表證的體現,是太陽病,要用麻桂劑來解表。②怕熱,煩躁,這是陽明病,生石膏證。③脈有力,有表證,不出汗,又有石膏證,那就是大青龍湯證。
(2)脈:脈有力。
(3)證:小便不利(尿頻尿急尿無力),無汗,怕熱,煩躁。
(4)治:解表實,清裡熱,用大青龍湯。
《傷寒論》第38條:“太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉瞤。此為逆也。”
第39條:“傷寒、脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。”
《金匮要略.十二.痰飲咳嗽》第23條:“病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之。”
【大青龍湯】麻黃六兩(去節),桂枝二兩(去皮),甘草二兩,炙,杏仁四十枚(去皮尖),生姜三兩(切),大棗十枚(擘),石膏如雞子大(碎)。
上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,内諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗。汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服。若複服,汗多亡陽遂(一作逆)。虛,惡風,煩躁,不得眠也。
幾點體會:
(1)這個醫案最關鍵之處是辨為表裡同病,治療上要解表實,清裡熱。而辨為表證的依據主要兩點:一是不出汗;二是尿中有泡沫,這是張慶軍老師的觀點,在此得到驗證。
(2)他醫用縮泉丸、六味地黃丸治療乏效,而且越治越差,主要原因就是沒有解表,總以為是腎虛,總想補腎了。
(3)在我們的觀念中,大青龍湯這個發汗猛劑,一般中病即止,不可久服。但是這位病人吃了将近兩個星期,才取得明顯的效果。看來這也是因人因事而異,不可拘泥。
有話要說...