6.方劑 · 第6講 下篇各論第一章：解表劑 第一節：辛溫...

[下篇·各論]第一章：解表劑。第一節：辛溫解表·麻黃湯

現在上課。這一堂呢，我們學習一個方叫麻黃湯。麻黃湯這個方，可以說呀，在學習中藥的時候，對麻黃湯就有一個比較深的認識，在學習中藥的時候就知道麻黃湯。同時也知道麻黃湯有幾味藥組成？有麻黃、桂枝、杏仁、甘草。我們想一個問題，我們在學習中藥的時候，說麻黃湯，說不說麻黃湯用量呢？沒有說。我們中醫啊，人們常常怎樣說呢？中醫之謎不在藥，而在量。我們學習麻黃湯，要知道麻黃湯是張仲景在《傷寒雜病論》中一個著名的一個方。這個方，我們要想把它用好用活，其中一個方面就是用量的問題。麻黃三兩，桂枝二兩，杏仁七十個，甘草一兩。我們同學們都知道一兩作為多少？作為3克。那三兩就是9克，今天開的話，就可以開成10克。一兩按3克計算。麻黃湯這個方在用法方面，這個方在通常情況下，要先煎麻黃。從今天臨床中應用，我沒有讓病人先煎，而是讓病人煎藥的時候，時間偏長一點。我們思考一下，回想一下，麻黃湯這個方煎煮的時間大概是多長時間？35分鐘左右。這個方，方的組成決定方的功用是發汗解表、宣肺平喘。根據方的功用，我們可以看出來，麻黃湯這個功用大的方面最少涉及到幾個方面？最少應該是兩個方面。一個是發汗解表，一個是宣肺平喘。它的藥理作用是不是這樣呢？今天研究麻黃湯，它其中一個作用，增強汗腺分泌，一個作用，人們有沒有這樣一種說法，經常感冒人們說的什麼低了？免疫力低了，調整機體免疫力。

根據麻黃湯它其中有一個作用，中醫說是宣肺平喘，今天的藥理作用，它就是什麼？解除支氣管平滑肌痙攣。隻要是平滑肌一痙攣，它就會出現咳喘。學習麻黃湯這個方治療中醫的證，應該是風寒表實證。張仲景把它論述是什麼哩？太陽傷寒證。張仲景在《傷寒論》中第3條，他怎樣說呢？他說“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”他在第35條，他怎樣說呢？他說“太陽病，頭痛發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。”我們思考一個問題，人感冒了，在絕大多數情況下，會不會出現發熱怕冷呢？它為何會出現發熱呢？中醫是怎樣認識問題呢？它認為，人在肌表有一個氣，叫營衛之氣。那營衛之氣受誰領導呢？想一個問題，營衛之氣在某種程度上，我們可以說它相當于國家的邊防部隊。那邊防部隊受誰領導呢？軍委中央。你說這營衛之氣受誰領導呢？那受太陽領導。現在想一個問題，邪侵犯到營衛了，是營衛考慮的問題多，還是太陽考慮的問題多？你們說是誰考慮的問題多？應該是太陽吧？太陽。你說敵人侵犯營衛的時候，它想不想把手機這個通信給你切斷？想不想把它切斷？切斷了，那就是經氣不通。經氣不通，它會出現什麼？頭痛，身痛，腰痛，骨節疼痛。

這就是敵人要破壞的一個什麼？交通、通訊。我們中醫說是什麼哩？邪它會壅滞經氣，阻塞經氣。壅滞、阻塞不通，不通則痛。我們學習麻黃湯，一定要認識到，在臨床中，假如說一個人感冒了，頭痛，他在絕大多數情況下，他考慮問題是首先吃中藥，還是首先不考慮吃中藥？同學們為何要搖頭呢？同學們認識到，這個頭痛不治它也會好的。再一個方面，吃點西藥，或者吃一點中成藥，它就怎樣？它就好了。我們今天用麻黃湯，真正去治療感冒是偏少的。有沒有這樣一種情況？我們在門診上班，來了一個病人。你一問他，他說頭痛。我們又一問他，感冒了沒有？他說沒有。他接着說了一句話，頭痛是神經性頭痛。他一說神經性頭痛，那我們想到它屬于外感病啊還是内傷病呢？它應該屬于内傷。内傷頭痛，神經性頭痛，它能不能用麻黃湯來治療呢？能，那是真能。舉一個例子。在門診上班，有一個女同志，我一問她，她說神經性頭痛。我們在通常情況下，要問她頭痛怕不怕風？她怎樣說呢？她說怕風不很明顯，怕冷不明顯。那就是什麼？頭痛。在這種情況下，我們在辨證的時候，要重視抓幾方面的信息。第一個信息，麻黃湯治療的是實證，這樣說吧？實證，我們要問一下，平時出汗不出汗？說的是平時，不是她跑上樓了，也不是吃飯了，引起的有沒有汗出。

我們一問她，她說即便是夏天沒有别人出汗多。一個概念，出汗少吧？她出汗少是什麼時間呢？是夏天，如果不是夏天，那就是不出汗。這是一個要點了吧？再一個，我們在認識的時候，一定要問一問，你說一個人頭痛，一定要問他相對而言，哪一個時間段頭痛比較明顯？我們一問她，她說到了中午這個時間頭痛比較明顯。中午，從張仲景的論述，它屬于太陽，張仲景說是從巳至未上，一個從時間段。再一個呢，我們要問一下，平時想不想喝水？接着看一下舌質、舌苔。這樣的病人在絕大多數情況下，脈象沒有多大變化。我剛才所說的話，同學們辨證能不能想到我們學習的麻黃湯呢？一個太陽所主的時間吧？一個無汗吧？一個舌淡、苔白、不想喝水。把它向哪靠攏了？向寒證靠攏。我在臨床中啊，對于這樣的病證，通常情況下，我會這樣開方的。如果我們開方，開麻黃湯覺得力量有點小，後邊有一個方，是張仲景的一個方叫四逆湯，合在一起。再往後再往後，實際上還有一個方叫川芎茶調散。在臨床實際中，你就用一個麻黃湯總是覺得藥味少，力量有點單薄。我們治病的目的是為了什麼？使病人在較短的時間内，解除痛苦。說到這裡呀，使我又想到一個問題，想到一個什麼問題呢？也就是說呀，你說感冒了，會不會出現鼻子不通？會吧？我們再想一個問題，沒有感冒，會不會引起鼻子不通？也會。

這叫什麼病？這叫鼻炎。鼻炎一般情況下，頭痛不痛？一般情況下，它不痛。在二般情況下，會不會痛？會痛。如果會痛，這個鼻炎還叫什麼名字？叫鼻窦炎了，用一個鼻炎就概括不了了。想一個問題，鼻炎在絕大絕大多數情況下，夏天加重的多，還是冬天？應該是冬天吧？冬天。如果這個人是鼻炎、鼻窦炎，冬天加重，我們首先也要問汗出不汗出，還要問平時想不想喝水，緊接着一看舌質、舌苔，就可以用什麼方？麻黃湯。再舉一個例子。在門診上班，遇到一個男同志，他往這個地方一坐，我問他，我說你哪不舒服？他說他腎虛。我又一問他，我說你多大了？他說十九了。我又一問他，我說你腎虛多長時間了？他說加重六年了，在加重之前那差不多有十來年了。有的同學說，那可能是先天不足？他怎樣說呢？他說他大概在十來歲的時候，有一天突然出現腰痛，痛得床都起不來。能不能上學？也不能上學。他父母親把他帶到了醫院。想一個問題，是找中醫是找西醫？找西醫。西醫給他化驗化驗，檢查檢查，拍拍片子，腰一點問題也沒有。吃點藥，你說它會不會輕呢？他會輕的。那有時這個病啊，它叫一個讓人疼痛得非常明顯，它會不會自我緩解呢？它也會的，吃點藥還可以。他說大概過了一星期多，他記得呀，他當時吃了藥覺得舒服，過了一段時間它又痛了。

他說經常反反複複，經常找西醫，西醫總是讓他拍片子。在治療的過程中，病總是反反複複。西醫大夫怎樣說呢？他說你這個小孩子呀，他是腎虛，吃中藥是可以的，吃西藥是不夠理想的。這種情況下，他父母親忽然醒悟過來要找中醫大夫。那中醫大夫最起碼要問，你小孩子腰痛多長時間了，也會問吃過西藥沒有。他父母親異口同聲說吃過西藥，西醫大夫說小孩子腎虛，應該吃中藥。他這樣一說，我去摸他脈象了，一摸脈象，脈象不虛，說不定還有點浮。你說腎虛會不會出現浮脈呢？腎虛它是會出現脈象浮的，應該是浮而無力。張仲景在《傷寒雜病論》中他明确提出來，他說“脈浮，腰痛，不能行”但是我一摸他脈象，是浮而有力。我又問他，我說你平時出汗不出？他說很少出汗。叫我想啊，如果他是腎虛，他應該不應該出汗？應該出汗吧？不出汗，脈象浮而有力，一看舌質偏淡，舌苔偏白。我在思考一個問題，我思考呀，我想在坐的同學們，最起碼有三分之一的同學感冒過，有吧？你說感冒了，是不是把所有的症狀都表現出來呢？它不是的。有沒有有時是頭痛為主，有時是怕冷為主呢？他這個人啊，我想啊，他每次感冒，他都是腰痛。叫我給他開了一個麻黃湯，他一看，他怎樣說呢？他說你這個方不治腎虛。我說你怎樣知道不治腎虛呢？他怎樣說呢？他說他見到中醫大夫給他開的方，大部分都是杜仲、川斷、牛膝等等。

說到這裡我們要思考一個問題，思考一個什麼問題呢？就是說病人他吃中藥的時間比較長了，如果他是腎虛，如果他吃了補腎的藥，他應該怎樣？應該在逐漸的好轉，即便是先天的不足，他也應該在好轉。他說呀，吃中藥也沒有多大作用，他就是經常要腰痛。那我怎樣說呢？我也不能說人家感冒呀，那人家腎虛多少年了呀，你讓人家思想改變也不容易改變過來呀。我怎樣說呢，我跟他說了這樣一句話，我說腎虛呀，它分老年人腎虛，中年人腎虛，還分你這個年齡段的腎虛。我說如果你是其他年齡段的腎虛，你剛才說的藥，一吃效果明顯。我給你開的方治療針對的病證就是年輕人。他聽聽我說的，或多或少有點道理。當時呀，我想他是感冒，我給他開了好像就是三劑藥，吃完。到了一周以後，他來了，他說腰不痛了，多少年來沒有這樣輕松過。我說你看看年輕人腎虛和老年人腎虛，用藥一樣不一樣？他說不一樣。接着我跟他怎樣說呢？我說你的腰痛啊，那就不是腎虛。他問我是什麼？我說是感冒，他說不是感冒。你看你和他怎樣？也說不清楚。我說呀，你現在不管是感冒還是腎虛，達到預期治療目的就行。他說他還想再補一補，鞏固治療。他說他是真不想吃了，他母親聽說他一吃感到全身輕松，感到舒服，他母親非讓他再來找我開個方不行。

你說這個有沒有必要鞏固？沒有。我想想，我說你再過一段時間需要鞏固，你過上一個月我再給你開個方。他說那現在呢，我說不需要。過了一個月，他也沒有來。說着說着，過了最起碼很長時間，他又帶來了一個病人。什麼病？他直接跟我說腎虛。當然在說腎虛之前，他首先介紹一下他的基本情況，然後他說這個人是腎虛。我問這個人，我說吃過中藥沒有？這個人緊接着他怎樣說呢？他說這個小年輕還給我開了一個方。我仔細一問呀，這個人他是什麼病呢？他是腰椎間盤突出。你說這個好治不好治？這個難度就大得多了。即便是腎虛，治療的難度也大。他跟我怎樣說呢？他說呀，我給他推薦一個方，叫他一吃不行。他說這不行還得來找我。我說你怎麼還想給人治病呢？他說他當時還動了一點腦子，還真把這些藥名記住了，他往這個發票後邊寫了這個藥這個量。他覺得當時我開的方是非常便宜的。這是我們學習麻黃湯，它治療真正是感冒是非常少的，但是他是感冒不是發熱怕冷，是以腰痛，人們容易忽視的。可以這樣說，今天人們一見到腰痛，大部分都想到什麼了？想到了腎虛。好像腰痛都和腎虛申請有專利差不多。說着說着，到了這一學期，我在門診上班，還真有一個男同學他去找我了。我問他哪不舒服？他說我腎虛。

接着他怎樣說呢？他說經常感到腰酸、腰困、腰痛。我問他，我說你吃過什麼藥？他說補腎的這個藥，那個藥。我說吃吃怎樣？他說沒有體會出來。叫我一摸脈象，浮，不虛。又一問，我跟他怎樣說呢？我說應該用我們學習的麻黃湯。三吃兩不吃，大概吃有兩周左右，達到了預期治療目的。我們今天學習麻黃湯，首先要知道麻黃湯是治什麼的？治療感冒的。感冒，辨的證型是什麼？太陽傷寒證。今天在用麻黃湯治療太陽傷寒證是比較少的，隻要病人的症狀表現符合麻黃湯治療太陽傷寒證的症狀表現，經過辨證符合我們中醫的證型，都可以用什麼？麻黃湯。都能取得良好的治療效果。你假如說有一個人，他怎樣說呢？他說風濕性關節炎。他又怎樣說呢？他說一摸涼水就疼痛，我們也可以想到什麼方？麻黃湯。單用麻黃湯也有一定的局限性，應該怎樣？和其他方合在一起。我們根據麻黃湯的功用，一個作用是發汗解表，第二個作用是什麼？宣肺平喘。這是我們學習應用麻黃湯一個非常重要的一個方面。不要把麻黃湯治療的作用局限在太陽傷寒證。一個非常重要的一個方面，那就是風寒犯肺證。風寒犯肺證，它的主要症狀表現就是咳嗽、喘、痰，痰應該是什麼顔色？是白的。口淡不渴，舌淡苔白，脈浮或者是沒有太大的變化。

我們學習麻黃湯，要認識到它既是治療太陽傷寒證的基礎方，又是治療風寒犯肺證的重要代表基礎方。這個方我們在應用的時候，它治療西醫的病是比較多的。方中用藥，證與方之間的關系。現在我們要認識到一個什麼關系呢？認識到，麻黃它起什麼作用？它就是一個大的作用，發汗解表。達到的目的就是疏散風寒。桂枝是怎樣呢？也是辛溫解表的藥，它可以增強麻黃發汗的作用。不過我們要認識到麻黃和桂枝用量的比例關系是3:2。如果你在應用的時候，麻黃和桂枝用量是1:1，病人很有可能出汗偏多。用量要重視。第二個方面，我們在認識的時候，認識到方中用的杏仁。同學們吃過杏仁沒有呢？杏仁是什麼味呢？看看你吃的是什麼味？你吃的是沒有味，較香。我們說這個杏仁應該是什麼味？應該是苦的。你吃那個是經過加工的。杏仁，古人在認識的時候，它有兩個味，一個是辛，一個是苦，以苦占主要方面。它既然有辛，辛在某種程度上，有沒有可能協助麻黃、桂枝發汗呢？有這種可能性吧？但是我們還要知道，它有個主要作用是什麼？是降的。降，現在我們要發現桂枝和麻黃用量的比例關系，加在一起是15克，杏仁是12克。你們說杏仁它在某種程度上，有沒有能力制約麻黃、桂枝發汗太過？雖然桂枝和麻黃加在一起比杏仁的量大，但是它們分開沒有杏仁的量大。

就是說麻黃、桂枝如果發汗的力量不足，杏仁再助它一把力氣，如果它兩個出汗要想偏多，杏仁又起到什麼作用？降瀉一下。再一個方面，我們在認識的時候，還要認識到方中用的甘草，它所起到的作用是什麼？它就是一個方面要适當的補氣。為何要補氣？發散的藥，降瀉的藥，在某種程度上它都會傷什麼？它都會傷氣的。當然這個甘草用量能不能大？（不能）量大了，它有留戀邪氣的弊端。這是我們學習麻黃湯治療太陽傷寒證，從另外一個角度，麻黃湯，麻黃的其中一個主要作用就是平喘。它的發汗作用就是有表解表，沒有表，它就幹什麼？它就是起到一個作用，宣肺平喘。再一個方面，我們還要認識到一個什麼問題呢？桂枝這一味藥，有沒有治療咳嗽這個作用呢？它是有的。有吧？《神農本草經》在認識桂枝的時候，其中一個作用，它說主上氣咳逆。這就是咳嗽喘。那杏仁呢，它其中一個作用就是降肺、止咳、平喘。在這種情況下，麻黃和杏仁構成了一對是什麼？一個藥對，什麼藥對呢？宣降肺氣之藥對，麻黃一宣，杏仁一降，一宣一降，正好起到調理肺氣的宣發肅降。甘草它本身就可以益肺氣，它本身也可以協助麻黃、桂枝、杏仁祛痰。其中現在有一個藥和西藥配合在一起，一改進，叫做甘草片，治什麼的？治療咳喘的。

這是我們學習麻黃湯，這個方它發汗是恰到好處，既不太過，也無不及。為何沒有太過？杏仁的降瀉。為何沒有不及？杏仁的協助。這是在發汗方面。在治療肺的方面，肺的生理特性是宣發肅降，這個方正好是什麼？宣發肅降。我們學習麻黃湯也可以把它作為治療肺寒證的重要的一個基礎方。所謂基礎方，就是說在臨床中應用的時候，一定還要在這個方的基礎之上，進行加減變化用藥。怎樣，這一堂就學到這裡吧？同學們休息一下。