國醫大師張志遠善用瓜蒌

張志遠臨證運用瓜蒌經驗

《傷寒雜病論》由漢代張仲景所著，被稱為“方書之祖”，後世分為《傷寒論》與《金匮要略》，所載方劑被後世公認為經方。張志遠教授幼承庭訓，敏學善思，對經方有豐富的運用經驗，并根據先賢遺珍及自身臨證經驗對其中重點藥物的性能、作用等進行了總結，對臨床疾病的治療具有指導意義。現将張老師臨證運用瓜蒌的經驗總結如下。

1瓜蒌效用發揮

瓜蒌為葫蘆科植物栝樓或雙邊瓜蒌的幹燥成熟果實，又稱天瓜、黃瓜、果臝，為傳統常用中藥材，經方中瓜蒌被稱為“瓜蒌實”，主要取其消痰熱、理氣寬胸的功效。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》用其配伍半夏、黃連組成小陷胸湯治療小結胸病，曰：“小結胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。小結胸病是結胸證的一種，熱煉水飲為痰留于心下，故“脈浮滑”，結滞不通阻礙氣機，則“按之痛”。瓜蒌“能開胸間及胃口熱痰”，又可寬胸理氣，當為君藥。《金匮要略·辨胸痹病脈證并治》中以瓜蒌與薤白配伍治療胸痹，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蒌薤白白酒湯主之”。胸痹的關鍵病機是“陽微陰弦”，尤在泾《金匮要略心典》認為陽微為上焦陽虛，故“寸口脈沉而遲”，陰弦為下焦陰盛，陽虛而水飲陰寒幹之，則“關上小緊數”。寒性收引，閉阻氣機則“胸痹痛”；若陰邪淩肺，宣降失司則“喘息咳唾”；若痰飲停胃，壓迫胸膈則“短氣”。因此，治療胸痹的關鍵在于消除陰邪，而瓜蒌可開胸下水，使痰氣下降，其性味甘寒不易傷胃氣，是豁痰散結之佳品，陰邪祛除則胸中之陽可複。後世醫家對瓜蒌的具體應用亦有所發揮，

如《婦人大全良方》中用神效瓜蒌散(由瓜蒌、生甘草、乳香、沒藥、當歸組成)治療婦人乳疽，是取其理氣通乳之效；
劉完素《黃帝素問宣明論方》中以瓜蒌單品一枚治療小兒膈熱、咳嗽痰喘，是取其清熱豁痰的功效；
現代有醫家用瓜蒌治療難治性胃食管反流病，是取其清肺潤腸的功效。 張老師集各家經驗，結合自身臨床體會，将瓜蒌的功效總結為兩個方面，即“開結滞”與“滋肺、利胃腸”。“開結滞”是指瓜蒌通過驅逐停痰、熱毒、積食等開發氣機怫郁，體現了清熱化痰、消積導滞、寬胸暢膈的功效。瓜蒌薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯、瓜蒌薤白半夏湯用以施治胸痹痞塞、痛徹胸背病症，瓜蒌雖功不可沒，但認為其并非有直接的止痛作用，仍應歸為“開結滞”之功。對于陰邪反乘陽位所緻胸痹，其根本應責于中焦。中焦是氣化的樞紐，總司全身氣機升降，若諸邪結滞于中焦阻礙氣機，導緻升降失司、傳化失常，則諸病生焉。瓜蒌寬胸化痰、消除蘊結，可使氣機調達，升降複常，陰陽調和，遂通則不痛。“滋肺、利胃腸”是指瓜蒌甘潤，可祛燥生津，濡養肺與胃腸。對于肺燥積熱或腸道少津者，常投以瓜蒌，特别是 哮喘、咳嗽、大便幹燥三聯症，運用瓜蒌療效顯著。
此外，一方面，瓜蒌宜用于上中二焦疾病，可寬胸開結、通暢肺之氣機，故能恢複正常宣降功能，“滋肺”之功顯著；“上竅開則下竅自通”，“開結滞”還寓有提壺揭蓋之用，故有“開降”功能，“利胃腸”之功顯著。另一方面，《本草綱目》言瓜蒌“潤肺燥”，肺為嬌髒，喜潤惡燥，瓜蒌味甘微苦，可祛燥生津，濡養肺髒，肺的生理功能得以恢複，肺主一身之氣，氣血暢通，則郁結自除，增強了“開結滞”的作用。由此可見，“開結滞”是瓜蒌臨床上廣泛運用的重要依據，在此基礎上“滋肺、利胃腸”與之相輔相成，使瓜蒌功效更為全面。

2瓜蒌運用心法

張老師臨床運用瓜蒌常效法張仲景，一是用全果，二是用大量。自南北朝開始，瓜蒌逐漸分為皮、瓤、仁三部使用且功效不同，故出現了“瓜蒌古方全用，後人分子瓤各用”的情況。張老師認為若将瓜蒌三部單獨予之，未免效力不足，故喜投全瓜蒌綜合發揮皮之利氣、瓤之潤肺胃、仁之滑腸三種功效以多向施治。但并非不顧患者病情一概用之，對于胸悶痞滿偏甚者，常采用含黃瓤較多的糖瓜蒌；便秘、燥屎結者采用含種子較多的瓜蒌仁。
另外，主張瓜蒌用量不應拘泥，實際運用至少20g，多則40～80g，臨床證實療效好且無不良反應， 尤其是對于結胸證，張老師認為可用至“大者一枚”約100g。
張老師治療乳癰初期時常給予自制方 “大瓜蒌湯”，由瓜蒌60g、蒲公英30g、金銀花15g、大青葉15g、北柴胡15g、青皮10g、醋乳香6g、醋沒藥6g組成。
乳癰是常見急性化膿性疾病，多因肝胃蘊熱或外邪侵襲造成乳汁郁積、乳絡閉阻、氣血瘀滞所緻，其初期臨床特點是乳房局部腫脹疼痛，結塊或無，皮色微紅或不紅，皮膚微熱或不熱。本病若初期及早處理，治療得當，腫痛結塊皆除即可痊愈。瓜蒌可疏絡通乳，大瓜蒌湯正是通過瓜蒌祛除積滞的功效，以開為貴，散邪散積，同時配伍清熱解毒、理氣化瘀之品共助君藥開結導滞，防止蓄熱進一步發展，以免腐肉釀膿，起到“既病防變”的作用。
食積、痞塞患者常出現納呆、腹脹的症狀，或者乳癖患者乳房内常觸及硬塊伴脹痛，并與月經周期及情緒變化密切相關，兩者皆可因上中二焦邪氣結滞所緻。張老師對此類患者常予30～40g的瓜蒌為君，即取其破結消積、寬中除滿之效，前者常配伍枳殼、槟榔、山楂、神曲、麥芽理氣消食，後者常配伍柴胡、川楝子、王不留行、紅花、薤白行氣活血。部分表現為幹咳無痰或痰黏咯吐不出的疾患，可因肺失滋潤、宣降失司所緻；具有消化障礙、腹脹、大便秘結症狀的疾患，可因胃腸失潤、運化傳導失司所緻。肺以清降為順，胃腸以通降為和，《本草衍義補遺》言：“栝樓實……潤能降氣”，故對此類患者張老師常予瓜蒌30～80g為君，前者常配伍天冬、麥冬、桑葉、炙枇杷葉、川貝母等滋肺止咳，後者常配伍生地黃、玄參、麥冬、肉苁蓉、何首烏等潤腸通便。

3驗案舉隅

3.1懸飲案

患者，男，35歲，2005年6月初診。主訴：胸脅脹痛2天。刻診：胸部脹滿疼痛，甚則仰卧氣短，飯後加重伴惡心。素有飲酒史。納可，眠差。大便2日一行、質黏，小便短少。舌紅、苔黃膩、邊有齒痕，脈弦滑。西醫診斷：胸腔積液；中醫診斷：懸飲(痰熱互結證)。治則：清熱化痰，理氣導滞。
處方：瓜蒌60g，茯苓30g，黃連15g，枳殼15g，厚樸15g，姜半夏10g，大黃3g。7劑，每日1劑，水煎分3次口服。藥後複診胸部脹滿疼痛減輕、睡眠改善，效不更方，繼服8劑，諸症減半，轉為善後，予健脾益氣處方治療月餘獲愈。
按語：懸飲，即飲流脅下，具有胸脅飽滿，脹痛持續不解，轉側、呼吸時疼痛加重等臨床表現，常伴咳嗽咯痰甚則喘促不能平卧等肺系症狀，多因肺虛衛弱，時邪外襲，肺失宣通所緻。肺為嬌髒，最易受邪，若肺受邪氣，通調失職，則水液敷布失司。該案患者素有飲酒史，濕熱内生，外邪引動内邪，濕熱壅滞上焦，熱邪煉液為痰，阻礙氣機。上焦氣機不暢，胸陽不展則胸痛；肺的宣發肅降失常則咳喘、呼吸困難；邪礙脾胃，運化失司，進食後氣機郁滞更甚，故飯後症狀加重。治療應以清熱化痰、理氣導滞為主。經方中用小陷胸湯治療小結胸病，用小承氣湯治療陽明熱結輕證，而此案懸飲正是痰熱互結于中上焦導緻氣機不暢，故兼顧兩法，開熱結、化痰凝、理氣機，将兩方合并而用。方中以瓜蒌為君，開膈消痰，配伍黃連消痰熱，枳殼、厚樸治氣郁，與半夏辛苦相伍開痞散結。又加少量大黃療食積、驅逐實邪，茯苓下氣、利小便，促邪外排。全方通暢三焦，可發揮降、開、瀉三種作用，疏理氣機、祛邪導滞，方證相符，故藥到病除。另外，中焦脾胃為一身氣機升降之樞紐，患者病證皆因樞機不利、運化失常所緻，故後期調理從整體觀念出發，注重健脾益氣。

3.2咳嗽案

患者，男，54歲，2007年11月初診。主訴：咳嗽3個月。刻診：上氣咳逆陣作，有痰咯吐難出、量少質黏，伴氣短喘促，口幹咽燥。納可，眠差多夢。大便二日一行、質幹，小便調。舌紅、苔薄黃少津，脈細數。西醫診斷：間質性肺炎；中醫診斷：咳嗽(燥熱津傷證)。治則：清肺潤腸，化痰止咳。
處方：瓜蒌15g，川貝母9g，化橘紅9g，桔梗6g，知母9g，五味子6g，麥冬9g，款冬花9g，蜂蜜30ml。每日1劑，水煎分早晚2次口服，服15劑後咳嗽消失、無痰、眠安。
按語：咳嗽分為外感及内傷兩類，如《醫學入門》言“蓋外感久則郁熱，内傷久則火炎，俱宜開郁潤燥”。該案患者無惡寒、發熱、頭痛等肺衛表證，病程較長，應為内傷咳嗽。因内生火熱之邪，上客犯肺，“蓋肺屬金，金受火煉，則煎熬津液而成痰”，痰熱不化，清肅無權，肺氣上逆，則緻咳嗽；熱邪灼津，故痰液咯吐難出；口幹咽燥、脈細數、舌苔少津皆為陰傷的表現。故以瓜蒌清肺潤腸、開結滌痰為君，與貝母化痰止咳相須為用，配伍知母甘潤清熱，化橘紅溫燥理氣，款冬花潤肺止咳，桔梗宣肺化痰并引諸藥入肺經，再加麥冬、蜂蜜養陰生津。同時，肺與大腸相表裡，瓜蒌、化橘紅、桔梗等宣肺化痰，開結滞理氣機，啟上通下，亦可祛除便秘。五味子益氣滋陰，味酸收斂，可防止桔梗等宣發太過。全方清潤開降并用，則咳逆自平。

本文摘自《中醫雜志》2021 年1 月第62 卷第1 期。作者：韓慧瑩，劉桂榮