心力衰竭通用定義和分類解讀

Interpretation of universal definition and classification of heart failure

張永珍 範媛媛

作者單位：100191 北京大學第三醫院心内科

通信作者：張永珍，電子信箱：zhangy_zhen@163.com

2021年3月，《歐洲心力衰竭雜志》發布了由美國心力衰竭學會(Heart Failure Society of America，HFSA)牽頭制定的第一版《心力衰竭通用定義和分類》共識聲明(簡稱'共識聲明')[1]，結束了心力衰竭(簡稱'心衰')定義和分類不統一的曆史，是心衰史上的裡程碑事件。本文将對心衰通用定義和分類進行解讀，并與我國最新心衰指南分析比較。

表1 我國指南心衰定義與新的通用定義比較

注：CSC：中華醫學會心血管病學分會；HFSA：美國心力衰竭學會

新定義仍強調心衰的性質為一組臨床綜合征，新穎之處是将2要素模式[(1)+(2)][2]提升為3要素模式[(1)+(2)+(3)][1]。雖然既往的心衰定義中一直未納入利鈉肽，但我國指南強力推薦利鈉肽用作證實或排除心衰診斷的重要生物标志物[2]，通用定義将其納入并不令人驚奇，是對利鈉肽最高級别推薦，可與心肌梗死通用定義将肌鈣蛋白(troponin，Tn)升高并動态演變作為診斷急性1型心肌梗死的先決條件(1+1模式)相類比[3]。

我國指南推薦檢測B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和(或)N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)用于心衰篩查、診斷和鑒别診斷、病情嚴重程度及預後評估[2]，但新定義并未将利鈉肽作為診斷心衰的先決條件，而是作為3個要素之一，因此，對利鈉肽應進行個體化分析。

BNP截點：(1)慢性心衰：<35 ng/L通常可排除，>150 ng/L可診斷；(2)急性心衰：<100 ng/L通常可排除，>400 ng/L可診斷[4]。

NT-proBNP截點：與BNP不同，NT-proBNP明顯受增齡和腎功能的影響，需要進行分層。(1)慢性心衰：<125 ng/L通常可排除，>600 ng/L可診斷；(2)急性心衰：<300 ng/L通常可排除，50歲以下>450 ng/L、50~75歲>900 ng/L和75歲以上>1 800 ng/L可診斷[4]；(3)腎功能不全(腎小球濾過率<60 ml·min-1·1.73 m-2)時應>1 200 ng/L[2]；(4)心房顫動患者，宜将NT-proBNP截點提高20%~30%[1]。

與TnI和TnT為心肌細胞特異性不同，BNP和NT-proBNP主要在心室肌細胞表達，在心房肌細胞和腦組織也有表達，為非心肌細胞特異性，除心衰外其他因素亦可引起利鈉肽水平的改變[1,2,4]。

(1)心血管因素：急性冠狀動脈綜合征、心肌病變(如左心室肥厚)、心肌炎、肺栓塞、心髒瓣膜病、肥厚型心肌病、先天性心髒病及房性和室性心律失常；(2)心髒挫傷、浸潤或惡性腫瘤：電複律、心包疾病、心髒的有創性操作或手術、肺動脈高血壓(右室衰竭)、浸潤性心肌病和使用心肌毒性藥物；(3)非心血管因素：高齡、腎功能不全、危重症(膿毒症綜合征和細胞因子綜合征)、腦卒中、肺部疾病(重症肺炎、睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺病)、肝髒疾病、嚴重貧血、嚴重代謝和内分泌疾病(甲狀腺功能亢進症和糖尿病酮症酸中毒)和嚴重燒傷；(4)腦啡肽酶為BNP降解酶，腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲可暫時性升高BNP水平，但不影響NT-proBNP，接受沙庫巴曲缬沙坦治療的患者應選擇測定NT-proBNP。

肥胖或體質指數增加、急性肺水腫、縮窄性心包炎和心髒壓塞等。

共識聲明也對心衰的階段區分進行了規範(表2)，與我國指南将階段A和B分别描述為前心衰階段(pre-heart failure)和前臨床心衰階段不同，共識聲明則分别描述為心衰風險階段(at risk for heart failure)和前心衰階段，似有降階之感，但對比發現階段A的内涵基本相同，而階段B更加細化，患病人群不但結構性心髒病增加了心腔擴大、室壁運動異常和心肌組織異常，也增添了心髒功能異常、利鈉肽水平或心肌Tn水平升高，提升了新檢查技術在心衰預防中的地位[1,2]。

表2 我國指南和共識聲明心衰階段比較

注：CSC：中華醫學會心血管病學分會；HFSA：美國心力衰竭學會；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；CMR：心髒磁共振；LGE：延遲钆增強；Tn：肌鈣蛋白；GDMT：指南導向的管理和治療

通用定義僅适用于心衰的階段C和D，階段A和B因無心衰的症狀和(或)體征本身并不是心衰。心衰是一個慢性自發性進展過程，并非所有階段A和B患者均會發展為臨床心衰，心衰的階段區分旨在強調心衰重在預防，以強力促進新探索，發現靶向、精準的預防措施，阻止或延緩發展至臨床心衰[5]。例如，合并ASCVD或ASCVD高危因素的2型糖尿病患者，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑使心衰住院風險降低31%[6]。對處于階段A和B的單純心肌病變或心肌病患者，不必投入巨大的精力診斷心衰，而應緻力于探索擴張型心肌病或緻心律失常性心肌病的家族傾向和(或)猝死的遺傳病因[7]。

共識聲明也對描述心衰臨床過程的詞彙作以規範，如'新發'與'惡化'、'改善'與'持續'與'緩解'，使術語更為标準化[1]。強調心衰的臨床過程和自然史階段旨在促進心衰的優化管理，建議使用'緩解'和'持續'，盡量不用'恢複'，避免使用'穩定'，對'緩解'患者的治療不應惬意自滿或不适當地撤退GDMT[7]。

共識聲明對滿足通用定義條件的心衰患者，仍基于左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)進行分類，而不是将生物标志物作為前提，再次凸顯出LVEF測定方便，可廣泛使用的優勢(表3)。

表3 我國指南和共識聲明心衰分類比較

注：CSC：中華醫學會心血管病學分會；HFSA：美國心力衰竭學會；HFrEF：射血分數降低的心衰；HFmrEF：射血分數中間值的心衰或射血分數輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數保留的心衰；HFimpEF：射血分數改善的心衰；LVEF：左室射血分數

HFmrEF中的mr的含義不再是'中間值(mid-range)'，而是'輕度降低(mildly reduced)'，新的證據顯示，與HFpEF患者相比，HFmrEF患者可從神經内分泌阻滞治療中獲益，改善臨床結局[7]。最近的研究對HFmrEF的LVEF上限提出了挑戰，表明HFpEF的LVEF'截點'應從57%起始[8]，擴展了HFmrEF人群，使更多患者能夠從神經内分泌阻滞治療中獲益。新的心衰分類新增了HFimpEF，研究顯示HFimpEF患者的臨床結局更好，但應繼續使用GDMT[9]。HFimpEF是HFrEF患者随訪過程中的診斷，而不适合于新發心衰的診斷，作為HFrEF的一個亞類更符合臨床實踐。目前尚不清楚HFimpEF的生物學基礎是什麼？自然病程如何？新近的研究顯示，HFmrHF患者随訪過程中有52%的患者LVEF改善>50%，臨床結局更好，該群體應歸為何種類型值得進一步研究[5,10]。

共識聲明的不完美之處是仍基于LVEF對心衰進行分類。LVEF是每搏輸出量與左室舒張末容積的比值，不僅受心肌收縮力的影響，也受前後負荷的影響，故基于LVEF的心衰分類存在較多局限性[11,12]。(1)不能準确地反映泵功能：心衰時左室的整體或局部重構使二尖瓣裝置扭曲引起功能性二尖瓣關閉不全，高估LVEF值。研究顯示心肌病患者73%存在功能性二尖瓣關閉不全，49%為輕中度，24%為重度；(2)誤差偏大：不同的測量方法(超聲心動圖、CMR和單光子發射計算機斷層成像)的結果差别很大，即便是同樣采用超聲心動圖，非常有經驗的觀察者内和觀察者間相關系數也隻有0.78；(3)LVEF值的可變性：心衰本身的演變和治療均明顯影響LVEF值，GDMT能夠增加HFrEF和HFmrEF患者的LVEF值，改善臨床結局，而LVEF随時間明顯降低是預後不良的預測因子，應給予強化治療；(4)沒有考慮心衰的潛在病因、遺傳、個體特征、獨特的自然病程及患者發生主要心血管事件的風險；(5)無論LVEF如何，同一心衰患者心室收縮和舒張功能異常可以共存。研究顯示，約50%~60%的HFpEF患者存在心肌應變異常，整體縱向應變<15.8%的患者明顯預後不良。新的影像技術測定的心肌應變、纖維化、水腫和微結構改變可用于輔助心衰分類，為臨床治療和科研提供更佳靶點[7,13,14]，但尚無充分證據支持作為單一指标對心衰進行分類。

通用定義是心衰的基石，具有廣泛的适用性，不僅具有重要的學術意義，更重要的是對心衰基礎和臨床研究的方法起到規範化作用。雖然通用定義和分類并不完美，但确實是實實在在地向前邁了一大步，不但新定義納入了利鈉肽水平升高，也修訂了心衰的階段區分，并對既往心衰分類進行提煉、歸納、整合提出新的心衰分類。期望使用新的定義和分類進行科學探索，用新的發現對其進一步完善，以滿足患者期望診斷明确、醫生需要指導和研究者渴望方向的需求和期望[7]。

參考文獻

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本文來源

張永珍, 範媛媛. 心力衰竭通用定義和分類解讀[J]. 中國心血管雜志, 2021, 26(5): 409-412. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2021.05.001.