《趙洪鈞醫學真傳（續）
編者按：此内容是趙洪鈞老師新著《趙洪鈞醫學真傳（續）——方藥指迷》的内容。
三、小青龍湯[3]
今《方劑學》教材說，小青龍湯的功效是：解表散寒，溫肺化飲。
我想特别強調一下小青龍湯的止喘作用，且特别說明它适用于急慢性支氣管哮喘，是中醫治此病的最佳方劑。
由于張錫純先生對此方的認識頗具啟發，這裡引出他在《醫學衷
[1]葛根芩連湯：麻黃、桂枝、甘草(炙)、杏仁、生姜、大棗、石膏
[2]柴胡桂枝湯：葛根、麻黃、桂枝、芍藥、甘草(炙)、生姜、大棗
[3]小青龍湯：麻黃(去節)三兩芍藥、細辛、幹姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三兩五味子半升半夏(洗)半升
先煮麻黃，水一鬥至八升，去上沫内諸藥，煮取三升，溫服一升（《傷寒論》）
【按：1兩(3帖/1帖）≈13.8g/4.6g；五味子半升≈38g/13g；半夏半升≈42g/14g】
中參西錄》中所述認識過程。他說：
傷寒、溫病心下蓄有水飲作喘者，後世名之為外感痰喘，此外感中極危險之證也。醫者若診治此等證自逞其私智，無論如何利痰、如何定喘，遇此證之輕者，或可幸愈，至遇此證之劇者皆分毫無效。惟投以《傷寒論》小青龍湯則必效。……
愚初為人診病時，亦不知用（洪鈞按：即小青龍）也。猶憶歲在乙酉，鄰村武生李杏春，年三十餘，得外感痰喘證，求為診治。其人體豐，素有痰飲，偶因感冒風寒，遂緻喘促不休，表裡俱無大熱，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似滿悶，不能飲食，舌苔白膩，其脈滑而濡，至數如常。投以散風清火利痰之劑，數次無效。繼延他醫數人，皆無效。遷延日久，勢漸危險，複商治于愚。愚谂一老醫皮隆伯先生，年近八旬，隐居渤海之濱，為之介紹延至。診視畢，曰：“此易治，小青龍湯證也。”遂開小青龍湯原方，加杏仁三錢，仍用麻黃一錢。一劑喘定。繼用苓桂術甘湯加天冬、厚樸，服兩劑全愈。
愚從此知小青龍湯之神妙。自咎看書未到，遂廣閱《傷寒論》諸家注疏，至喻嘉言《尚論篇》論小青龍湯處，不覺狂喜起舞。因歎曰：“使愚早見此名論，何至不知用小青龍湯也。”從此以後，凡遇外感喘證可治以小青龍湯者，莫不投以小青龍湯。而臨證細心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當仿《金匮》用小青龍湯之加石膏，且必重加生石膏方效。迨至癸巳，李杏春又患外感痰喘，複求愚為診治。其證脈大略如前，而較前熱盛。投以小青龍湯去麻黃，加杏仁三錢，為其有熱又加生石膏一兩。服後，其喘立止。藥力歇後，而喘仍如故。連服兩劑皆然。
此時皮姓老醫已沒，無人可以質正，愚方竭力籌思，将為變通其方，其嶽家滄州為送醫至，愚即告退。後經醫數人，皆延自遠方，服藥月餘，竟至不起。……
我建議讀者，再認真閱讀《醫學衷中參西錄》第五期第五卷所載“用小青龍湯治外感痰喘之經過及變通之法”一文，必有很大收獲。
以下試舉古今驗案3例。蓋驗案很多，不遑多舉。
案1：咳喘（溫載之醫案）
張雲亭年屆古稀，冬日患吼喘咳嗽，醫謂肺虛水虧，概用補肺滋水之劑，愈服愈劇，甚至喘息胸高，不能睡卧。每夜坐以待旦，自分必無生理。其子求餘診治。審其脈現沉緊。乃寒入少陰，水氣淩肺，宜用小青龍湯溫散寒邪。其子見有麻黃、細辛，恐其年老不勝藥力。餘曰：此方乃和解之劑，有開有合，非大散之品。常雲有病則病當，非此方不能平其喘咳。其疑始解，煎而服之。次日，喘平咳止，身始安枕。随用溫平之劑，調理而愈。（《溫病淺說溫氏醫案·年老氣喘》）
洪鈞按：略通西醫者，必知此案是支氣管哮喘。患者十分痛苦，自分必死。蓋喘劇不能卧，常人皆知十分危險。溫氏投小青龍湯一劑即喘平咳止，足見此方神驗。又，溫氏不以解表視此方，謂其乃和解之劑，此說雖非全無道理，卻非仲景心法。無論如何，知道此方善治哮喘，即有見地。
案2：咳喘（邢錫波醫案）
斐某，男，25歲，學生。
病史：患者自幼即患咳喘，每至節氣變化即發作加劇。今天氣驟熱，汗出貪涼而誘發。初起咳嗽喘促，喉中有水雞聲，呼吸困難，不能平卧。唇面有時紫绀，張口擡肩，鼻翼扇動，喘輕時亦有痰聲。其痰呈泡沫狀，胸滿不舒，頭眩痛，食少納呆，大便幹燥，小便短赤，煩熱自汗出，冬輕夏重。脈沉弦細，舌質淡，苔薄白。
證屬：寒飲内蘊，升降失職。
治宜：散寒滌飲，平喘宣肺。
處方：白芍12g，桂枝10g，杏仁10g，葶苈子10g，五味子10g，清半夏10g，麻黃8g，幹姜5g，細辛3g，甘草3g。
連服2劑，咳喘顯著減輕，胸悶舒暢，喉中已無痰聲，食欲好轉。脈現沉滑，舌質紅潤。是寒飲已去，伏邪化熱之象。仍宜宣肺平喘，豁痰清熱。
處方：生石膏15g，杏仁12g，麻黃10g，葶苈子10g，炒蘇子10g，清半夏10g，桔梗6g，五味子6g，瓜蒌仁6g，細辛3g，甘草3g。
連服4劑，咳喘已平，頭不眩暈，呼吸順利，食欲增進，精神恢複。後以疏肺化痰，健胃降逆之劑調理而愈。
洪鈞按：此案更是典型的支氣管哮喘。邢氏最初所用方即小青龍湯加葶苈子，亦無不可。但須切記，小青龍湯治喘必用麻黃（還有細辛、五味子、桂枝、幹姜），盡管仲景法小青龍湯見喘或去麻黃且加杏仁。我認為，小青龍湯治咳喘，生石膏并非必用——見有熱象再用。［蘇：此案的初診是否可因“大便幹燥，小便短赤，煩熱自汗出”而加生石膏？］
案3：喘息性支氣管炎（趙紹琴醫案）
祁某，男，47歲。
初診：喘咳10餘年，遇寒即發，痰多清稀，甚則喘急不能卧。近因感寒，喘咳又作，入夜尤甚。舌白苔膩水滑，脈象沉弦，按之緊數。寒飲相搏，氣逆上沖，喘咳由是而作。溫化寒痰，以定其喘，小青龍湯法。
麻黃6g，桂枝6g，半夏10g，細辛3g，幹姜6g，白芍10g，炙草6g。七付。
二診：藥後喘咳漸減，痰量亦少。脈仍沉弦，仍以前法進退。
麻黃3g，桂枝6g，半夏10g，細辛3g，白芍10g，幹姜6g，炙甘草6g，杏仁10g，旋複花10g。七付。
三診：兩進小青龍湯，咳喘漸平，食少痰多，脈沉已起，舌白苔潤。仍宜宣肺化痰方法。
蘇葉子各10g，杏仁10g，浙貝母10g，萊菔子10g，白芥子6g，炒枳殼6g，桔梗10g，焦三仙各10g，半夏10g，陳皮10g。七付。
藥後喘咳皆止，納食增加。囑其忌食寒涼飲食，運動鍛煉以增強體質，預防感冒，以防其複發。（《趙紹琴臨證驗案精選》）
洪鈞按：趙氏見咳喘用小青龍湯，且連用14日，可謂卓識。可惜第三診全用止咳祛痰藥。又小青龍湯用量較小，故效果不甚滿意。由此案也可知，多年的哮喘很難一服即愈。此類患者多有全身正奪，特别是腎氣不足。故我治此證，每于初診即加用補益藥，特别是熟地、參、芪、生山藥等。如此用藥十九以上療效甚好，不必擔心補益藥不利于除飲和宣肺化痰。
案4：支氣管哮喘（趙洪鈞醫案）
馮某，女，70歲，威縣時莊村人，2004年8月23日初診。
約40天前發生氣短如哮喘樣，連續輸液26日好轉。但是，近10日來腹脹漸重，全身乏力并多汗。一般情況可，飲食、睡眠可。面色和雙手均顯蒼白。心肺聽診大體正常。無下肢水腫。無既往史，無其他重病史。脈弱，舌淡。血壓120/70mmHg。處理如下：
陳皮10g、茯苓15g、半夏8g、蒼術6g、桂枝15g、五味子10g、川樸6g、枳實8g、烏藥8g、黨參10g、黃芪15g、附子10g、幹姜5g、白芍15g、麻黃4g、川芎5g、甘草4g、生姜20g。常規水煎日一付。
香砂養胃丸[1]6g日2次；金匮腎氣丸9g日2次；藿香正氣水5ml日2次。
8月27日再診：腹脹大好，體力大好，仍有小汗，脈象接近正常。舌略淡。上方去正氣水，加百喘朋1片日3次。
2005年7月25日四診：近日連陰雨，舊病複發。喘不重，但不能活動，在家服西藥胃腸反應明顯。雙肺聽診可聞哮鳴音。脈舌象大體正常。仍守上年8月27日方。
2006年9月5日六診：舊病複發三四天，服西藥無效。脈略有弦象，舌象可。血壓120/70mmHg。無下肢水腫。仍守上方。
［蘇：據《趙洪鈞臨床帶教答問》P111，此案還有後續“2008年7月4日七診：2007年夏天未發作。近日又有小氣短——明顯較前幾年發作時輕。仍守上方。”］
按：70歲的人首次發作呼吸困難，應該首先懷疑心力衰竭，但患者的病史、臨床表現和體檢所得都不支持心力衰竭，仍應按支氣管哮喘治療。此後兩年均在盛夏發作，也不支持老慢支或肺心病。故小青龍湯加減效佳。此人再未就診，應是根治了。又，患者三次發作均在盛夏雷雨天氣前後，故完全用感寒解釋哮喘也不準确。此所以西醫有過敏性支氣管哮喘之說。又，我不是照用的小青龍湯原方，但其中的要藥全部有（麻黃、桂枝、白芍、五味子、幹姜），惟缺細辛。最好用上。同時用金匮腎氣丸就是補益腎氣。百喘朋含麻黃素，故同時用之就等于中藥中加量了麻黃。
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