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甘露醇天天用 這些知識你真的掌握了嗎

甘露醇是神經外科最常用的藥物，但臨床應用卻無硬性标準，在共同遵循基本原則的基礎上，許多醫生使用甘露醇的經驗也不盡相同。

衆多經驗，孰優孰劣？個人認為，有充分的理論依據、經得起仔細推敲的經驗才靠得住。而對于說不出所以然，隻是以「我幹了 20 年了，一直都是這樣用的」等類似語句來慫你者，不向其請教也罷。

本文是個人對甘露醇應用的一些理解，内有理論支持，與大家共享，也懇請高手大牛們不吝指出其中不妥之處，在此表示感謝。

作用原理

甘露醇的機制是高滲脫水，降低顱内壓效果是明确的，可以使人正常腦組織體積縮小近 2%[1]，随後腦組織會逐漸恢複到脫水前狀态。

甘露醇的說明書中指出：「甘露醇分布于細胞外液，100 g 甘露醇可使 2000 mL 細胞内液轉移到細胞外」。

這句該怎樣理解呢？分以下兩個步驟：

1. 甘露醇的「脫水作用」到底「脫」掉了哪裡的水？

2. 脫水之後的效果是什麼？

因此要牢記，甘露醇的作用是降低顱内壓，而非治療腦水腫。

用法用量

衆所周知，甘露醇的機制是高滲脫水，即：通過使用甘露醇來提高滲透壓，從而達到脫水的目的。

那麼要想把滲透壓提高 20 mmol/L，應該需要多少甘露醇？

甘露醇小分子物質，輸注後分布在血漿 間液（體重的 20%）（腦組織中有血腦屏障，隻分布在血漿中）。這麼算來，把血漿滲透壓迅速提高 20 mmol/L 需要 0.75 g/kg（3.75 mL/kg）。

所以，一般情況下，0.5 g/kg 是合理的。習慣上以 0.5 g/kg 為半量（并非 125 mL），1.0 g/kg 為全量。美國重症顱腦損傷指南中建議的是 0.25～1 g/kg。

注：多數文獻中指出使用甘露醇或高滲鹽後滲透壓提高了 20 mmol/L 上下，所以我在此使用了這個數值來估算甘露醇用量。

甘露醇的使用無外乎以下兩種情況：

1. 臨時或首次使用

這時甘露醇的作用是确切的。作為一種急救藥物，其作用機制是高滲 利尿，目的是降低顱内壓，為手術争取時間。

我們所知的甘露醇的降顱壓作用及藥代動力學多是在這種單次給藥情況下得出的。

2. 長期或重複使用

甘露醇使用中的半量全量之争一般也是隻出現在長期醫囑中。

關于使用次數，有說是 Q6～8 h，也有說 Q4～6 h。

個人認為，理想的情況是：按需使用，給予顱内壓監測，在顱壓升高時，鎮靜鎮痛不能降低顱壓情況下，方考慮使用甘露醇。

液體管理

首先說明一點，現在的共識是傾向于正常容量的液體管理。

但依然有醫生堅持自己多年來的經驗，認為顱腦損傷的患者液體管理應處于輕度脫水狀态，其理由是：使用甘露醇而不使機體處于輕度脫水，甘露醇的作用就沒了。

而臨床實踐中，輕度脫水并不那麼好把握。長期使用甘露醇的患者，一不小心就陷入「大量脫水--大量補液--大量脫水--大量補液」的惡性循環中。

事實上，這種堅持讓患者體液管理處于輕度脫水狀态的經驗和理由非常不靠譜。

如本文前面所述，長期醫囑中使用甘露醇，主要是利用其造成的「高滲」狀态，而非因為其「利尿」，甘露醇的降顱壓作用先于尿量增多出現也證明這一點。

既然其主要作用機制不是利尿，又為何時時讓患者處于輕度脫水狀态呢？

高滲鹽水

高滲鹽水也是通過造成血漿「高滲」起作用，也是高滲療法，但并無明顯利尿作用。

那麼，在主要作用機制相同的情況下，甘露醇與高滲鹽水哪個更好呢？

以下三條信息或許有助于你做出明智的選擇：

關于高滲鹽的濃度和用量，從 3%～23.4% 都有，在國内可能使用 3% 更容易接受。

用量多數是按等滲透量算的（使用甘露醇換算，3%HS 滲透濃度 為 1026 mOsm/L，20% 甘露醇約為 1200 mOsm/L， 3%HS 滲透劑量 6 mL 與 20% 甘露醇 5 mL 滲透劑量粗略相等），降顱壓可持續 3～6 h [4]。

本文作者李志錦，首發于「神外時間」，感謝授權。

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