微群經方黎德育講烏梅丸與溫脾丸的臨床應用

講者/黎德育 廣東省深圳市南山區人民醫院中醫科

地點/《經方》作者微信群

整理/《經方》作者群義工團

各位同道：大家好！

今天晚上的題目本來叫《溫脾丸的臨床應用》。但是溫脾丸與烏梅丸是姐妹篇，要懂得溫脾丸的應用，我們先來共同學習烏梅丸的應用。

烏梅丸，很多學者、專家都講了很多，我就講講自已用烏梅丸的一些體會，怎麼去用？至于那些機理，我們慢慢去思考、慢慢去研究。關于烏梅丸的應用有一些竅門，我來談談一點體會。

一、烏梅丸的體質狀态

在《傷寒論》中，338條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏（髒）厥，非蚘(蛔）厥也。蚘厥者，其人當吐蚘（蛔）。今病者靜，而複時煩者，此為藏（髒）寒。蚘（蛔)上入其膈，故煩，須臾複止，得食而嘔，又煩者，蚘(蛔)聞食臭出。其人常自吐蚘（蛔）。蚘（蛔）厥者，烏梅丸主之。又主久利。”

這個條文中，給我最大的啟發就是，切入點要從體質的角度去看條文，一個髒厥，一個髒寒。有蛔厥者是髒寒，“躁無暫安時”是髒厥，其二者的病理屬性“寒”是一緻，所以我把髒寒作為烏梅丸最基本的體質狀态。這種體質狀态下，出現了安靜、吐蛔、煩躁、嘔吐這一類的蛔厥症狀，都是跟烏梅丸内在的機理、狀态有關系。烏梅丸治療蛔厥，又主久利，久利與蛔厥的生理病理狀态也是匹配的，否則烏梅丸很難說能治久利。從這點而言，以體質的角度研究條文可能比研究症狀内在的機理來把握烏梅丸的使用要點，可能更合理一點，更快捷一點，更好用一點，更簡潔一點。當然烏梅丸的條文中，煩、靜就涉及到寒熱之間的關系。為什麼烏梅丸有寒熱錯雜的現象？很多學者在研究厥陰病的機理，厥陰風木的原理，有風動，所以變化多端，有木火，可見煩熱的症狀，它的本質跟髒寒有關，而這個髒寒跟三陰病關系比較密切。

我們來看看烏梅丸的組成：烏梅三百枚，細辛六兩，幹姜十兩，黃連十六兩，當歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（出汗），桂枝六兩（去皮），人參六兩，黃柏六兩。從組成來看，五味熱藥占比最大，提示其方證以寒為多。内服方法當中，禁忌：禁生冷、滑物、臭食等。這個禁忌證提醒我們：烏梅丸治療蛔厥，它的禁食還是很講究，也提示髒寒體質的存在。

二、烏梅丸的病機與方證發揮

我們的教科書說烏梅丸的方證是寒熱錯雜，它由三部分組成：上熱中虛下寒，上熱用黃連、黃柏，相火上擾；中虛是脾胃虛弱，用人參、桂枝，下寒是肝腎虛寒，用附子、細辛、幹姜、蜀椒，烏梅斂肝抑火，當歸養血滋肝，合用專門治療上熱中虛下寒，屬于厥陰肝髒方。當然很多學者在研究其病機，圓運動說烏梅丸是肝髒陰寒之方，李士懋大師說是肝陽虛，肖相如教授說是肝熱胃寒，劉英鋒教授說是寒熱錯雜，夾風内擾。這些都有一系列的表達，大家可以去進一步探讨，裡面涉及厥陰病的病因病機病理，還是挺有研究價值的。

在厥陰病篇當中，涉及厥的條文有34條，涉及下利的條文有27條，消化道的症狀有41條。我們可以看到，主治的範圍：厥逆、消化道症狀，其中以下利作為最主要目标。其中，我們對厥的理解，有一個條文：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”厥的概念有不同的解釋，陳伯壇說：是上焦之陽氣與下焦之陰氣不相順接，陽藏陰露便為厥。是“病不在手足，而見證在手足”。大家知道，四肢末端，是陰經陽經交彙的地方，如果内髒虛寒，出現交接阻滞，較弱的陽氣不足以抵抗過盛的陰氣，出現四肢逆冷。所以四肢逆冷，是髒寒的外在表現，是可以摸得着的。

在臨床當中我看了很多不同的疾病，用了烏梅丸之後有效的病人，有一個共同的規律，都有腹部的症狀，如果吃寒涼、生冷的東西會出現腹痛、胃痛、作嘔、大便爛或下利，甚至痛經的現象。所以我把腹部受涼而不适，作為應用烏梅丸的一個突出的抓手，在辨證用此方時可能會提高我們的命中率。曾經有個病人，姓張，53歲，男，山東大漢，186cm，很明顯的是，晚上睡覺肚子沒蓋被子，馬上要去大便。半夜起床夜尿，一不小心沒穿鞋踩到地闆，肚子立刻不舒服，馬上大小便一起排，受涼到這個地步，但是整個人的狀态，滿臉油光，體質挺強壯。所以在這類病人當中，我基本上在問診要問到腹部的症狀，你吃冷東西會怎麼樣？喝凍飲料會怎麼樣？這類病人比較忌寒涼，她/他自己都會知道。所以從四肢逆冷中，我加了一個腹部怕冷的問診，稱之為腹厥，合稱五逆。四逆是手足陰陽氣不相順接，而胸腹部是陰經與是陰經的交彙處，正因為手足末端交接的逆冷，陽氣不足，經絡之氣回到胸腹部的時候，即陰經和陰經的交彙也會出現一些差錯，即腹部怕冷，其底子還是一個髒寒。那麼髒寒有髒寒的特點，四逆和腹部怕冷，是髒寒的基本表現，抓住這兩點，你對髒寒的體質概念基本上就有抓手了。當然還有其它方面的因素。

同時，烏梅丸治療久利，一定要理解這個“久”字。久，指的是病程長，可能找過很多醫生治療，用過很多藥，都沒效。急性下利有沒有必要用到烏梅丸？當然符合也可以用，但大多數不會考慮。古人有句話：“久治不驗，治從厥陰。”就是這個意思。病程比較長，接受治療的方法、方藥也比較多。另外，下利，指的是大便爛、一天拉幾次，有些病人大便爛或大便溏，吃冷東西大便次數增加。也可指便秘，是虛秘，隻要吃涼東西就拉，不吃的時候大便兩三天一次，即使兩三天，大便也不成形。所以久利是内髒的虛寒狀态，不能有效地運化和生化所導緻的症狀。因此，大便的問診相當關鍵。

綜上所述，烏梅丸的體質是髒寒，符合厥陰風木的病理狀态，是髒寒、風動和木火的結合體。

三、烏梅丸的應用流程

我們怎麼去用烏梅丸？剛才講了一個，就是四逆，摸手摸腳，把脈時摸到手冰涼，我們就要問四肢的寒溫狀态；第二個，問飲食，吃冷東西會怎麼樣，肚子受涼會怎麼樣，腹厥也是證據之一。我們抓證據，抓根本，摸到一點、問出一點之後，接下來就思考了。既然是上熱下寒的病機，那麼我就找上熱下寒的證據。腹厥是下寒或者說是髒寒的基本狀态，我們剛才問診時已經問到了。上熱的證據在哪裡？有沒有心煩？睡不好？心悸？口幹？胸悶？頭暈頭痛？耳鳴？是不是偏熱的狀态啊？偏熱的狀态又怎麼找證據？熱有熱象嘛。舌質偏紅？苔黃？口幹喝水多？心中疼熱、心裡煩躁？所有的上熱狀态，跟下寒有矛盾，上熱下寒就是一種矛盾。這種矛盾，我們就要思考了：是寒熱錯雜。結合四逆和腹厥，有一組矛盾症狀在裡面，以一元論的思維，那你就會懂得用了。

在這些病人中，我還發現了一些規律。一個是腹厥問診一定要問到。二是體格相對來說不是很差，我們衡量這類病人，不是很明顯的整體的虛寒狀态，他是表現在手腳逆冷狀态，但虛弱狀态不明顯，隻是腹部怕冷。還有一個特點，舌苔不是很厚，舌質可以紅，口可以幹，可以淡紅，但舌苔不會很厚。烏梅丸基本上你抓住上面的幾個特點，就是手腳冷，腹厥，上熱下寒狀态，基本上可以大膽地使用了，不論是腹痛、胃痛、洩瀉、痛經、月經不調、心悸、胸悶、失眠、耳鳴、頭痛等，還是濕疹、口腔潰瘍、糖尿病等。

在用烏梅丸的時候，我們就要抓住一些證據，像黃煌老師說的，要講證據，不要老講一些玄乎其玄的理論，當然理論有它的基礎、應用的規範，我們可以下一步再研究，現在開始用的時候我們先把一些符合内在機理的證據剖出來，烏梅丸用起來就容易了。學者們總結了很多用烏梅丸的抓手，四肢冷，寒熱錯雜的症狀，有後半夜的症狀，都是很好的經驗，大家不妨思考思考。我呢，就是抓住冰棍手、氣球脈、黃皮臉，也是符合它的特點。後半夜症狀，多數都是消化道、腹部的症狀為主。在後半夜症狀中，有一個症狀要打一個問号，像強直性脊柱炎，睡到天亮時晨僵，用烏梅丸好不好呢？用烏梅丸可能一部分會好的，但是它的前提是合并消化道的一些症狀明顯的時候，用烏梅丸效果還不錯。假如消化道症狀不明顯時，晨僵用烏梅丸效果就差。

用的流程、大概的思路，基本上已經講了。怎麼用？第一，手腳冰涼的狀态；第二，問飲食狀态，腹部的寒涼承受的感覺是怎麼樣；第三，找找上熱下寒的矛盾體，這就是烏梅丸應用的基本架構、思路就出來了。

四、烏梅丸病案

這個患者，48歲，2016年12月14首診，來調體。主要問題是手腳冰涼、四逆三年，冬天特别明顯，易疲勞，易大便爛、便溏，陰囊潮濕。我摸了手，确實冰冷。我第一步問他：你吃冷東西，肚子舒服嗎？他說：我吃了冷東西，肚子不舒服。憑這一點，我們就可以思考烏梅丸了。我們用烏梅丸，第一是摸，第二是問，第三找寒熱錯雜的現象。但是這個人呢，有點薄黃苔，熱像不是很明顯。所有用烏梅丸的病人，很多體格并不很差，也符合厥陰病的寒熱錯雜的病理狀态，也符合生理狀态，一陽之生，厥熱勝複。這個病人脈弦滑長，當時考慮烏梅丸的體質，髒寒的體質，有四逆，有涼食腹痛，我就用了烏梅丸加桃仁、甘草，這是一診。二診，大便慢慢轉實了，手腳冷的現象減輕，陰囊潮濕出現收斂，沒有那麼潮濕。這是這個病人，當時當下現場診斷的思維，第一、四逆，第二、涼食腹痛。第三、陰囊潮濕。這三個要點，我就用厥陰的方法去思考這個問題。三診，三個星期的藥，手腳暖和回來了，陰囊潮濕基本消失，大便成形轉實。

再講一個病案，這是我用第二例烏梅丸的案例。這個病人是2011年12月19号來的，她反複腹痛腹瀉20年，加重一個月。曾經有雙腎下垂内固定術，結腸息肉電鏡切除術，主要發作的規律是，20年腹痛腹瀉，以大便爛為主，發作性的，每隔3-5天發作，發作時以腹部痙攣疼痛為多見，其規律為初起腹脹明顯，接着大便爛，大便後腹脹開始減輕，但接着又出現腹部拘緊痙攣疼痛，臍周灼熱，慢慢緩解。這個病人近一個多月來發作比較頻繁，曾經有兩三次因為肚子痛得要命，要到急診室打杜冷丁緩解。這個病人是夠重的。她舌質淡，苔黃，寸關脈細弦。右下腹輕壓痛，腸鳴音稍亢進，右腎區輕叩痛。

這個病人我當時考慮到她發作性的疼痛，久治不驗，治從厥陰，我就用烏梅丸原方，烏梅用30克，黃連10克，黃柏15克，附子10克，幹姜10克，花椒5克，黨參15克，當歸10克，細辛5克，桂枝10克，肉桂5克。這個病人基本上用這個藥方加加減減，第二診時曾經口水多，我就把烏梅減半，加了吳茱萸。肚子脹，就加了川樸。基本上用了五診左右，這種大痛就基本上緩解了，剩下隐隐痛，就慢慢調理，慢慢就恢複了。你想想，用杜冷丁的病，烏梅丸都可以處理。當然這個病也是我的第二次用烏梅丸，經驗不多。當時就考慮是腹部和大便的異常，病程時長。

五、烏梅丸與溫脾丸的比較

再看這個病人，這個是2014年的病例，29歲，右側腹痛多年，伴有臍周灼熱感，腸鳴，肚子老是咕噜咕噜響。一個月前發現降結腸有息肉，做了息肉摘除術，大便原來爛的轉成條了。但右側腹痛和臍周灼熱感、腸鳴不緩解，仍口幹口苦，手腳欠溫，沒有厥冷的狀态，很容易口腔潰瘍，這個病人我也是用烏梅丸。用了三個星期，她的隐痛緩解了，臍周沒有灼熱感了，腸鳴消失了，大便也轉硬了。結果看她現在這個舌苔，我當時水平有限，遇到這種狀态不會轉方。結果治到最後，雖然症狀改善，但從醫生的角度，沒有達到預期的效果。很多幾十年的下利，幾十年的結腸炎都可以治好，為什麼她還剩下那一點點腹部的隐痛好不了，舌苔還是那麼厚？這就是我今天的主題，講了那麼久才講到主題，之前的内容很多重複的，就是為了下面講這個溫脾丸。

溫脾丸就是烏梅丸的姐妹篇，裡面的加減剛才畫了個圖。如何加減？烏梅丸用了黨參、花椒跟烏梅，剛才提示了一點，應用的這類病人多數舌苔不厚膩，假如苔厚膩的病人遇到四逆，腹厥，上熱下寒的症狀，用烏梅丸可能要打個問号。為什麼？一般舌苔厚膩時我們想到什麼？它可能裡面有濕化熱，裡面有積聚的狀态。那麼這種狀态，烏梅丸的黨參它是甘壅的，礙濕；《本經疏證》認為花椒是引火下行的，前提是在脾虛的狀态下，它引下去，往下走，用花椒效果比較好。那麼現在有濕熱壅在裡面，有積聚壅在裡面，堵在裡面，用此二藥就不行。

還有一個，烏梅，本身就是望梅止渴，我們生活當中的道理，它會引起大量液體的分泌，那分泌的時候，假如脾胃壅塞在裡面，你分泌時怎麼樣清，怎麼樣過？舌苔黃膩的時候就礙事了。在這種情況下，溫脾丸就有發揮的空間，當然當時是經過恒偉老師的介紹，我們就慢慢把它研究歸納，它跟烏梅丸的區别，跟烏梅丸适應證的不同，如何去理解這個藥方？

上面講的，遇到剛才這個患者的舌苔黃膩的時候，2014年我還沒有想好怎麼處理，手腳暖好了，肚子疼也慢慢緩解了，就剩下一點點的不舒服，舌苔那麼黃膩。按照目前的思路，我會把烏梅、黨參、花椒拿走，加上大黃、神曲、麥芽、吳茱萸，構成了11味藥，使用溫脾丸治療，其中裡面的7味藥是和烏梅丸相同的。

六、溫脾丸的結構與方證

溫脾丸出自《千金方》脾髒方，組成：附子、桂心、幹姜、細辛、吳茱萸、當歸、大黃、黃連、黃柏、神曲、麥芽各一兩。主治“久病虛羸脾氣弱，食不消喜噫”。清代張璐認為：“溫脾反用三黃，專為真火式微，不能消磨宿食，蘊積于中而熱積于上，非用三黃之苦寒标拔上盛，則萸桂姜附入胃先助上熱，何能直達下焦，又恐寒熱相悟，更須細辛當歸調和經府血氣。然後曲麥藉辛溫之力得以消導。恬不顧慮虛羸，竟行辛烈峻攻者，正恐病勢糾纏，他時愈難攻擊也”。

看它的組成，與烏梅丸相比，共同擁有附子、幹姜、細辛、桂枝、當歸等五味熱藥和黃連、黃柏二味涼藥，寒溫并用，針對寒熱錯雜之症。但大溫脾丸是把烏梅、黨參、花椒拿走之後，加了吳茱萸代替花椒，吳茱萸是降濁開壅的，尤其是針對胃腸道的壅塞，與通下的大黃搭配，就更妙了，濁苦化壅。加神曲和麥芽，又可以消滞導滞。加上了四味藥之後，跟原來烏梅丸的烏梅、黨參、花椒的運用，就可以看到區别了。溫脾丸因為沒有黨參，所以它的體質狀态，脾胃虛寒沒那麼明顯，大部分病人胃口都是很不錯的，但是運化功能下降，所以用了大黃神曲麥芽以化濁通滞。溫脾丸也是上熱下寒，但不是烏梅丸的中虛，而是中間的濕，或者說積聚，是中間的濕濁化熱，或者食滞壅塞化熱所導緻的狀态。因此，以方測證，溫脾丸表現的方證是上熱中濕下寒，與烏梅丸的體質比較，均為髒寒，同樣表現出寒熱錯雜狀态。

我們思考一下，這種體格不差，既有疲勞怕冷，又容易出現濕化熱，或者食滞化熱這樣的狀态，有什麼類型、什麼生活習慣的人會出現呢？

七、溫脾丸與烏梅丸的方證區别

溫脾丸跟烏梅丸表現出的症狀特點有什麼不同呢？二方都有上熱下寒，包括頭暈腦脹、失眠、耳鳴、面紅耳赤、口腔潰瘍這類上熱的狀态，下寒的狀态，腰冷、膝冷、下肢沉、腳怕冷這種現象。首先，腹部的症狀，我們就要區别了。溫脾丸證的腹部不一定會出現涼食腹痛的狀态，可能有少部分人會出現，很多不一定會出現，而烏梅丸證易伴涼食腹痛或涼食下利。第二，大便情況，溫脾丸證與烏梅丸證最大的區别是，烏梅丸證很容易下利，很多人會下利，吃冷的就會拉肚子。溫脾丸證呢，大便是粘滞的。中焦的濕熱和積聚壅塞在裡面，所以它大便是不通暢的，粘滞的。

溫脾丸的大便粘滞症狀跟烏梅丸是完完全全不一緻的，這種情況我們經常要把大便作為問診的很重要的方面。有些病人，你問他大便通嗎，他說通啊，挺好的。但你要詳細問，他說大便兩三次，每次量很少，這也是粘滞的一種，表現為拉不多，拉不幹淨，要一天兩三次。臨床中你要通過問診才能了解大便的情況，不要他說大便通你就認為是好的，大便兩三次你就覺得是下利了。烏梅丸證下利是不一樣的，它拉拉拉，每次量比較多，不象這種大便粘滞，拉一點點，就拉不了，要很用力。

它們在大便症狀，腹部症狀上有不同點，在四肢溫度方面也有一點點區别。溫脾丸證病人往往會出現手是暖的，腳是冷的，它就不是四逆，是二逆了。那我們就很容易理解，中焦被濕滞或濕熱堵住了，那它有效的氣血循環就受到影響，易出現手暧腳冷。而烏梅丸脾虛的狀态，是因為中虛，陰陽氣不相順接，易出現四肢冰冷，是四逆。

針對寒熱錯雜證的烏梅丸證和溫脾丸證，前者常見上熱中虛下寒，後者常見上熱中濕下寒，二方的主要區别在于中焦狀态，中虛的烏梅丸證常表現為冷肚子，中濕的溫脾丸證常表現為脹肚子。從舌苔看，前者薄黃苔，後者黃膩苔，可以鑒别一下。

烏梅丸證與溫脾丸證在寒熱錯雜、腹部狀态、大便症狀和四肢溫度等方面有異同點，結合上述症狀體征特點，藥物選擇，寒溫并用，但烏梅丸用了人參和烏梅，補與斂同在，并用花椒溫中；而溫脾丸用了大黃神曲麥芽，通與消共存，并用吳茱萸消壅。

八、溫脾丸體質狀态的猜想

講了方證區别點，我們再回來認識方人，什麼樣的人會出現這類症狀？有什麼生活特點和飲食習慣？平時我們可以見到很多中老年人，就是那種做老闆的，晚上應酬多的。這類人往往是大肚子，表面看起來很強壯，你問他，往往還要穿多兩件衣服，腳冷，或者是腰冷。而這類人中，典型的表現是舌苔黃膩，大便粘滞，還有失眠煩躁。在沒有接觸溫脾丸之前，我當時都是分兩步走，以前的思路很多看他舌苔黃膩，大便粘滞，先來清利濕熱、消食導滞，後加健脾，最後又複發了，效果也不了了之。其原因是沒有考慮到他的年齡狀态到了哪裡，沒有考慮長期疲勞、大吃大喝傷了内髒。所有這些，當時都沒考慮他陽虛髒寒的一面。

我們來猜想這類寒熱錯雜人的生活狀态，他經常大吃大喝，大腹便便，上半身怕熱汗出，下半怕冷喜暧，體格相對烏梅丸體質更加強壯，但是疲勞，腰冷，膝冷，甚至出現小便不利或陽萎，痛經或陰冷，出現下焦寒的狀态。其也有上熱的狀态，包括失眠，胸悶，耳鳴，頭痛，口腔潰瘍，臉色潮紅等等。其突出的抓手是舌苔黃膩，大便粘滞。這類病人是挺多的，失眠、嗜煙嗜酒之人，小老闆，大吃大喝之人等等，容易出現溫脾丸方證。這方的應用很廣，我覺得效果還是相當不錯的，畢竟現在生活水平高了，容易得代謝性疾病，包括一些痛風病人，隻要符合上熱中濕下寒，我都用溫脾丸。就是要把腸道濕熱和積滞清除以後，互相之間寒熱交流起來，才能把整個上熱下寒解決。一條藥方可以解決，我們就沒有必要用二元論來論治了。

九、溫脾丸例案

這個人是一個小老闆，因為面紅，尤其是鼻準的紅，臉部有灼熱感兩年，人怕冷，尤其是膝關節冷，到夏天比同齡人穿多一件衣服。他挺忙，也很喜歡抽煙，臉紅，腰冷膝冷，舌苔黃膩，一般這個舌象，不可能用引火湯，就給他清利濕熱，舌苔稍微變薄一點，後來轉用腎氣丸、右歸丸，前前後後治療了半年，都沒什麼效。然後2016年年初就轉到我這邊來治療。

當時就看到他這種狀态，我就想到了用溫脾丸。因為他大便是粘滞的，他有上熱的狀态，鼻準是紅的，舌質暗紅，苔黃厚膩，他膝關節很冷，一到冬天穿的褲子更多。用了第一個星期，臉的灼熱感，鼻準的紅，就明顯地感到舒服了，他就堅持。但他有時忙起來，沒時間用藥的時候，他就不舒服，臉上的灼熱感，鼻準的紅就又恢複。所以他堅持吃了四個月的溫脾丸加減，當然中間有用了一段時間的成藥，就是溫脾丸做成藥丸，他覺得還是湯藥效果好。最後還是用湯藥，上面臉紅一個半月就慢慢消失了，膝冷的現象4個月才消失。當然，這病可能有一些其它更好的治法。

這個病人，有髒寒的狀态：怕冷，腰膝都冷，如果不把他舌苔黃厚膩所提示的中焦的濕熱，中焦的積滞去掉，你處方用藥該怎麼辦，怎麼去處理？這就是發揮溫脾丸的長處，其最主要的抓手，就是上熱下寒中濕，中濕包括濕熱和濕滞，本病人表現為舌質暗紅苔黃膩。

這個病人是脊髓空洞症術後癱瘓20年，2016年初小孩帶他去台灣旅遊後，出現背痛。但他吃了麻醉類的止痛藥後，出現大便1天到3天一行，最近一個星期一次大便，而且背痛加重止痛藥無效，沒辦法才找中醫。首診後用了苓桂術甘湯與溫膽湯，背痛減輕，大便還是3天一行，我看了這種舌質暗紅苔黃膩的舌象，就把溫膽湯拿走，用苓桂術甘湯合溫脾丸。這個藥方一直治療到現在，背也不痛，大便也通了，他一樣可以坐着玩電腦，炒股票。後來他還想壯陽，保持男人的雄風，我曾經換方，換了個藥方叫幹地黃散，還是比不上苓桂術甘合溫脾丸。背痛一個月左右就緩解了，調養身體還堅持三天一副藥方法。他自述：隻要大便通暢，背痛就緩解，所以一直用這個藥方。

這個先生54歲，2016年12月首診，他上腹部疼痛，大便爛40年，因為看病差點離婚，常常要看病，到處找醫生。初診特點就是上腹部疼痛，大便爛，一天2~3次，有輕微的頭暈、頭重，恐高、暈車，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦滑。口水多，沒有四逆，沒有四肢欠溫的狀況。因為沒有四逆，口水又多，與烏梅丸有點區别，首診我用了溫脾丸，一周無效，但口水多變口幹了，二診又改回烏梅丸三周後症狀好轉六成。從這個舌苔可以看到，其實舌苔黃膩對于中焦濕熱濕滞的診斷是很好的抓手，強調一點，黃膩苔在出現上熱下寒的狀況時，對溫脾丸的應用還是很有價值的，畢竟它用了大黃，神曲，麥芽和吳茱萸，消滞化壅，容易鑒别，分清楚舌質舌苔，就懂得怎麼樣使用溫脾丸了。

反過來還有一個病人沒有留下資料，這個病人因為他四逆，大便爛一天兩三次，量比較多，肚子不舒服，我用了烏梅丸，用了一周後他舌苔馬上轉為黃膩苔了，我就馬上轉方溫脾丸，用了兩個星期大溫脾丸他基本症狀就好了八成了。所以烏梅丸與溫脾丸的交接當中，舌苔黃厚膩與否，是個很好的要點。這是我對這兩個藥方一點的體會。

還有個耳鳴的病人，70多歲，大腹便便，很高大，一米七五左右，很胖。左耳鳴，也是因為舌苔黃膩，我用了大溫脾丸，耳鳴的現象慢慢減輕了五成。你們可能說，怎麼效果來得這麼慢。其實它對消化道的疾病還是效果不錯的。它對年紀大的髒寒的狀态，他的處理、改變和治療，畢竟需要一段時間。所以沒有一個合适的藥方的話，我們不妨用溫脾丸。

十、溫脾丸的疾病譜

溫脾丸的疾病譜是比較廣的，主要是消化道疾病和代謝性的疾病，高血壓病，痛風，高尿酸血症，高血脂症，肥胖，眩暈，頭痛，口腔潰瘍，結腸炎，腸功能紊亂，耳鳴，視力下降，寒性關節炎，更年期綜合征，痛經，濕疹等等。

溫脾丸還有很多加減法，我們治療腸道疾病，可以加薤白，淡豆豉，它的效果更妙。治療婦科疾病，可以加白芍，或合桃核承氣湯，是個蕩胞之法。《千金》蕩胞湯大家可以了解一下，對婦科的效果是不錯的。

講了這麼多，關于烏梅丸和溫脾丸的鑒别應用，我隻不過提供了一個思路，我們用烏梅丸的時候，可以想到溫脾丸證的存在，大家不妨多用用。順便說說，烏梅丸我喜歡加甘草，因為太酸了，什麼味道都有。溫脾丸我喜歡熬好後用蜂蜜調服，它的原方是做成藥丸的。

不論兩條藥方怎樣變，千變萬化，畢竟是厥陰病的方，符合厥陰風木生理病理，有風的存在，有木火的存在，但它根本還是髒寒。對于幾味溫熱藥的應用，我們現在大量地用于三陰病的治療，以後不同時期有不同的經驗，我再向大家彙報三陰病方面的治療體會。

烏梅丸

溫脾丸

溫脾湯

出自

《傷寒論》

《千金方》

《備急千金方》

組成

附子、幹姜、當歸、

細辛、桂枝、黃連、黃柏

附子、幹姜、當歸

烏梅、人參、花椒

吳茱萸、大黃、

神曲、麥芽

大黃、芒硝、

人參、甘草

病機

上熱中虛下寒

上熱中積下寒

中下寒積

上熱

有

有

無

腹症

腹厥，冷肚子

脹肚子

腹痛繞臍

下寒

有

有

有

四肢

四逆

二逆

四逆

大便

久利

粘滞

便秘