心髒病機五行傳變

心髒病機五行傳變， 是指心髒的自身病變在其發生發展過程中， 遵循五行學說的生克乘侮及勝複規律波及影響肝脾肺腎四髒或四髒有病可影響心髒的病機傳變模式。 它包括發病、 傳變及預後轉歸三大内容。 茲就《内經》 、 《難經》 中有關心髒病機五行傳變的心髒自病、 母子相及、 乘侮勝複模式作一探讨。

《素問·金匮真言論篇》 首次按五行學說對事物屬性進行歸類， 就心髒而言， 五行屬火， 通于夏氣。心與四髒關系正如《素問·陰陽應象大論篇》 中“肝生筋， 筋生心”， 又“火生苦， 苦生心， 心生血， 血生脾”。 因木主生火， 而火又生土， 體現了心髒與肝脾二髒所存在的生我、 我生的母子關系。 而《素問·五髒生成篇》 “心之合脈也……其主腎也， 肺之合皮也， ……其主心也” ， 則是腎水制約心火、 心火制約肺金的克我、 我克的所不勝與所勝關系， 在此基礎上實現了五髒之間的生克制化的動态平衡。 而當心髒由于自身或他髒相傳産生病變時， 就會打破這種平衡狀态而出現心病傳及四髒， 或四髒有病波及心髒五行傳變， 是為心髒病機五行傳變的生理基礎。

心髒自病，指心髒自身病變， 尚未傳及他髒， 而局限于本髒， 《四十九難》 稱為“正經之自病” 。 常因外感六淫，或飲食勞倦及情志所傷而發病。 如《素問·生氣通天論篇》 ： “因于暑， 汗， 煩則喘喝， 靜則多言， 體若燔炭， 汗出而散” ， 因心屬君火， 暑亦屬火而傷心。 可見發熱， 煩躁， 汗出， 喘喝等病。 《難經·四十九難》 “憂愁思慮則傷心” ， 脈象在《難經·十難》 是“心脈大甚者， 心邪自幹心也” ； 《十六難》 以心脈為基礎論述心髒自病的内外證是“假令得心脈， 其外證： 面赤， 口幹， 喜笑； 其内證： 臍上有動氣， 按之牢苦痛， 其病煩心， 心痛， 掌中熱而啘（yuē，同“哕”，幹嘔）。 ” 《靈樞·厥病》 “真心痛， 手足青至節， 心痛甚， 旦發夕死， 夕發旦死”， 是邪氣直犯心髒的一種心痛病。 《素問·玉機真髒論篇》 論及心髒病變太過不及而未傳變的見證， “其氣來盛去亦盛， 此謂太過， 病在外； 其氣來不盛去反盛， 此謂不及， 病在中。……太過則令人身熱而膚痛， 為浸淫； 其不及， 則令人煩心， 上見咳唾， 下為氣洩” 。 《素問·風論篇》 有“心風之狀， 多汗惡風， 焦絕， 善怒吓， 赤色”，因風氣内迫于心， 邪從熱化， 心火盛而出現上述症狀。 《素問·痹論篇》 “心痹者， 脈不通， 煩則心下鼓” 。此外《素問》 還記載了心熱、 心疝、 心瘧、 心痿、 脈痿、脈痹等病症， 均屬于心髒自病。

因心髒的自身病變影響了五髒間的動态平衡協調關系， 可引起其餘四髒之氣相繼失調或病變。如《素問·玉機真髒論篇》 有“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝， 氣舍于其所生， 死于其所不勝” ， 提出了一髒病變向其餘四髒傳變的五行模式。《難經·五十難》 曰： “從後來者為虛邪， 從前來者為實邪”， 提出了母子相及病傳模式， 而《難經·十難》 “一脈十變” 寓四髒有病傳及一髒的五行模式， 此外《素問·至真要大論篇》 還明确了五行勝複的概念及傳變規律。心病及四髒五行傳變包括：母子傳變、乘侮傳變、勝複傳變。

母子傳變：①心火及脾土，系母病及子。指心火病變傳及脾土的模式。 《難經·五十三難》 曰：“間傳者， 傳其所生也， 假令心病傳脾……是母子相傳。” 呂廣認為，間髒， 指在五行相克的兩髒中， 間隔一髒相傳的意思。 如肝木克脾土， 在木和土中相間是心火， 心就是間髒。 心髒就把木土相克的關系形成木生火， 火生土的相生關系。 若發生病變，就成間髒相傳的母病及子模式。 《素問·生氣通天論篇》 曰： “味過于苦， 脾氣不濡， 胃氣乃厚。” 因苦生心，味過于苦， 則苦極傷心， 母邪乘子， 火氣爍土， 脾氣不能濡澤， 進而影響胃氣失和。 還如《素問·陰陽别論篇》曰： “二陽之病發心脾， 有不得隐曲， 女子不月。 ” 馬莳注釋為， 女子情志抑郁， 緻心不生血， 血不養脾， 脾不能運化， 進而傷胃， 水谷衰少， 無以化精微之氣， 緻血脈遂枯， 而月事不下。②心火犯肝木，系子病犯母。指心火病變傳及肝木的模式。 劉完素《黃帝内經宣明方論》曰： “心火也， 肝木也，火木母子也，火乘于木， 子挾母也。” 《難經·四十九難》 載有征候： “肝為心邪， 其病心熱， 脅下滿痛， 其脈浮大而弦” ， 滑壽釋為， 因與肝木相通的心受風邪， 而出現心病的身熱脈浮大， 兼屬肝病的脅下脹滿疼痛、 脈弦等症狀。③心脾肝三髒母子相及。臨床上若心氣不足， 心脈瘀阻，可血郁于肝， 影響肝髒的疏洩， 導緻肝氣郁結， 肝血瘀阻， 出現脅肋脹痛， 肝髒腫大。 如病情未得控制， 日久不愈，脾可受損， 而水濕内停， 氣血水互結于腹中形成鼓脹等病。 然而《内經》、《難經》論述較少。

乘侮傳變，一般區分為太過乘侮和不及乘侮兩類模式， 各類乘侮又往往同時并見， 正如《素問·五運行大論篇》曰：“氣有餘， 則制己所勝而侮所不勝； 其不及， 則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之。”①心火太過乘肺金，指心火過亢對其所勝肺金過度克制， 導緻肺金受病。 如在《素問·五髒生成篇》 有“多食苦， 則皮槁而毛拔” ， 因心之味主苦，多食苦肺為心傷， 肺合皮毛， 則皮槁而毛拔。 《素問·氣厥論篇》 “心移寒于肺， 肺消”，“心移熱于肺，傳為膈消” ， 乃心移寒（ 熱）于肺， 傳其所勝， 則金被火刑， 寒蒸為熱， 爍煉肺津成為肺消（ 或成膈消）。《素問·至真要大論篇》 ：“熱氣大來， 火之勝也， 金燥受邪， 肺病生焉。” 熱氣大來， 可以候火之勝， 故火來勝金， 則金燥受邪， 肺病乃生。 “歲少陰在泉， 熱淫所勝……喘不能久立，寒熱皮膚痛” 。 馬莳注釋為，因君火暑熱， 火邪乘肺， 出現寒熱、 皮膚痛等症候。《素問·至真要大論篇》 ： “少陰司天， 熱淫所勝， 怫熱至， 火行其政。 民病胸中煩熱， 嗌幹， ……病本于肺。 ” 少陰為暑熱， 胸中煩熱， 為咳， 為喘， 皆火來勝金。 《素問·标本病傳論篇》與《靈樞·病傳》 互參，其病傳與征候是“心病先心痛，一日而咳” 和“病先發于心， 一日而之肺” ， 實為先心痛， 後火來乘金見咳。

②心火太過反侮腎水，指心火過亢對其所不勝的腎水反向克制，導緻腎水受病。 如《素問·陰陽類論篇》 有“二陰二陽皆交至， 病在腎， 罵詈妄行， 巅疾為狂。 ” 此因火盛水衰， 罵詈妄行，巅狂之病發作。''巅疾” 者， 火上升也， “狂” 者， 陰不勝陽也。火反侮水。《素問·痿論篇》 有“内伐則熱舍于腎， 腎者，水髒也，今水不勝火， 則骨枯而骨髓虛， 故足不任身， 發為骨痿” 的論述。③心火太過乘肺金侮腎水，指心火過亢對其所不勝的腎水反侮和對其所勝的肺金相乘。 在《素問·六節藏象論篇》 中有曰： “未至而至，此謂太過，則薄所不勝， 而乘所勝也， 命曰氣淫。 ” 時令未到而氣候先到，此為太過， 太過則侵犯自己所不勝之氣，加倍克制自己所勝之氣， 這叫做氣淫， 是氣太過為害。 假如心氣有餘， 則腎水不足， 水不克火， 故火太過， 火氣有餘則反迫腎水， 而乘于肺金。 《素問·氣交變大論篇》曰： “歲火太過， 炎暑流行， 金肺受邪，民病瘧， 少氣咳喘……身熱骨痛而為浸淫。 ” 因火運太過， 炎暑流行， 肺金受到亢火的傷害， 人們多病瘧疾， 少氣， 咳嗽氣喘； 而火有餘則身熱， 水不勝火故骨痛， 其痛流布周身發為瘡瘍浸淫。

④心火不及腎水相乘，指心火虛弱， 可受到己所不勝的腎水克伐， 稱心虛水乘。 如《素問·生氣通天論篇》 有“味過于鹹， 大骨氣勞， 短肌， 心氣抑” ， 張景嶽說： “過食鹹則傷腎， 故骨勞氣傷……水上淩心，故心氣抑郁也。 ” 《素問·奇病論篇》 “腎風而不能食善驚， 驚已心氣痿者死。 ” 吳崑注釋“腎邪淩心， 令人善驚……驚已而心氣痿者是為神亡。 ”《素問·陰陽别論篇》 曰： “二陰一陽發病， 善脹，心滿善氣。 ”馬莳認為其少陰病則心腎不交， 因腎邪有餘， 來乘心火， 故心中煩悶。⑤心火不及肺金反侮，指心火虛弱， 受到己所勝的肺金的反侮，稱火虛金侮。 如《素問·咳論》 “五髒各以其時受病， 非其時， 各傳以與之” ， 指非火令夏季而心亦病者， 正以肺先受邪反侮心火而有“心咳之狀， 咳則心痛” 見證。⑥心火不及，腎水相乘，肺金反侮，指心火虛弱， 其“所不勝” 腎水和其“所勝” 肺金相對偏亢而出現腎水的過度制約， 肺金的反向克制。 在《素問·六節藏象論篇》 中有曰： “至而不至， 此謂不及，則所勝妄行， ……所不勝薄之也， 命曰氣迫。 ” 時令到而氣候不到， 叫做不及， 氣不及則所勝之氣因無制約而妄行。

所不勝之氣乘虛侵犯， 這叫做氣迫， 是邪勝而正氣急迫不支。 假如心氣不足不能制金， 金氣無畏而遂妄行， 火被金淩； 心火之氣不足（不平）， 腎水之氣迫之。 在《素問·五常政大論篇》 有“伏明之紀， 是謂勝長。長氣不宣， 藏氣反布， 收氣自政……寒清數舉” 。 “勝長”，長指火運所主的長養之氣， 火運不及則水來乘之， 金反侮之，是以火之長氣不宣，故稱勝長。 火氣不及， 水氣反勝則出現寒冷之氣經常侵犯； 火運不足， 金氣失其制約則擅自施行政令。

勝複傳變：《素問·至真要大論篇》 從勝複關系闡明了各自概念， 即“所謂勝者， 勝至已病， 病已愠愠， 而複已萌也” “所謂複者， 勝盡而起， 得位而甚。 ” 五行勝複，指在五行系統中， 由于勝氣（ 五行中一行亢盛之氣，對“己所勝” 的克制， 稱之）的出現， 必然遭到其所不勝之氣的報複壓抑（ 對勝氣進行報複之氣， 稱為複氣）， 因複氣是其母之子又為母複仇将勝氣壓抑下去， 故又稱子複母仇， 其勝複傳變二：①心歲火太過勝複。《素問·五常政大論篇》 将心歲火太過喻為“赫曦之紀是謂蕃茂” ， 其勝複是：一方面， 火能勝金而出現瘡瘍， 出血， 瘧疾， 發狂， 目赤等症狀。 另一方面火運太過， 肆行暴烈迫金之子水藏來複而出現陰寒凝結， 雨水寒霜等情況， 從而病及心髒。 此外， 《素問·至真要大論篇》 “少陰之勝， 心下熱， 善饑， 臍下反動，……傳為赤沃。”“少陰之複， 澳熱内作， 煩躁鼽嚏……少氣骨痿……甚者入肺， 咳而鼻淵” ， 則分别論及了心火太過之勝和太過之複情況。 《素問·氣交變大論篇》 曰： ''歲火太過，炎暑流行， 金肺受邪。民病瘧， 少氣咳喘……身熱骨痛而為浸淫。 收氣不行， 長氣獨明， 雨水霜寒，上應辰星。”因火運太過， 炎暑流行， 肺金受到亢火的損害， 金氣受傷而不能行其政令， 火氣盛極則水氣來複， 而出現雨水寒霜的降臨。 天上的水星也特别明亮。②心歲火不及勝複。《素問·五常政大論篇》 将心歲火不及喻為“伏明之紀， 是謂勝長” ， 其勝複： 一方面， 火為水乘而出現善悲善忘， 寒清數舉。 另一方面， 土來複水， 而出現驟注雷霆震驚沉陰淫雨等情況， 從而病及腎水。 《素問·氣交變大論篇》 “歲火不及， 寒乃大行， ……黑氣乃辱， 病鹜溏腹滿，飲食不下，寒中腸鳴” 。 因歲火運不及， 寒冷之氣流行， 水氣勝則土氣複， 使水氣受到壓抑， 出現便溏、 腹脹滿、 腸鳴洩瀉等症。

勝複特點正如《素問·至真要大論篇》 中所說“有勝則複， 無勝則否” “勝至則複， 無常數也” 。 《素問·五常政大論篇》 “微者複微， 甚則複甚” 均說明了有勝氣就必有複氣， 勝氣甚則複亦甚， 微則複亦微。 一般“諸勝複” 在一定常數内， 可趨于相對平衡。若複氣超出一定常數則發生髒腑病變。 出現複而反病的情況。

四髒有病可傳及心髒。《難經·十難》 論述了一髒之脈其變有十。 徐大椿注釋為見何髒之脈， 則知何髒之幹也。 對于心髒，假令心脈急甚者， 肝邪幹心也； 心脈微急者， 膽邪幹小腸也； 心脈大甚者， 心邪自幹心也； 心脈微大者，小腸邪自幹小腸也； 心脈緩甚者， 脾邪幹心也； 心脈微緩者， 胃邪幹小腸也； 心脈澀甚者， 肺邪幹心也；心脈微澀者， 大腸邪幹小腸也； 心脈沉甚者， 腎邪幹心也； 心脈微沉者， 膀胱邪于小腸也。 《素問·氣厥論篇》 有： “肝移寒于心， 狂， 隔中” ，“肝移熱于心， 則死”。 馬莳認為，肝移寒于心， 傳其我所生的心髒， 而心為陽髒， 神處其中， 今寒冷逼迫， 故神氣離亂發為狂。 因心屬君火， 肝有相火， 肝移熱于心傳其我所生，以母傳子， 而二火炎熾病不可支， 故死。 《素問·陰陽别論篇》 曰： “一陽發病， 少氣， 善咳善洩； 其傳為心掣， 其傳為隔。” 木盛則土衰， 心氣不足， 故其相傳出現心胸牽引作痛， 不能自甯。 《素問·經脈别論篇》 曰:"有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心。"因有所驚怖 而恐，驚則氣亂，喘息内出于肺，而心無所依，神無所歸，所勝妄行，心反受傷。《素問·奇病論篇》曰：“腎風而不能食，善驚，驚已心氣痿者死。”有腎風的病人往往出現不能進食，經常驚悸，以水盛則心火衰，若在發生心悸後，心氣衰竭則要死亡。《素問·咳論篇》 舉非其時肺傳心的心咳之狀：“咳而心痛，喉中似有物梗阻，咽喉腫痛。”

預後轉歸：

1、心病“微甚死”轉歸。《素問·六節藏象論篇》曰：“變至則病，所勝則微，所不勝則甚，因而重感于邪，則死矣。故非其時則微，當其時則甚也。”此言變常之氣至，則為民病。此雖言五運相襲，但也适心病“微甚死”之轉歸。心火太過，心火不及，皆為“變至”（“變”亦為病為邪，至緻他病，則為傳變轉歸）。心火太過，肺受火邪，火邪為所不勝之賊邪，肺病甚；若腎受火邪，則火邪為所勝之侮邪，腎病微。心火不及，肺金無制，肝受肺邪，肺邪為所不勝之賊邪，肝病甚；若肺金侮不及之心火，則肺邪仍為所勝之侮邪，心添病亦微。病甚者，又重感病邪，每多難治易死。

2、順逆傳變決死生。心病依次相乘傳變是為順傳，所謂五髒逆傳所勝也，即《素問·玉機真髒論》“是順傳所勝之次”。若五髒傳遍，則是《難經·五十三難》的"七傳者死"。若在順傳所勝之次中間間一他髒而成相生傳變，則為依次相生"間髒"傳變，如心病傳脾土，脾者肺之母、心之子，心欲傳肺，中間間此（脾）一髒，則不傳所克也。此母病及子，其預後較好，易治主生。

3、母子乘侮傳變明預後。依《難經·五十難》認識，心火傳肺金為"賊邪" 相乘，病情較重；心火傳腎水為"微邪"反侮，病情較輕；心火傳脾土為"虛邪"母病及子，病情較輕；心火及肝木為“實邪”子病犯母，病情較重。

4、時辰五行節律測心病。在《素問·髒氣法時論篇》中有"病在心，愈在長夏，長夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春（一本“持于昝”，表示時間的模糊位置），起于夏”等論述，它是按時間五行節律來判斷疾病預後與轉歸。具體如下:

①晝夜十幹五行律辨心病起持甚愈。在我生之時疾病易治，生我之時疾病相持，克我之時疾病加重，在本髒本位之時或發病或大汗而解。心病多起病本髒對應時辰"丙丁"；病情滞留于"甲乙"，因"甲乙"屬木，木能生火，故變化不大；病情加重于"壬癸" 因其屬水，水乘火之故；病情易治在“戊己”因其屬土，可子複母仇而緻水不能乘火，有利于心病恢複。

②晝夜地支五行律辨心病靜甚慧。在生我之時病多安靜，克我之時病多加甚，在本髒本位之時病人神志可轉清。心病在平旦時多相對安靜，因木旺于寅卯，火得木養；病情加重在夜半，因水旺于子亥，當位而乘火；病人神志易轉清在日中，因火旺于午未而相助。

③四時五季五行律辨心病持甚愈。在我生之時節病易治，克我之時節疾病加重，生我之時節疾病相對穩定。所以心病多起于夏天，病情在春季變化不大，因春屬木而火得養；病情加重在冬季，因冬屬水而乘火；長夏是治愈心病的最佳季節，因其屬土,子複母仇而水不能乘火，有利于心病恢複。

綜上所述，五運之始，如環無端，有太過不及之變。人體五髒移皆有次，心髒病機即可由本髒向四髒傳變，又可由四髒向心髒傳變，而形成"一髒對四髒"、"四髒對一髒"的五行病機傳變模式，通過這種有機整合模式，豐富了中醫病機學說，有助于更好地為臨床實踐服務。