金銳：“湯液經法圖”識方解方實踐（上）

北京中醫醫院皮膚科

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講 者 簡 介

金銳，博士，中國中醫科學院西苑醫院藥學部臨床藥學負責人，副主任藥師，碩士生導師，科普自媒體人，第四批青年中醫藥求真學者。

任北京中醫藥大學中藥藥物警戒與合理用藥研究中心成員、中華中醫藥學會臨床藥學專業委員會青年委員、北京中醫藥學會臨床合理用藥評價/藥事管理專業委員會青年委員、中國醫療自媒體聯盟成員，《醫藥導報》《中國藥房》《中南藥學》青年編委。主要從事中藥藥性理論和中藥臨床藥學的工作與跨學科研究。主持省部級課題2項，市級課題2項。第一作者發表文章60餘篇，其中SIC 收錄1篇，EI收錄2篇。

率先在國内開展中藥處方合理性評價标準的探索研究，主筆領域内專家共識4個，主編專著2部。2017年度獲得北京市衛健委社區處方點評年度先進工作個人。積極開展科普工作，運營公衆号“小金藥師說藥事”，原創發表科普文章700餘篇，累積閱讀量超6000萬次。被評為2019年人民日報社“榮耀醫者”科普影響力十大人物，2020年中國藥學會優秀科技志願者。科普讀物《小病藥治》獲評2019年科技部全國百部優秀科普作品獎。

講課正文

大家好，我是西苑醫院的臨床藥師，我叫金銳。今天特别高興能夠受北京中醫醫院張蒼主任的邀請，跟大家一起來分享一下關于湯液經法圖的相關内容，現在8點了，我們就正式開始。

我在群裡發了一張那圖，也就是我們今天的主角湯液經法圖，這張圖是馬季星研究員的一本書，叫做《敦煌古一級考試》裡面的收錄《輔行訣》裡面的湯液經法圖，不知道大家是不是聽說過湯液經法圖，是不是了解湯液經法圖的内容。從我們和一些臨床老師交流的反饋來看，其實大家都知道輔行訣也知道湯液經法圖，隻不過我們在臨床診療的過程中，我們在教學和科研的過程中不怎麼去用這個圖，所以我們現在了解到的全國範圍内的研究情況是咱們學院派研究湯液經法圖的有，但是不多，民間是張大成老師的弟子，易志彪老師那邊也有很多人在研究這個圖，所以我們大概是從幾年前開始重新梳理和研究這張圖，那麼我們現在發現它實際上是與我們很多經方包括時方的組方配的原理啊，它根本的配伍結構的機制是有密切關系的。我們在研究前期做了一個問卷調研，我們去詢問大家是不是知道湯液經法圖，大概的有一半的老師是知道，有一半的老師是不知道，然後我們又問大家看到湯液經法圖是一個什麼感覺？那麼實際上大量的老師還是選擇的是說這個東西是早期的中醫理論，但是後來慢慢失傳了，應該努力傳承和應用。所以我們覺得大家對湯液經法圖的感覺和我們的感覺是一緻的，還是比較準确的，所以我們從藥學的角度，從藥性，從藥物配伍的角度來研究了這個圖，那麼接下來我就給大家講一講我們研究的一些進展。

首先這個圖實際上它是記載在一本書裡，這本書叫做《輔行訣五髒用藥法要》，現在我們看到的這本書主要是從這樣的幾個來源看到的，第一個就是我們王學壇教授有《輔行訣五髒用藥法要》教注考證這樣的書，那麼我們的錢超臣老師也有《輔行訣五髒用藥法要》傳承及這樣的書。來了解過一點書的老師應該都知道這個書實際上是一本敦煌遺書，它是在1918年的時候被敦煌莫高窟的道士王元利賣給了一個民間的軍醫叫做張卧南然後這個人又傳給了他的一個孫子叫做張大昌。張大昌在1966年和1974年，兩次将這個圖獻給了中國中醫科學院，将這個圖的手抄本寄給中國中醫科學院，經過梳理教注，最後這個得以出版就是我們現在看到的《輔行訣》。現在大家在網上就可以買到這本書，估計很多老師都看過這本書，我在拿到這本書的時候是個什麼感覺呢？其實我們以前看過很多的風俗，也看過很多的本草，但是這個書跟那些書有一個最大的不同，就是它的名字，它的名字有輔行訣這三個字，就會讓我想到它就非常的貼近于我們現在看到的武俠小說，或者是這種道家的來傳承的這樣的一些内容，所以它是具有非常神秘感的這樣的一本書。

輔行訣裡記載了什麼樣的内容？從我們的角度大概歸納為三個内容，第一個内容是《輔行訣》裡記載了一些方子。待會我給大家發一個幻燈，我們上面總結了它的一些方子，比如說它有大補肝湯、小補肝湯、還大補心湯、小補心湯、大補脾湯、小補脾湯、大瀉肝湯、小瀉肝湯等等這樣的一些大小五髒補瀉的湯，另外它含有大小陽旦湯和陰旦湯，還有大小青龍湯，大小白虎湯這樣的一些湯，還有五髒瀉方，還有救五髒諸勞損病方等等，它第一部分的内容它是記載了一些方劑。第二部分内容它是記載了一些中藥，隻不過它記載這些中藥的歸類形式跟我們現在的藥性理論不太一樣，我們現在都是從四氣五味、升降沉浮、歸經、有毒無毒，加上功效，這樣的一個重要性理論的角度來描述這個中藥的。但是在《輔行訣》裡記載的這25個中藥，他用的不是現在的這樣的一個藥性理論，他用的是傳統的五行屬性，也叫五行護寒一個方式在描述中藥，這是它的第二部分内容。第三部分内容就是它記載了這樣的一個圖，也就是我們今天所說的湯液經法圖，那麼它還有别的名字，比如說它叫五髒補瀉體用圖，因為它他這個裡面講的是髒腑補瀉的。同時還有一個還特别有意思的現象，就是我們在看《輔行訣》的時候，我們就會發現陶弘景他在原文裡面對這些方子，這25個中藥，對這張圖的來源實際上是做了充分的解釋說明的，他有這樣的一句話，商有聖相伊尹，撰《湯液經法》三卷。實萬代醫家之規範，蒼生護命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預防災疾之用耳。檢用諸藥之要者，可默契經方之旨焉。所以我們覺得陶弘景他在《湯液經法圖》裡寫的這些方子，他寫的這些藥，他畫的這個圖很有可能都是原來湯液經法的内容。

那麼既然這張圖是《湯液經法》的圖，那麼陶弘景收錄的這些各髒腑的大小補瀉湯也是《湯液經法》裡面的方子，所以這些大小補瀉湯的組方配伍的原理，用這張圖肯定是能夠解釋的，所以這也是我們在《湯液經法》圖裡面用到的第一部分的資料，就是《輔行訣》裡面的這些方子，因為他們是同一個源頭來的這樣的一個内容，所以這個地方給大家展示的在肝病治療裡面的一個特點。

那麼我們看到陶弘景的《輔行訣》在記錄的疾病治療方法，作為一個辯證論治體系的話，它是比較重視髒腑辨證的，而且它比較重視髒腑的虛實辨證。它裡面很少說寒熱的那種，它是按照各個髒腑虛實來進行疾病的診斷的。那麼在《輔行訣》裡面就記載了這樣的話，叫做肝虛得恐，實則怒。肝病者怎樣怎樣怎樣，寫了很多症狀表現，還有脈象，還有一些有這個設想，那麼同時它記載了這樣一句話，叫做肝德在散，古淨雲，以辛補之，以酸瀉之，肝苦急，急食甘以緩之。所以我們把它在《輔行訣》裡記載的這句話對應到《湯液經法》圖上，紅色的圈表示的區域，就是說你看我們治療肝木的疾病，我們用辛味來補，它現在用底下的就是辛味，用酸味來瀉，現在體底下的就是酸味，然後肝苦急，急食甘以緩之。那麼辛酸化甘，就用甘味來治療。

那麼換一種說法實際上就是說當我們面對一個疾病，我們認為它是傳統的肝虛症的時候，我們就用辛味藥來治療，用辛味來補肝，因為是肝虛。當它屬于肝實症的症的時候，我們就用酸味來瀉肝，但他無論是跟肝虛症還是肝實症，實際上我們在用辛味補肝和用酸味瀉肝的同時，它可以用甘味藥來緩肝，因為肝苦急，及食甘味藥來緩急。甘味藥既可以用于虛症，也可以用于實症，那麼辛味藥是用于肝虛症，酸味藥是用于肝實症。所以從這張圖和從《輔行訣》的原文的記載，實際上我們是可以得到這樣的一個邏輯關系的。

接下來陶弘景就用這種邏輯關系講出了幾個方子，就是小補肝湯和小瀉肝湯，大補肝湯和大瀉肝湯，那麼小補肝湯它寫的很清楚，在原文記載知心中恐疑，時多噩夢，氣上沖心，越汗出，頭目眩暈者，就這些症狀表現的這樣的一個疾病，按照《湯液經法》圖的辨證論治體系，它是屬于以肝虛症為主的這樣的一個疾病，所以他在治療的時候用了兩個辛味藥桂枝幹姜，用了一個酸味藥五味子，用了一個甘味藥大棗來組方，兩個辛一個酸一個甘。從這個方子裡可以看出來，它這三個藥味都用到了，而且用的占比比較高的藥味是辛味。底下是小瀉肝湯也是這樣的，治肝實，兩脅下痛，痛引少腹迫急，當有幹嘔者。也就是說這樣的一個症狀表現的患者，按照《湯液經法》圖的辯證論治體系，它是屬于肝實症為主的疾病，這個時候就要瀉肝，因為要用酸味，所以它隻是用了枳實、芍藥兩個酸味藥，同時用了一個生姜辛味藥，然後來進行這樣的組方配伍，他在這個裡面沒有用到甘味藥，實際上如果我們要加一個甘味藥的話，也不會影響整個方子的補瀉特點，它依然是以酸為主的，因為甘味藥它并不具有補肝或者瀉肝的傾向性，它是虛症和實症都可以用的這樣的一個藥味，所以這就是小補肝湯和小瀉肝湯。如果我們把這樣的一個組方原理畫在《湯液經法》圖裡，實際上就是在這個幻燈裡給大家展示的這樣的一個形式，就是說我這兩個方子小補肝和小瀉肝它的定位都在肝，它的藥味不會去脾也不會去心，也不會去肺，也不會去腎，它就是在肝。然後小補肝湯用的三個藥味，辛酸甘是這樣分布的，因為辛味藥最多，所以它是順時針的是以補為主的，那麼小瀉肝湯是酸為辛為輔的，所以它的治療方向是逆時針的，是以瀉為主的，所以大概就是這樣的一個思路放在裡面就是這樣。那麼從這個思路上也可以看出來，實際上這兩個方子并不是純粹的補肝方和瀉肝方，實際上他們是叫做補瀉兼施的，隻不過一個以補為主，一個以瀉為主。

那麼除了小補肝湯小瀉肝湯之外，它後面馬上記載了大補肝湯和大瀉肝湯。那麼大補肝湯是什麼樣的配伍原理，實際上在《輔行訣》裡也是說的很清楚的，首先它記載的是大補肝湯的适應症，治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽喉，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，幹嘔不能食，脈弱而結者方。也就是說按照《湯液經法》圖的理論，出現這種症狀表現的患者，也是屬于肝虛症的這個症狀表現，隻不過它不僅僅是肝虛，它這個時候還合并了心火的問題，出現了心火虛，也就是肝虛合并心虛的這樣的一個病症特點，那麼從這個角度我們就可以得出來，大補肝湯也好，我們就可以得出來什麼呢，就是小補肝湯、小瀉肝湯實際上治療的都是本髒的疾病。我說小補肝指的就是肝，小補肺指的就是肺，小補脾指的就是脾，但是我大補肝湯和大瀉肝湯我指的不光是本髒，我還治療本髒的子母髒。那麼從補肝的角度來說，因為子能令母實這樣的一個理論關系，所以我在補肝的同時要補心，我指的是肝，肝木的子髒心火和肝木是通着的，那麼等會看大瀉肝湯，大家就會發現它實際上是肝木和腎水同治的，就不光治的是肝木，還要治肝木的母髒腎水，所以也就是說大小的湯的關系實際上就在于我治療的疾病，它它是一個本髒還是一個已經傳遍到子母髒。那麼從大補肝湯這個組方上我們就能看出來，它實際上用了還是兩個辛味藥，一個酸味藥，一個甘味藥就是補肝的組合它是拿過來的，桂枝、幹姜湛江、五味子和大棗。那麼同時它還加了三個藥，這三個藥是用來治心的，是用來補心的，所以他用了兩個鹹味藥，一個是旋覆花，一個是代赭石，一個苦味藥就是竹葉。所以兩個鹹一個苦，它也是順時針的，是用來補心的，那麼兩個辛一個酸一個甘，它也是順時針的，是用來補肝的。

也是順時針的，是用來補心的，那麼兩個辛一個酸一個甘，它也是順時針的，是用來補肝的。所以大補肝湯實際上是以辛味和鹹味為主，一邊補着肝，一邊補着心，同時輔以酸味和苦味來瀉肝、瀉心，同時再加上甘味藥，這樣就形成了一個補瀉兼施、以補為主的肝心圖。如果我們把大補肝湯放到《湯液經法圖》裡，實際上就是這樣的一個展示的形式。順時針補肝木，順時針補心火，就是這樣的一個配伍形式。

那麼為什麼我們不把這個藥味放到其它的髒腑去，原因就在于在解釋理論淵源的時候，我們是肝心同治的子能令母實這樣的一個關系，是用來解釋子母髒病症的這樣的一種理論關系，所以我們沒有把它拿到其它的髒腑去，那麼這個是大補肝湯的這樣的一個配伍結構。

那麼講完大補肝湯，我們再來看大瀉肝湯，在這個圖裡用紅色，全表示出來了，那麼首先大瀉肝湯是治肝，但它不僅是治肝，還能治腎，因為母能令子虛，所以治腎就是治肝，所以這個湯的治則治法就是在瀉肝的同時瀉腎，那麼瀉肝用什麼味？瀉肝用酸味，這裡寫的很清楚，就是圖裡畫的。

那麼瀉腎用什麼味，瀉腎用甘味，這個地方畫的也很清楚，所以我們可以看到在大瀉肝湯裡面，首先用到了兩個酸味藥，一個是枳實，一個是芍藥，然後用到了一個甘味藥，所以酸味藥是瀉肝的，甘味藥是瀉腎的。接下來我們用到了一個辛味藥，是在瀉肝的同時略微有補肝的作用，用到了苦味藥，它就是在瀉腎的同時也會有一些補腎的作用，同時用到了一個鹹味藥來潤腎，所以我們說這就是大瀉肝湯的這樣一個配伍的原則，那麼有的老師可能會問說我是随便選一個酸味藥，就能瀉肝嗎？關于這個問題實際上是這樣的，因為酸味瀉肝，所以我們整個酸味藥都能瀉肝，但是不同的肝實證有不同的症狀表現，有的肝實證可能以腹痛為主，有的肝實證可能以這種情緒不好而憤怒、易怒為主，那麼有的肝實證還可能以胸脅痞滿為主，就是不同的肝實症，症狀表現可能不一樣，所以我們在選擇酸味藥的時候，我們在組方的時候不僅要考慮藥味，還要考慮功效，這個也是我們需要注意的。

還有講到這，可能大家會有疑問，為什麼大黃是鹹味的？大家可以看，我在解釋大瀉肝湯的時候，枳實和芍藥是按酸味解釋的，其實現在我們藥店裡的枳實也不是僅僅隻有酸味的，對吧？芍藥是以酸為主的，是白芍，赤芍也是以苦為主的。那麼最典型的比較突兀的地方是大黃，現在是鹹味，大黃為什麼是鹹味？現在我們都說大黃是苦寒藥，大黃怎麼又是鹹味？實際上這個就是我們剛才提到的在《輔行訣》裡面，陶弘景從《湯液經法圖》裡拿過來的，關于中藥藥性的記載，它是按照五行屬性來記載的，跟我們現在的四氣、五味和歸經是不一樣的。

那麼在那25味藥經裡面，在五行屬性的記載裡面，大黃是屬火的，大家可以翻到前面的幻燈片去看，那麼大黃是屬火的，為銜接屬火，所以大黃是一個鹹味藥。那麼我們實際上也從曆代的本草記載裡面去嘗試找一些大黃是鹹味的依據，比如說我們的大黃有一個别名叫做火參，其實現在我們很少用了，對嗎？我們用的多的可能叫将軍、川軍還用的多，但是火參命名我們很少用的，但是大家想，一個中藥能夠叫做什麼參，同時前面能夠賦予火屬性的話，那麼是不是就說明它的五行與火關系比較密切呢？有可能，對嗎？另外在《藥性論》裡記載我們大黃的藥性叫苦甘，但是苦甘和鹹也不一樣呀，是，苦甘和鹹不一樣，但是按照《湯液經法圖》的理論，苦甘是化鹹的，那麼苦甘化鹹是這樣的一個文化和理論中的内容，所以這個是不是會跟鹹有關系呢？我們可以繼續再探讨。

另外從大黃的功效上來看，大家可以看到《本經》裡面記載的功效“下淤血，血閉，寒熱，破症瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳緻新”，實際上這些功效都與它的鹹味是相關的，另外它能“通利水谷，通利水道”這樣的一個功效實際上也與鹹味是有關系的，所以我們說大黃的鹹味是有可能的，另外大黃的水煎液，大家也可以去嘗一下，真實滋味并不苦，這可能也是我們的一個依據。

但是我們希望大家也要明确，就是現在我們的五味，我們在研究藥性的時候，五味與功效的關系叫啥關系？學術圈給它起了個名字叫做離合關系，汽車的離合器叫離合關系，啥叫離合關系？有的時候它們是一緻性的，五味就是真實的滋味，有的時候又是不一緻性的，它叫功效藥味，是吧？不是它的真實滋味。那麼我們就設想那個年代，在我們拿到的中藥都是藥精的這樣的一種機緣生長環境，這樣的一些自然狀态下，那麼它的真實滋味是不是和它的功效藥味是相符的呢，隻是說後來因為我們演變的原因，我們的機緣的原因，我們的種不純等等這樣的一些原因，所以它的藥味發生了一些變化，是不是這樣的一個情況，也可以繼續探讨，那麼但是不管怎樣，從大黃的鹹味，實際上我們就想告訴大家，如果大家真的想把《湯液經法圖》看懂，或者說我在臨床上用《湯液經法圖》的話，我一定要按照傳統的中藥的五行屬性來定中藥的藥味，否則的話這個方子你放在這個圖裡就是亂的。