抑菌藥、殺菌藥、抗菌藥，怎麼區分和使用？
殺菌、抑菌？傻傻分不清
按照抗菌藥物的作用性質，一般又将其分為 4 大類型：
傳統理論認為，聯合應用上述兩類抗菌藥物，可産生協同（圖 1 藍色箭頭部分）、相加（圖 1 橙色箭頭部分）、無關或相加（圖 1 綠色箭頭部分）、拮抗（圖 1 紅色箭頭部分）四種效果 [1]。
藥理學（第 8 版）表示：繁殖期殺菌藥、快速抑菌藥聯用時，由于快速抑菌藥可迅速阻斷細菌細胞蛋白質的合成，使細菌基本上處于靜止狀态，有減弱繁殖期殺菌藥活性的可能，因此這兩種抗菌藥物聯合應用是不合理的。
圖 2 藥理學（第 8 版）p 365.
然而衆多研究和臨床經驗表明，這種傳統觀念并非肯定。如《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》、《抗菌藥物臨床應用指南原則（2015 版）》等文件均有推薦β- 内酰胺類與大環内酯類聯用[2，3]。
臨床中，抗菌藥物到底該如何「殺」，如何「抑」？現以呼吸科疾病常見聯用方案：β- 内酰胺類 + 大環内酯類為例，對繁殖期殺菌藥與快速抑菌藥的聯合應用作以下讨論。
繁殖期殺菌藥、快速抑菌藥能否聯用？
繁殖期殺菌藥、快速抑菌藥聯用産生拮抗作用從理論層面講的确具有一定意義，但臨床經驗表明，此理論并非在所有情況下均成立，例如：
已證實阿莫西林聯用克拉黴素治療幽門螺杆菌療效優于單用以上兩種藥物 [4]；
在呼吸科常見的銅綠假單胞菌感染中，常常采用「先打孔，後鑽洞」的治療策略，首先利用 14 元或 15 元環大環内酯類藥物抑制藻酸鹽生物合成途徑中藻酸鹽合成酶的活性，減少藻酸鹽的産生，并激活精氨酸酶，溶解藻酸鹽，破壞生物被膜的形成，幫助後續繁殖期殺菌藥滲入菌體殺滅細菌，從而起到協同作用 [5]。
此外，抗菌藥物聯合使用所産生的效果受如患者病理生理狀況、細菌種類、數量及毒力、藥物用法用量及給藥時機等多種因素的影響，體外試驗結果并非等同于實際應用結果。
例如β- 内酰胺類聯用大環内酯類治療肺部感染時，大環内酯類在肺組織中濃度遠高于其血藥濃度，而β- 内酰胺類恰恰相反；另外前者能在吞噬細胞中聚集，且具有一定的免疫調節作用，二者合用并非一定産生拮抗作用。
結論：體外試驗或動物試驗認為繁殖期殺菌藥、快速抑菌藥聯用産生拮抗作用，臨床治療有效經驗表明，此理論不應一概而論。
繁殖期殺菌藥、快速抑菌藥什麼時候需要聯用？
以急性細菌性下呼吸道感染為例，《抗菌藥物臨床應用指南原則（2015 版）》中隻對老年人或有基礎疾病、需入院治療但不必收住 ICU、需入住 ICU 的重症 CAP 患者初始經驗性治療時可選擇某些β- 内酰胺類藥物與大環内酯類或四環素類聯用（詳見圖 1）。如此推薦的理由可能如下：1、針對 CAP 不同人群的常見緻病菌擴大抗菌譜；2、聯合用藥降低耐藥率；3、聯合用藥起協同作用（尤針對銅綠假單胞菌感染）。
表 1 不同人群社區獲得性肺炎初始經驗治療 [3]
繁殖期殺菌藥、快速抑菌藥，「先殺後抑」還是「先抑後殺」？
對一般感染：可選擇「先殺後抑」。在給藥時先給繁殖期殺菌藥，再給快速抑菌藥，可避免或減少拮抗作用的發生。[6]對可産生生物被膜的細菌：如銅綠假單胞菌感染，可選擇「先抑後殺」，如阿奇黴素等大環内酯類藥物與 β- 内酰胺類。
小結
繁殖期殺菌藥、快速抑菌藥聯合并非一定産生拮抗作用；
嚴格把握聯合用藥指征，病原菌尚未查明的嚴重感染、敏感菌的混合感染、耐藥菌感染、産生生物被膜細菌感染可考慮繁殖期殺菌藥、快速抑菌藥聯用；
注意給藥濃度、順序及間隔時間。
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